趙紅梅，連亞軍，謝南昌，張海峰

罕少見病例

以癲癇為突出癥狀的Hallervorden-Spatz病1例

趙紅梅，連亞軍，謝南昌，張海峰

Hallervorden-Spatz?。话d癇

患者，女，33歲。因發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐10年，右下肢麻木15 d入院。10年前無誘因突然出現(xiàn)意識喪失、雙眼上翻、四肢抽搐，伴尿失禁，肢體抽搐約2 min好轉(zhuǎn)，7 min后意識有所恢復(fù)，后間隔約10 min再次發(fā)作，至當(dāng)?shù)卦\所給予地西泮靜脈滴注，反復(fù)發(fā)作約4～5次后好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀間斷發(fā)作，每年2～3次，多于春、秋季節(jié)好發(fā)，晚上多發(fā)，每次發(fā)作抽搐4～5次，均需給予地西泮治療，醒后有認(rèn)知障礙，約10～15 d后恢復(fù)正常?？诜喾N抗癲癇藥物，控制不佳。近10年記憶力、計(jì)算力逐漸下降。15 d前出現(xiàn)右下肢麻木，癥狀持續(xù)存在，自覺右下肢無力。否認(rèn)家族中有類似患者。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：查體欠配合，神志清楚，言語欠流利，記憶力、理解力、計(jì)算力、判斷力、定向力均減退；簡易智能量表評分10分。四肢肌張力稍高，四肢肌力5級，無不自主震顫，行走拖地，走“一”字不穩(wěn)。輔助檢查示：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血脂、銅藍(lán)蛋白、血清鐵、鐵蛋白、微量元素五項(xiàng)、T3、T4、TSH、維生素B12、傳染病四項(xiàng)均正常。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)79 U/L(正常參考值0～58 U/L)，葉酸2.7 ng/ml(正常參考值5～15 ng/ml)。心電圖、視頻腦電圖正常。頭部MR提示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性長T1長T2信號(圖1、圖2)；T2FLAIR序列雙側(cè)蒼白球區(qū)呈對稱性低信號，周圍呈高信號，DWI序列雙側(cè)蒼白球區(qū)呈對稱性高信號(圖3、圖4)。臨床診斷：(1) Hallervorden-Spatz??；(2)癥狀性癲癇。給予奧卡西平、丙戊酸鈉緩釋片、氯硝西泮抗癲癇治療及奧拉西坦膠囊改善智能。隨訪6個月，癲癇未再發(fā)作，但智力進(jìn)一步下降，并開始出現(xiàn)吞咽困難。

討論Hallervorden-Spatz病(Hallervorden-Spatz disease，HSD)又稱泛酸鹽激酶相關(guān)神經(jīng)變性病，現(xiàn)稱腦組織鐵沉積性神經(jīng)變性疾病-1型，是由于鐵代謝障礙所引起的一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，少數(shù)為常染色體顯性遺傳，也有散發(fā)病例[1]。該病由 Hallervorden和Spatz在1922年最先報(bào)道，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性運(yùn)動障礙、構(gòu)音障礙、認(rèn)知障礙和色素性視網(wǎng)膜炎。

HSD的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一種假說認(rèn)為脂褐質(zhì)過氧化為神經(jīng)黑色素和半胱氨酸雙氧酶缺乏導(dǎo)致鐵在腦內(nèi)異常沉積。然而鐵沉積是HSD神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生的病因還是結(jié)果仍不清楚[2]。大多數(shù)遺傳性HSD是由泛酸激酶2(pantothenate kinase 2，PANK2)基因突變引起，基因位點(diǎn)在20p12.3-p13。PANK2 基因突變使泛酸磷酸化不能進(jìn)行，導(dǎo)致輔酶A(CoA)缺陷，引起鐵在蒼白球內(nèi)螯合并沉積[3～5]。病理表現(xiàn)：腦萎縮，基底節(jié)呈鐵銹色。鏡下示蒼白球和黑質(zhì)含鐵色素聚集；有髓纖維及神經(jīng)元脫失，伴膠質(zhì)增生；神經(jīng)軸索呈球形體腫脹[6～8]。

圖1 T1WI示雙側(cè)蒼白球區(qū)呈對稱性低信號 圖2 T2WI示雙側(cè)蒼白球區(qū)呈對稱性高信號,周圍呈低信號,即“虎眼”征

圖3 T2FLAIR序列示雙側(cè)蒼白球區(qū)呈對稱性低信號,周圍呈高信號 圖4 DWI序列示雙側(cè)蒼白球區(qū)呈對稱性高信號

HSD多發(fā)生于年輕人，主要表現(xiàn)為錐體外系癥狀。根據(jù)發(fā)病年齡和病情進(jìn)展的快慢將HSD分為2型：(1)經(jīng)典型，多在6歲以前發(fā)病且病情進(jìn)展快，最常見的首發(fā)癥狀是步態(tài)和姿勢異常，一般發(fā)病15年內(nèi)不能行走，20歲前生活不能自理，除錐體外系癥狀外還可表現(xiàn)有反射亢進(jìn)等錐體束體征。(2)非經(jīng)典型，發(fā)病年齡≥10歲，病情進(jìn)展較緩慢[9]；癥狀多樣，如行走困難、單個肢體強(qiáng)直、吞咽困難、癡呆及帕金森綜合征等。本例患者23歲起病，發(fā)病年齡較晚，病情緩慢進(jìn)展，主要以癲癇發(fā)作為突出癥狀，有輕度錐體外系癥狀，但無構(gòu)音障礙，未發(fā)現(xiàn)陽性家族史，因此推測該患者可能屬于非經(jīng)典型。

目前HSD尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、典型影像學(xué)表現(xiàn)及基因檢查并排除其他疾病即可診斷該病。頭部MR表現(xiàn)有“虎眼征”是患者診斷為HSD的主要依據(jù)，基因檢查也開始成為診斷HSD重要依據(jù)。HSD還需與其他疾病相鑒別。兒童期發(fā)病者需排除腦性癱瘓、一氧化碳中毒性腦病、霉變甘蔗中毒、藥物引起的錐體外系癥狀等疾病。進(jìn)展性病程者則需排除肝豆?fàn)詈俗冃?、亨廷頓病、帕金森綜合征變形性肌張力障礙和蠟樣脂質(zhì)褐質(zhì)沉積病。老年期發(fā)病的患者應(yīng)注意與帕金森病、皮質(zhì)基底節(jié)變性相鑒別[9]。

目前對HSD還沒有療效滿意的治療方法，藥物和手術(shù)治療目的是緩解癥狀。對癥治療常可使患者獲益，如氟哌啶醇、左旋多巴、溴隱停或苯海索可緩解不自主運(yùn)動、肌張力障礙和痙攣。肉毒毒素也可改善局部癥狀，如在面部肌肉注射肉毒毒素可以提高語音和咀嚼能力[10，11]。蒼白球切開術(shù)、丘腦切開術(shù)、腦深部電刺激(DBS)[12]也緩解一些癥狀。其他對癥治療措施包括：舞蹈手足徐動癥予以安定；呼吸困難者可考慮氣管切開術(shù)；構(gòu)音障礙者早期行語言康復(fù)訓(xùn)練；癲癇發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥物治療。

1 Thomas M, Hayflick SJ,Jankovic J. Clinical heterogeneity of neurodegeneration with brain iron accumulation (Hallervorden-Spatz syndrome) and pantothenate kinase-associated neurodegeneration[J]. Movement Disorders, 2004, 19(1): 36-42.

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10 Dressler D, Wittstock M, Benecke R. Botulinum toxin for treatment of jaw opening dystonia in Hallervorden-Spatz syndrome[J]. Eur Neurol, 2001, 45(4): 287-288.

11 王瑩，周敏，汪倩，等．肉毒毒素治療Hallervorden-Spatz綜合征一家系二例[J]．中華神經(jīng)科雜志，2014，47(2)：142-143．

12 謝惠芳，賀榮霓，顏振興，等．Hallervorden-Spatz綜合征的臨床、影像學(xué)特點(diǎn)及腦深部電刺激治療[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(1)：84-86．

《疑難病雜志》參考文獻(xiàn)著錄格式要求

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例1.薛杜普等[1]指出棉酚從體內(nèi)排泄緩慢。

例2.麥膠敏感性腸病的發(fā)病有三種機(jī)制參與[2，4～6]。

例3.間質(zhì)細(xì)胞cAMP含量測定方法見文獻(xiàn)[7]。

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2參考文獻(xiàn)表著錄格式

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450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)五科(趙紅梅為鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制研究生)

連亞軍，E-mail:lianyajun369@sina.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.030

2014-04-08)