王立新+劉希云+倪耀豐+孫玉華+魏世成

[摘要] 目的 研究頜骨囊腫的手術治療效果，觀察其手術后的感染發(fā)生情況，以及預防控制措施，為提高該類疾病的臨床治療效果和防止并發(fā)癥提供幫助。 方法 選擇首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院口腔科2009年1月～2013年5月收治的頜骨囊腫患者70例，觀察其手術治療效果，并分析影響患者術后并發(fā)感染的危險因素，總結(jié)相關控制及預防措施。 結(jié)果 所有70例頜骨囊腫手術患者中，4例老年患者因囊腫過大行開窗減壓治療；2例術后復發(fā)，再次手術后痊愈；8例術后并發(fā)感染，后經(jīng)沖洗及碘仿填塞換藥后痊愈。感染患者與非感染患者各項生理指標比較包括白細胞計數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）、中性粒細胞比例（NEUT%）等，差異均有統(tǒng)計學（P < 0.05）。不同手術時間及是否抗生素使用、無菌操作、傷口清創(chuàng)是手術感染的臨床影響因素。 結(jié)論 頜骨囊腫手術治療有感染風險，但可以通過術前充分準備，術中沖洗干凈，合理使用抗生素，嚴格無菌操作，以及充分清創(chuàng)來降低其感染率，從而減輕患者痛苦。

[關鍵詞] 頜骨囊腫；治療觀察；感染控制

[中圖分類號] R783[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（c）-0004-04

Jaw cyst surgery observation and analysis of the infection control

WANG Lixin1 LIU Xiyun1 NI Yaofeng1 SUN Yuhua2 WEI Shicheng2

1.Department of Stomatology, Beijing Millennium Monument Hospital Affiliated ofCapital Medical University, Beijing 100038, China; 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Peking University School of Stomatology, Beijing 100081, China

[Abstract] Objective To research the surgery effect of the jaw cyst, to observe the postoperative infections, as well as the prevention and control measures, to improve the effect of clinical treatment of the disease and prevent complications. Methods 70 patients with jaw cyst from January 2009 to May 2013 in Department of Stomatology, Beijing Millennium Monument Hospital Affiliated of Capital Medical University were selected. The curative effect of the surgical treatment was observed and the influence of postoperative patients with concurrent infection risk factors were analyzed, the relevant control and preventive measures were summarized. Results Among the 70 cases of jaw cyst surgery patients, 4 cases of elderly patients for excessive cyst were taken the windowing decompression treatment; 2 cases of postoperative recurrence were found and cured after reoperation, 8 cases of postoperative infection were found and cured after flushing and Iodoform tamponade. The differences of WBC, CRP, NEUT% between infection patients and the non-infection patients were statistically significant (P < 0.05). The different operation time, antibiotic use, sterile operation, wound debridement were the clinical influence factors to surgical infection. Conclusion Jaw cyst surgery have a risk of infection, but it can reduce the infection rate by preoperative preparation, intraoperative irrigation, reasonable use of antibiotics, strict aseptic operation, as well as adequate debridement, so as to relieve patients' pain.

[Key words] Jaw cyst; Treatment of observation; Infection control

頜骨囊腫是口腔頜面部外科最常見慢性疾病之一，頜骨囊腫是指在頜骨內(nèi)出現(xiàn)含有液體的囊性腫物，并逐步增大、膨脹破壞頜骨，引起牙松動、移位的一種疾病，嚴重者導致患者產(chǎn)生復視，甚至可能造成病理性骨折。頜骨囊腫以牙源性囊腫為主，且發(fā)病率高，必須通過手術才能達到根治目的[1]。據(jù)資料統(tǒng)計顯示，全球每年約有7.6%的口腔就診患者因頜骨囊腫進行手術。在手術治療的過程中，稍有不慎就會引起術后感染，造成疾病的復發(fā)，甚至導致瘺道形成等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本研究對首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的70例頜骨囊腫患者手術感染危險因素進行回顧性分析，旨在探討頜骨囊腫手術治療效果，并研究其感染的控制及預防措施，為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院口腔科2009年1月～2013年5月收治的70例頜骨囊腫患者的病例資料進行總結(jié)分析，其中男39例，年齡10～65歲，平均（39.4±1.7）歲；女31例，年齡11～61歲，平均（37.3±2.1）歲。所有患者均經(jīng)過頭顱正側(cè)位X線攝片和頜骨CT檢查確診為頜骨囊腫，且所有手術患者資料完整齊全、符合統(tǒng)計學要求。其中牙源性囊腫57例，非牙源性囊腫13例；合并頜面部腫脹伴疼痛41例，有明顯化膿感染者32例，有口內(nèi)瘺者6例?；颊遆線頜骨正側(cè)位攝片檢查，提示單囊性頜骨囊腫患者59例，多囊性患者11例，其中上頜骨囊腫42例，下頜骨囊腫28例，囊腔內(nèi)含牙6例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備術前6 h囑咐患者禁食，之后于術前半小時對患者進行口腔清潔。并根據(jù)手術部位合理地選擇麻醉方法和部位，上頜骨囊腫的麻醉選擇上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)局部浸潤麻醉；下頜骨囊腫的麻醉采用下牙槽神經(jīng)局部浸潤麻醉，麻醉采用2%利多卡因，根據(jù)囊腫波及范圍大小決定麻藥的用量。對部分患者因病情需要，選擇進行全身麻醉。局部麻醉體位采用仰臥或者仰坐位，全身麻醉采用仰臥位。

1.2.2 手術方法麻醉后對頜骨囊腫進行手術摘除治療，對于囊腔較大者采用刮治術加生物材料填充技術，對于瘺管及未愈拔牙創(chuàng)，有死髓牙、瘺管或牙根在囊腔者的術前進行根管治療，老年大囊腫患者采用開窗減壓治療。術前及術中雙氧水沖洗預防感染，術后應用抗菌藥物[2]。手術步驟：在距囊腫邊緣0.5 cm以外的正常骨質(zhì)上作倒梯形切口，切開黏骨膜并翻轉(zhuǎn)，用骨鑿開窗，擴大切口，使得囊腫充分暴露。用分離器沿囊壁與骨壁之間仔細分離并刮除。對囊壁破裂的患者采用石炭酸燒灼骨腔壁，防止殘留，填充生物材料以封漏道，拔除不能保留的牙齒。最后，修整骨腔壁邊緣，清除骨渣，骨腔沖洗后嚴密縫合。位于前牙區(qū)的下頜骨囊腫的手術方法及步驟與上頜骨囊腫摘除方法相同[3]。而下頜骨體部囊腫摘除則采用口外法手術的方式進行。平行于下頜骨下緣2 cm處作切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌及頸深筋膜結(jié)構，分離組織，結(jié)扎頜外動脈和面前靜脈，最后切開嚼肌附麗與骨膜暴露下頜骨體部，擴大開口，沿囊壁與骨壁之間刮除囊腫。刮除后對組織進行分層縫合，放入碘伏紗布條引流，最后加壓包扎。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計所有頜骨囊腫患者的一般資料，以及詳細的手術記錄過程等。觀察患者性別、年齡、手術時長、無菌操作、抗生素使用等相關因素與手術后療效及感染的關系。并根據(jù)術后療效及感染情況進行單因素的比較分析，總結(jié)頜骨囊腫手術感染患者的臨床特點，找出預防手術感染的相關對策。

1.4 診斷標準及感染定義

根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準進行判斷，對所有患者感染的診斷在術后30 d內(nèi)進行，包括具有臨床感染的表現(xiàn)，創(chuàng)口內(nèi)有炎性分泌物或腐敗壞死的殘留血凝塊，內(nèi)容物有惡臭；周圍組織明顯紅腫，局部腫脹；創(chuàng)口出現(xiàn)明顯疼痛感，局部壓痛明顯，不能自行緩解，甚至需口服鎮(zhèn)痛劑[4]。并對所有患者進行血常規(guī)等生理指標檢測包括白細胞計數(shù)（WBC），中性粒細胞比例（NEUT%），C反應蛋白等（CRP），出現(xiàn)或具有以上陽性體征者，即診斷為感染。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術治療效果

對全部患者進行隨訪觀察，70例患者一次性治愈56例，治愈率80%。其中4例老年患者因囊腫過大改行開窗減壓治療，待囊腫縮小后行摘除術；2例術后復發(fā)，再次手術后痊愈；8例術后感染，后經(jīng)沖洗及碘仿紗布填塞換藥后痊愈。感染患者與非感染患者各項生理指標比較包括WBC、CRP、NEUT%，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 感染患者與非感染患者生理指標比較（x±s）

注：WBC：白細胞；CRP：C反應蛋白；NEUT：中性粒細胞；LY：淋巴細胞

2.2 感染患者臨床影響因素分析

術后將感染患者與未感染患者進行比較，分析其差異，將不同點單因素分析后，發(fā)現(xiàn)不同手術時間、是否使用抗生素、是否無菌操作、不同傷口分型患者間感染率比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 感染患者臨床影響因素分析

3 討論

頜骨囊腫手術是頜面部常見的外科手術之一，頜骨囊腫好發(fā)于青壯年時期，囊腫可發(fā)生在頜骨的任何部位。因此口腔學中常根據(jù)組織來源和發(fā)病部位來進行囊腫的分類，主要分為兩大類，牙源性頜骨囊腫和非牙源性頜骨囊腫。疾病的生長較為緩慢，起初無明顯自覺癥狀，但隨著囊腫的生長，周圍骨質(zhì)逐漸受到膨脹壓迫，導致患者正常牙齒出現(xiàn)松動和移位傾斜，嚴重者甚至造成面部畸形[5]。目前臨床上治療主要以手術治療為主，手術也是較好的根治措施，但由于手術位置危險以及感染風險高而常常不被人們所接受。因此，為提高治療效果，減小創(chuàng)口，改善患者預后，防治感染發(fā)生，予采用手術壓縮骨腔、生物材料植入加術后應用抗生素治療的方法。研究結(jié)果表明該治療方法不僅減小了手術創(chuàng)口，減輕了患者心理負擔，通過合理規(guī)范的操作及要求降低了患者感染的風險，現(xiàn)總結(jié)如下：

3.1 術前準備

手術前充分檢查，它不僅對降低手術感染有很大的作用，還對術后恢復有很大的幫助。具體到對于囊腔過大的患者或老年患者改行開窗減壓術、擇期手術。對于囊腔內(nèi)有破壞或壞死牙齒的患者，術前3 d行切開引流術，清除壞牙并用雙氧水沖洗，切口要與即將行囊腫切除手術的切口一致，要求縫合時要有骨面襯托，切口距頜骨囊腔3～4 mm。手術環(huán)境需紫外線照射滅菌，所用器械及醫(yī)療設施應保持無菌狀態(tài)備用。手術前嚴格滅菌消毒操作，對于已有化膿感染的患者，要提前做好消炎抗菌治療，切口清理要充分，口腔各個死角要消毒徹底[6]。從這些細節(jié)上做到無菌原則，從根源上消滅了由于準備不充分而引起的感染后果，為患者減輕了因感染帶來的痛苦，也免去了因感染帶來二次手術的風險。

3.2 術中操作

手術中完善麻醉，減輕患者疼痛是徹底刮除感染囊壁以預防術后感染的重點。切口大小、張力應合適，通常采用滑行瓣進行減張縫合以預防感染。并且去除膨向唇頰側(cè)的骨板，將唇頰軟組織壓入腔內(nèi)，也是預防術后感染的重要措施[7-8]。此外，使用具有抗菌消炎作用的生物材料植入同樣可以預防囊腫術后感染。對于接瘺孔做平行牙槽嵴的梭形切口，再用滑行瓣下拉與創(chuàng)面進行縫合，以消除拔瘺孔。總體操作為吸除囊液，沖洗和刮除囊壁，再次沖洗骨腔，然后使用石碳酸燒灼，置抗菌藥物粉劑以預防感染[9]。嚴格規(guī)范、細致精確的手術操作，同樣起到降低手術感染的風險。對切口的處理，以及漏道的生物材料植入，切口縫合，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都極易導致術后感染的發(fā)生，因此，術中操作對術后感染的預防重中之重。

3.3 術后預防

在術后1周的時間里，患者繼續(xù)使用抗菌藥物治療，并且及時做好隨訪工作。術后囑患者每日使用具有抗菌消炎功能的漱口液漱口，做到2次/d，且每日飯后沖洗口腔，做好口腔護理工作，保持口腔清潔[10]。飲食上避免硬質(zhì)的食物，盡量選擇軟質(zhì)或流質(zhì)食品，如無法避免硬質(zhì)食品，應做好相應的保護工作，避免破壞傷口，引起食物殘留，并發(fā)感染的情況。手術的成功與否不能僅看手術結(jié)束的效果，更應該觀察術后患者恢復的情況。所以術后預防工作同樣重要，它不僅起到預防作用，還能促進患者的恢復[11-15]。

綜上所述，研究證實頜骨囊腫手術的感染風險，是可以通過減少手術時間、合理使用抗生素、以及嚴格的無菌操作來控制感染的發(fā)生。不僅如此，還需要臨床醫(yī)生做到術前精密設計，術中精細操作，術后精心管理，以預防為主[11-12]，個性化的治療，充分清創(chuàng)來減少其感染的風險，從而提高患者預后，改善患者術后生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1]陳旭.開窗減壓術治療大型頜骨囊腫72例的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學，2010，30（11）：687-688.