經(jīng)左胸入路電視胸腔鏡手術(shù)治療偏向左側(cè)胸腔胸腺腫瘤的體會

金璐明，李運(yùn)，陳應(yīng)泰，崔健，黃宇清，劉軍

論著·臨床

經(jīng)左胸入路電視胸腔鏡手術(shù)治療偏向左側(cè)胸腔胸腺腫瘤的體會

金璐明，李運(yùn)，陳應(yīng)泰，崔健，黃宇清，劉軍

目的探討經(jīng)左胸入路電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)治療偏向左側(cè)胸腔胸腺腫瘤的可行性。方法2004年2月—2013年2月胸腔鏡胸腺切除手術(shù)200例，經(jīng)左胸入路電視胸腔鏡胸腺切除手術(shù)42例(左胸入路組)?；颊咝g(shù)中均采用右側(cè)臥位，采用全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，通過前側(cè)操作孔切除胸腺并切斷左側(cè)胸腺靜脈，術(shù)后經(jīng)左胸腔留置引流管1根。經(jīng)右胸入路(右胸入路組)患者158例，比較2組臨床資料。結(jié)果42例患者均手術(shù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡病例。單純胸腺切除術(shù)36例，胸腺擴(kuò)大切除術(shù)6例，其中因腫瘤侵犯周圍器官中轉(zhuǎn)開胸4例，平均手術(shù)時(shí)間(118.3±23.7)min，平均術(shù)中出血(99.7±58.3)ml。術(shù)后隨訪(35.5±22.2)個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。與右胸入路組比較，左胸入路病變最大徑明顯大(t=3.592,P<0.05)。結(jié)論經(jīng)左胸入路電視胸腔鏡胸腺切除術(shù)有效可行，是左側(cè)胸腔胸腺腫瘤首選的手術(shù)切除方式。

左側(cè)入路； 電視胸腔鏡；胸腺腫物切除術(shù)

胸腺手術(shù)的方法存在多樣性，近年來，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)由于創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、術(shù)后切口瘢痕小而隱蔽、術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢，逐漸取代了傳統(tǒng)的胸骨正中切口入路手術(shù)方式[1]，但文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)式多是經(jīng)右胸入路進(jìn)行[2]，經(jīng)左側(cè)胸腔手術(shù)報(bào)道較少，但臨床上遇到不少術(shù)前影像學(xué)診斷為胸腺腫瘤的患者，腫物是明顯偏向左側(cè)胸腔的，現(xiàn)總結(jié)我院42例經(jīng)左側(cè)入路電視胸腔鏡胸腺腫瘤切除手術(shù)病例，探討該技術(shù)作為此類患者腫物切除首選方法的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年2月—2013年2月，我院共開展胸腔鏡胸腺切除手術(shù)200例，其中42例經(jīng)左側(cè)胸腔入路完成，158例經(jīng)右胸入路完成。42例經(jīng)左側(cè)胸腔入路(左胸入路組)手術(shù)患者中，男17例，女25例；平均年齡(47.0±15.3)歲；6例患者伴有肌無力的癥狀。158例經(jīng)右側(cè)胸腔入路(右胸入路組)手術(shù)患者中，男69例，女89例；平均年齡(46.2±15.7)歲；27例患者伴有肌無力的癥狀。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣?；颊呷∮覀?cè)30°后傾側(cè)臥位。依據(jù)腫物的大小和位置，將觀察孔放置在左側(cè)第5或6肋間腋前或腋中線，如經(jīng)典三孔法操作孔放置在左側(cè)第4或第5肋間鎖骨中線和第3肋間腋前線；如兩孔法操作孔在腋前線第4或第5肋間，開2～3 cm切口。左側(cè)手術(shù)因沒有上腔靜脈作為解剖標(biāo)志，從左側(cè)膈神經(jīng)前方和內(nèi)乳動(dòng)脈下緣分離縱隔胸膜后打開，使用電凝鉤或彎頭吸引器游離胸腺及腫物，自左下極開始，向上分離顯露無名靜脈，沿?zé)o名靜脈向右側(cè)分離，膈神經(jīng)前方處理右下極，最后使用拔脫的方法分別處理左上極、右上極、峽部。雙側(cè)上極自頸部拉下，顯露胸腺靜脈后以鈦夾夾閉并切斷。如需擴(kuò)大清掃縱隔脂肪，依次清掃左側(cè)、右側(cè)的前縱隔和心膈角脂肪，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。術(shù)后僅需經(jīng)左胸腔留置胸腔引流管1根。如需中轉(zhuǎn)開胸，則延長操作孔至10 cm，逐層開胸，不切斷肋骨，進(jìn)行操作。

右側(cè)入路切口選擇與左側(cè)體表標(biāo)志相同，位置相反，手術(shù)操作通常進(jìn)胸以上腔靜脈為標(biāo)志，沿上腔靜脈和膈神經(jīng)前方用電凝鉤打開縱膈胸膜，上方順胸骨和乳內(nèi)動(dòng)靜脈平行方向打開胸膜后分離至膈神經(jīng)和胸骨交匯處，下方至膈肌。暴露胸腺下極，沿胸骨后向上及向?qū)?cè)游離胸腺，切斷胸腺上極前方的胸腺動(dòng)靜脈后完整顯露胸腺，自胸腺下極沿胸腺后方的上腔靜脈、心包及主動(dòng)脈弓表面剝離找到無名靜脈，保證不損傷該血管的情況下繼續(xù)向上方及對側(cè)游離胸腺后方，最后在對側(cè)胸膜表面完整鈍性剝除胸腺組織及腫瘤。

2 結(jié) 果

2.1 左胸入路組手術(shù)情況 42例患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡病例發(fā)生，亦無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。行單純胸腺切除術(shù)36例，胸腺擴(kuò)大切除術(shù)6例(伴有肌無力的患者)，其中因腫瘤侵犯周圍器官中轉(zhuǎn)開胸4例。術(shù)后病理：單純胸腺瘤24例，合并胸腺增生5例，侵襲性胸腺瘤4例，胸腺囊腫4例，胸腺癌5例。術(shù)中或術(shù)后無輸血病例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍器官6例，其中侵犯心包4例，侵犯左無名靜脈2例。術(shù)后隨訪(35.5±22.2)個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2.2 2組臨床資料比較 與右胸入路組比較，左胸入路組病變最大徑較大(P<0.05)，2組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

經(jīng)左胸入路手術(shù)的42例患者中，腫瘤主體全部位于左側(cè)胸腺，其中位于胸腺左下極28例，左上極14例。經(jīng)右胸入路手術(shù)的158例患者中，腫瘤位于右側(cè)胸腺114例，其中右下極82例，右上極32例；位于峽部的27例；位于左側(cè)胸腺17例，其中左下極11例，左上極6例，術(shù)后病理為胸腺囊腫11例，胸腺瘤6例，17例病變最大徑為1.5～4.0(2.5±1.0)cm。

3 討 論

由于胸腺解剖位置特殊，胸骨正中切口胸腺切除是傳統(tǒng)的手術(shù)選擇，因手術(shù)野顯露好，操作方便，清除胸腺組織、前縱隔及心包脂肪徹底，目前仍然是大多數(shù)胸外科醫(yī)生常用的手術(shù)方法，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，切口長，破壞了胸廓及胸骨的完整性，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，并發(fā)癥多，始終存在不少弊端。1988年Rückert等[2]對小于3 cm的胸腺瘤患者采用頸部切口，缺點(diǎn)是顯露差，不能切除較大腫瘤，更不能清除縱隔脂肪，因此存在爭議。之后Kido[3]、Sadanori等[4]嘗試胸骨懸吊配合頸部入路的術(shù)式，可以增大前縱隔的間隙，改善術(shù)野暴露，但該術(shù)式未得到廣泛使用。直到1995年Yim等[5]報(bào)道首例電視胸腔鏡下胸腺切除術(shù)，開創(chuàng)了胸腺微創(chuàng)治療的先河，也奠定了胸腺疾病手術(shù)切除治療的方向。我國經(jīng)過臨床實(shí)踐，2005年，王俊[6]報(bào)告胸腔鏡胸腺切除術(shù)僅需2～3個(gè)1.5 cm的胸壁切口。術(shù)中能夠同時(shí)進(jìn)行胸腺及前縱隔脂肪切除，切除范圍同胸骨正中切口手術(shù)，其長期療效沒有差異性，是一種較理想的手術(shù)選擇。經(jīng)過10多年的推廣和進(jìn)步，該術(shù)式已經(jīng)成為大家廣為接受的手術(shù)方式。相對左側(cè)術(shù)野而言，右側(cè)進(jìn)胸避開了主動(dòng)脈弓及左心室對術(shù)野的遮擋，更易暴露上腔與無名靜脈，避免處理胸腺背側(cè)時(shí)損傷血管、神經(jīng)。 所以，大多數(shù)醫(yī)師傾向選擇經(jīng)右胸入路進(jìn)行胸腺切除。但是如果碰到右側(cè)胸腔粘連封閉、腫瘤與左側(cè)心包大血管關(guān)系緊密，特別是胸腺腫物主體位于左側(cè)胸腔的腫瘤，就要考慮從左側(cè)胸腔入路進(jìn)行操作。

表1 2組患者臨床資料比較

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)左胸手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和并發(fā)癥發(fā)生率與經(jīng)右胸手術(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床效果滿意，癥狀緩解率高，復(fù)發(fā)率低，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似，證明經(jīng)左胸入路胸腺及腫物切除是完全有效可行的手術(shù)方式[7～11]。

對于偏向左側(cè)胸腔的胸腺腫瘤，我們認(rèn)為，如果僅是胸腺增生，可以考慮從右側(cè)入路，常規(guī)切除，清掃脂肪。崔健等[9]匯總多篇胸腺瘤術(shù)后療效的文獻(xiàn)，得出結(jié)論：胸腺瘤大小、位置、粘連程度及是否侵犯周圍組織是VATS病例選擇的重要依據(jù)。宋世輝等[12]報(bào)道，長+寬+厚<10 cm是VATS胸腺瘤切除的安全范圍；Rena等[13]報(bào)道較大的胸腺瘤常位于縱隔偏左的位置，認(rèn)為全部胸腺切除應(yīng)從左胸入路。我們認(rèn)為：最大徑≤4 cm，即使位置偏向左側(cè)胸腔，也可以通過右胸手術(shù)切除，如果實(shí)體瘤最大徑>4 cm且明顯偏向左側(cè)胸腔，應(yīng)當(dāng)從左胸入路。對于胸腺囊腫切除，Mitták等[14]傾向于選擇經(jīng)左胸的胸腔鏡手術(shù)，認(rèn)為可以更好地顯露上腔靜脈和無名靜脈。我們認(rèn)為：胸腺囊腫沒有大小限制，經(jīng)左側(cè)或者右側(cè)胸腔鏡手術(shù)都能夠很好地顯露前縱隔的胸腺組織，選擇瘤體占據(jù)空間較多的一側(cè)胸腔操作更便于切除腫物。

由于左側(cè)入路治療胸腺疾病的手術(shù)方式相對于右側(cè)的不普及性，在手術(shù)操作技巧方面，我們有如下體會：(1)手術(shù)切口的選擇：由于心臟的位置略偏向左側(cè)胸腔，因此觀察孔的位置可能較右側(cè)稍偏后，避開心臟的干擾。(2)操作時(shí)充分打開左側(cè)縱隔胸膜，特別是上縱隔胸膜，對于顯露無名靜脈有益。游離過程中盡量保留右側(cè)縱隔胸膜完整，否則右肺通氣時(shí)疝入縱隔，影響手術(shù)操作。如果伴有肌無力癥狀，需要清掃右側(cè)心膈角脂肪，這時(shí)必須打開右側(cè)縱隔胸膜，才能保證脂肪清除徹底。具體步驟是先切除胸腺，打開右側(cè)縱隔胸膜，再清掃脂肪。(3)經(jīng)左胸手術(shù)常常瘤體較大，操作時(shí)可以先切除腫瘤，再切除胸腺。(4)左無名靜脈的顯露較右側(cè)難，可以用左側(cè)胸廓內(nèi)血管作為標(biāo)志物。(5)胸腺靜脈最好在雙側(cè)上極游離后可以清晰顯露，用鈦夾夾閉后切斷。(6)如胸腺病變與主肺動(dòng)脈窗脂肪組織關(guān)系密切時(shí)，可以連同該處脂肪組織一同清除，但需注意保護(hù)膈神經(jīng)和心包膈血管以及主動(dòng)脈弓下緣的喉返神經(jīng)。

電視胸腔鏡經(jīng)左胸治療偏向左側(cè)胸腔胸腺疾病，雖然操作技術(shù)難度略高于右胸，但安全性、有效性已經(jīng)得到共識[15，16]，實(shí)際工作中，在合理掌握適應(yīng)證的前提下，對于明顯偏向左側(cè)胸腔的胸腺腫瘤，左側(cè)入路的電視胸腔鏡治療完全可以成為首選的治療方式。

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Leftsideapproachforvideoassistedthoracicsurgeryinthymictumor

JINLuming*,LIYun,CHENYingtai,CUIJian,HUANGYuqing,LIUJun.

*DepartmentofThoracicSurgery,BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility of the left thoracic approach video-assisted thoracoscopic operation (VATS) toward thymoma in the left pleural cavity.MethodsFrom 2004 February to 2013 February, 200 cases of thoracoscopic thymectomy operation were enrolled, through left thoracic approach video-assisted thoracoscopic thymectomy operation was 42 cases (left thoracic approach group). The patients in the right lateral decubitus, general anesthesia is used, the contralateral one lung ventilation, through the front side hole thymectomized and cut off the left thymic vein, after operation with 1 tube for left pleural indwelling drainage. Through right thoracic approach (right thoracic approach group) in 158 cases, compare the clinical data of the 2 groups.Results42 patients

successful operation, no serious complications and peri-operation period death cases. Simple thymus resection in 36 cases, thymus expand resection in 6 cases, the tumor invasion of adjacent organs for thoracotomy in 4 cases, the average operation time was (118.3±23.7) min, the average intraoperative bleeding (99.7±58.3) ml. Postoperative follow-up (35.5±22.2) months, showed no tumor recurrence. Compared with the right thoracic approach group, left thoracic approach the maximum diameter of the lesions was significantly greater (t=3.592,P<0.05).ConclusionThrough left thoracic approach video-assisted thoracoscopic thymectomy is effective, is the frist choice of left pleural thymoma resection.

Left approach; Video assisted thoracic surgery;Thymus tumor resection

100080 北京市海淀醫(yī)院胸外科(金璐明、陳應(yīng)泰、崔健、黃宇清)；北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科暨胸部微創(chuàng)中心(李運(yùn)、劉軍)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.007

2014-04-09)