胡永生+袁屋生

[摘要] 目的 探討基層醫(yī)院采用腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法治療小兒腹股溝疝的臨床效果。 方法 選取2006年5月～2012年12月在遂川縣巾石鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院手術(shù)治療腹股溝疝的患兒80例，將患者按照手術(shù)方式分為腹橫紋橫行小切口并皮膚拉攏法組（改進(jìn)組）和傳統(tǒng)手術(shù)組（對(duì)照組），每組各40例。比較兩組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口瘢痕等。 結(jié)果 改進(jìn)組的切口長(zhǎng)度為（1.5±0.55）cm，對(duì)照組為（3.3±0.45）cm，改進(jìn)組的手術(shù)時(shí)間為（20±9）min，對(duì)照組為（34±10）min，改進(jìn)組的住院時(shí)間為（2.7±1）d，對(duì)照組為（4.8±1.5）d，改進(jìn)組的住院費(fèi)用為（1450±150）元，對(duì)照組為（1980±150）元，改進(jìn)組的術(shù)后切口瘢痕為（1.5±0.55） cm，對(duì)照組為（3.3±0.45） cm，兩組的上述指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），改進(jìn)組手術(shù)切口優(yōu)于對(duì)照組。 結(jié)論 腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法治療小兒腹股溝斜疝切口小、損傷小、操作簡(jiǎn)單、切口美觀無(wú)明顯瘢痕、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹橫紋橫形小切口；皮膚拉攏法；腹股溝疝；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R656.2+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（c）-0175-03

Clinical application of abdominal transverse striation small transverse incision combined with skin drawing method in treatment of children with inguinal hernia

HU Yong-sheng1 YUAN Wu-sheng2

1.Maternal and Child Health Hospital of Suichuan County in Jiangxi Province,Suichuan 343900,China;2.Caolin Central Health Center of Suichuan County in Jiangxi Province,Suichuan343900,China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of abdominal transverse striation small transverse incision combined with skin drawing method treating inguinal hernia in children in primary hospitals. Methods 80 children with inguinal hernia treated by operation in our hospital from May 2006 to December 2012 were selected and divided into the abdominal transverse striation small transverse incision combined with skin drawing method group (the improvement group) and the traditional operation group (the control group) and there were 40 cases in each group.The surgical incision length,operative time,length of stay,incision scar and other indicators of the two groups were compared. Results The incision length was (1.5±0.55)cm in the improvement group and (3.3±0.45)cm in the control group respectively,the operative time was (20±9)minutes in the improvement group and (34±10)minutes in the control group respectively,the length of stay was (2.7±1 )days in the improvement group and (4.8±1.5)days in the control group respectively,the hospitalization cost was (1450±150)yuan in the improvement group and (1980±150)yuan in the control group respectively and the incision scar was (1.5±0.55) cm in the improvement group and (3.3±0.45)cm in the control group respectively,and there was a statistical difference of the two groups(P<0.05).The improvement group was better than the control group in the surgical incision. Conclusion In the treatment of pediatric oblique inguinal hernia,abdominal transverse striation small transverse incision combined with skin drawing method has the advantages of small incision,small injury,easy operation,beautiful incision without obvious scar,short hospital stay and low hospitalization cost,thereby it is worthy of promotion and application in primary hospital.

[Key words] Abdominal transverse striation small transverse incision;Skin drawing method;Inguinal hernia;Clinical application

兒童的腹股溝疝幾乎都是腹股溝斜疝，是臨床上比較常見(jiàn)的小兒普通外科疾病，幾乎均是先天性鞘狀突未閉，其特點(diǎn)是疝囊后壁與精索緊貼。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，1歲以內(nèi)的嬰兒尸體解剖發(fā)現(xiàn)鞘狀突未閉達(dá)57%，而臨床上有疝的表現(xiàn)者，數(shù)字小得多[1]。腹壁強(qiáng)度降低時(shí)，腹腔內(nèi)臟器被增高的腹內(nèi)壓力擠入先天形成的未閉鞘狀突，形成了腹股溝疝。腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)生的誘發(fā)原因，比如小兒強(qiáng)烈啼哭、慢性咳嗽、便秘和排尿困難（包莖、膀胱結(jié)石）等。另外，小兒腹股溝管較短，長(zhǎng)度為1 cm左右，近乎垂直地從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)，腹內(nèi)壓最高時(shí)，沒(méi)有斜形腹股溝的緩沖制約作用，壓力直接突向皮下外環(huán)而形成疝。嬰幼兒常常仰臥，兩髖關(guān)節(jié)大多呈屈曲、外旋、外展，導(dǎo)致腹壁肌肉松弛，腹股溝管收縮關(guān)閉制約減弱，嬰幼兒期比較容易形成疝。幼兒期后，腹股溝管長(zhǎng)度增加，而且是斜向潛行通過(guò)腹壁肌層，腹股溝管和內(nèi)環(huán)的關(guān)閉制約作用增強(qiáng)，2歲以后，疝的發(fā)生率有所降低。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，大多選取腹股溝斜切口，有切口大、損傷大、出血也較多、術(shù)后恢復(fù)及住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后形成的切口瘢痕較大等缺點(diǎn)。本研究選取采用腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法治療小兒腹股溝斜疝的患兒40例為改進(jìn)組，再與同一時(shí)期應(yīng)用傳統(tǒng)腹股溝斜切口治療小兒腹股溝斜疝的患兒40例為對(duì)照組的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，改進(jìn)組較對(duì)照組具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)及住院時(shí)間短、費(fèi)用低、切口小而美觀等優(yōu)點(diǎn)。

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1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月～2012年12月在遂川縣巾石鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院手術(shù)治療腹股溝疝的患兒80例，將患者按照手術(shù)方式分為腹橫紋橫行小切口并皮膚拉攏法組（改進(jìn)組）和傳統(tǒng)手術(shù)組（對(duì)照組），每組各40例。改進(jìn)組中男性36例，女性4例，年齡（3.8±2.2）歲，患側(cè)為單側(cè)36例，雙側(cè)4例，病程為（10.5±5.2）個(gè)月，疝囊體積為（9.9±5.4）cm3。對(duì)照組中男性37例，女性3例，年齡（3.7±2.2）歲，患側(cè)為單側(cè)35例，雙側(cè)5例，病程為（11.3±4.8）個(gè)月，疝囊體積為（9.6±5.1） cm3。兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兒童一般用全麻或基礎(chǔ)麻醉加局麻；改進(jìn)組手術(shù)方式：常規(guī)消毒后，取患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)上方沿皮膚腹橫紋作橫形小切口，長(zhǎng)為1.2～2.0 cm，切開(kāi)皮膚后鈍性分離皮下組織，后用手指拉鉤或小拉鉤，拉開(kāi)同側(cè)外環(huán)上方，逐層分離暴露精索，游離精索，小心找到疝囊，將其打開(kāi)后仔細(xì)剝離至疝囊頸，行疝囊高位結(jié)扎，切除多余疝囊組織，創(chuàng)面和遠(yuǎn)端疝囊嚴(yán)密止血。徹底止血后將精索及睪丸解剖復(fù)位，逐層縫合皮下組織，皮膚用組織鉗對(duì)合后用創(chuàng)可貼拉攏，無(wú)菌紗布包扎切口，切口無(wú)需縫合。對(duì)照組手術(shù)方式：常規(guī)消毒后，取患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.5 cm處平行腹股溝韌帶切口，長(zhǎng)為2.7～4.0 cm，切開(kāi)皮膚后鈍性分離皮下組織，逐層分離暴露腹股溝管及精索，游離精索，小心找到疝囊，將其打開(kāi)后仔細(xì)剝離至疝囊頸，行疝囊高位結(jié)扎，切除多余疝囊組織，創(chuàng)面和遠(yuǎn)端疝囊嚴(yán)密止血。徹底止血后將精索及睪丸解剖復(fù)位，逐層縫合皮下組織，皮膚用用1號(hào)絲線間斷縫合2~3針，無(wú)菌紗布包扎切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)和恢復(fù)情況的比較

兩組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口瘢痕比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05），改進(jìn)組手術(shù)切口優(yōu)于對(duì)照組（表1）。

表1 兩組手術(shù)和恢復(fù)情況的比較（x±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

2.2 兩組的隨訪情況

兩組術(shù)后獲得隨訪共74例，其中改進(jìn)組38例，對(duì)照組36例。改進(jìn)組術(shù)后隨訪，無(wú)疝復(fù)發(fā)，手術(shù)切口瘢痕細(xì)小如線狀，沿皮紋走向一致。對(duì)照組術(shù)后隨訪，無(wú)疝復(fù)發(fā)，切口瘢痕較大顯眼，縫線處瘢痕呈蜘蛛樣。

3 討論

小兒腹股溝斜疝的病因幾乎都是先天性鞘突未閉，腹內(nèi)壓增高則是疝的誘發(fā)因素，如小兒劇烈哭鬧、長(zhǎng)期陣咳、便秘和排尿困難等，腹內(nèi)臟器被增高的腹內(nèi)壓擠入先天形成的未閉鞘狀突而形成疝。大多無(wú)明顯的腹壁強(qiáng)度降低，因此，不需要修補(bǔ)，只作高位結(jié)扎疝囊便可根治[2]。疝囊高位結(jié)扎術(shù)徑經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、廣泛的臨床實(shí)踐，已被充分證明是一效果滿意的術(shù)式[3]。另外，小兒腹股溝較短，長(zhǎng)度1 cm左右，幾乎垂直地從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)，從外環(huán)向上牽拉即可暴露內(nèi)環(huán)從而高位結(jié)扎疝囊，因沒(méi)有切開(kāi)腹外斜肌腱膜及腹股溝管，避免了因損傷腹壁肌層而引發(fā)的疝復(fù)發(fā)。

3.1 技術(shù)優(yōu)勢(shì)

腹股溝斜切口鞘膜囊或疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒交通性鞘膜積液和腹股溝斜疝的傳統(tǒng)方法[4]。傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)是在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約2 cm處開(kāi)始向下至恥骨結(jié)節(jié)平行于腹股溝韌帶的長(zhǎng)為3~5 cm的斜切口，更要切開(kāi)腹外斜肌腱膜打開(kāi)腹股溝管，容易損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及精索，損傷大。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展與完善以及微創(chuàng)觀念日益深入人心，在腹腔鏡下應(yīng)用疝環(huán)結(jié)扎術(shù)對(duì)腹股溝斜疝患兒進(jìn)行治療在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，關(guān)于腹腔鏡改良術(shù)式方面的相關(guān)報(bào)道已經(jīng)有很多[5]，如經(jīng)臍單孔腹腔鏡在小兒腹股溝嵌頓疝手術(shù)中的應(yīng)用[6]等，但腹腔鏡手術(shù)的所有病例需采用插管全麻加骶麻，術(shù)中需施行監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，同時(shí)需應(yīng)用針式腹腔鏡器械等昂貴的技術(shù)設(shè)備，其對(duì)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求很高，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用昂貴，基層醫(yī)院大多不具備上述條件，尚不能普遍開(kāi)展。另外腹腔鏡手術(shù)利用腹腔注入CO2人工氣腹，壓力過(guò)大時(shí)會(huì)導(dǎo)致過(guò)多氣體通過(guò)微循環(huán)進(jìn)入血液，造成高碳酸血癥等不良后果[7]，也都妨礙該手術(shù)方法在基層醫(yī)院臨床開(kāi)展應(yīng)用。目前臨床上有應(yīng)用經(jīng)腹小切口手術(shù)治療小兒腹股溝疝的報(bào)道[8]，該手術(shù)方式雖然不打開(kāi)腹股溝管，對(duì)腹股溝管解剖無(wú)影響，切口較小且順腹橫紋，但因需打開(kāi)腹腔，操作較復(fù)雜以及愈后導(dǎo)致腹腔粘連等影響該手術(shù)方式臨床廣泛應(yīng)用。筆者根據(jù)改良后的小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)[9]作了一些技術(shù)上的改進(jìn)，選擇腹股溝韌帶中點(diǎn)上方腹橫紋橫形小切口手術(shù)的切口小，不需要切開(kāi)腹外斜肌腱膜及打開(kāi)腹股溝管，對(duì)精索的副損傷小[10]；該手術(shù)切口無(wú)需縫合，采用創(chuàng)可貼拉攏切口兩端皮膚，免除術(shù)后拆線，近似于微創(chuàng)手術(shù)，切口與下腹部橫紋皮紋一致，瘢痕細(xì)小呈線狀，對(duì)患兒的心理影響??；由于簡(jiǎn)化了操作，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用下降，減輕了患兒家庭負(fù)擔(dān)，具有明顯的社會(huì)效果；具有明顯的優(yōu)勢(shì)。腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①組織損傷小：主要表現(xiàn)在切口小，出血少，無(wú)需切開(kāi)腹外斜肌腱膜及腹股溝管，避免損傷腹壁肌層、血管、神經(jīng)而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)[11]。②手術(shù)時(shí)間短：由于腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法簡(jiǎn)化手術(shù)操作，步驟少，皮膚切口采用拉攏法無(wú)需縫合，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了麻醉和手術(shù)安全性。③住院費(fèi)用下降：腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法（改進(jìn)組）的住院時(shí)間平均比對(duì)照組短2 d，平均住院總費(fèi)用較對(duì)照組下降約30%，減輕了患兒家庭負(fù)擔(dān)，具有明顯的社會(huì)效果；根據(jù)在小兒腹股溝疝治療中已實(shí)施臨床路徑的文獻(xiàn)報(bào)道，已實(shí)施臨床路徑的患兒住院時(shí)間為（4.95±1.26）d，住院費(fèi)用為（2270±130.9）元[12]，該方法也具有明顯的優(yōu)勢(shì)，適合在臨床路徑中推廣應(yīng)用。④手術(shù)切口瘢痕細(xì)?。核x切口是沿下腹部橫行皮紋切開(kāi)，并且切口小，術(shù)后切口皮膚采用創(chuàng)可貼拉攏法，切口呈線狀愈合，切口瘢痕細(xì)小呈線狀。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

手術(shù)操作要點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)：①手術(shù)切口不能靠近內(nèi)側(cè)，手術(shù)前排空膀胱，盡量避免損傷膀胱；②小兒的精索尚未呈條束狀，手術(shù)中小心游離，避免損傷；③疝囊無(wú)粘連時(shí)可直接剝離至疝囊頸，粘連較大剝離困難時(shí)可橫斷，遠(yuǎn)端仔細(xì)止血后可不予處理，不應(yīng)強(qiáng)行全部剝離；④沿疝囊向疝囊頸部剝離至腹膜外脂肪處即達(dá)高位，此為標(biāo)志。根據(jù)臨床應(yīng)用同類橫行小切口治療小兒腹股溝疝的報(bào)道[13]，該手術(shù)方法對(duì)于術(shù)前診斷不明確、復(fù)發(fā)性疝，或者腹股溝解剖結(jié)構(gòu)有變異，有粘連，不適宜應(yīng)用；嵌頓性疝導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死而需腸切除、腸吻合等，滑動(dòng)性疝需手術(shù)修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口等較復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病史、詳細(xì)病情以及綜合因素靈活采取手術(shù)方法。

綜合所述，應(yīng)用腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法治療小兒腹股溝疝具有切口較小、操作較簡(jiǎn)單、恢復(fù)較快、切口瘢痕細(xì)小、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，具有明顯的社會(huì)效果，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-24本文編輯：許俊琴）

[基金項(xiàng)目] 江西省吉安市科技局市級(jí)科研課題（吉市科計(jì)字[2013]18號(hào)）

[作者簡(jiǎn)介] 胡永生（1974-），男，主治醫(yī)師，本科，從事臨床診療工作19年，研究方向：小兒外科

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1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月～2012年12月在遂川縣巾石鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院手術(shù)治療腹股溝疝的患兒80例，將患者按照手術(shù)方式分為腹橫紋橫行小切口并皮膚拉攏法組（改進(jìn)組）和傳統(tǒng)手術(shù)組（對(duì)照組），每組各40例。改進(jìn)組中男性36例，女性4例，年齡（3.8±2.2）歲，患側(cè)為單側(cè)36例，雙側(cè)4例，病程為（10.5±5.2）個(gè)月，疝囊體積為（9.9±5.4）cm3。對(duì)照組中男性37例，女性3例，年齡（3.7±2.2）歲，患側(cè)為單側(cè)35例，雙側(cè)5例，病程為（11.3±4.8）個(gè)月，疝囊體積為（9.6±5.1） cm3。兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兒童一般用全麻或基礎(chǔ)麻醉加局麻；改進(jìn)組手術(shù)方式：常規(guī)消毒后，取患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)上方沿皮膚腹橫紋作橫形小切口，長(zhǎng)為1.2～2.0 cm，切開(kāi)皮膚后鈍性分離皮下組織，后用手指拉鉤或小拉鉤，拉開(kāi)同側(cè)外環(huán)上方，逐層分離暴露精索，游離精索，小心找到疝囊，將其打開(kāi)后仔細(xì)剝離至疝囊頸，行疝囊高位結(jié)扎，切除多余疝囊組織，創(chuàng)面和遠(yuǎn)端疝囊嚴(yán)密止血。徹底止血后將精索及睪丸解剖復(fù)位，逐層縫合皮下組織，皮膚用組織鉗對(duì)合后用創(chuàng)可貼拉攏，無(wú)菌紗布包扎切口，切口無(wú)需縫合。對(duì)照組手術(shù)方式：常規(guī)消毒后，取患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.5 cm處平行腹股溝韌帶切口，長(zhǎng)為2.7～4.0 cm，切開(kāi)皮膚后鈍性分離皮下組織，逐層分離暴露腹股溝管及精索，游離精索，小心找到疝囊，將其打開(kāi)后仔細(xì)剝離至疝囊頸，行疝囊高位結(jié)扎，切除多余疝囊組織，創(chuàng)面和遠(yuǎn)端疝囊嚴(yán)密止血。徹底止血后將精索及睪丸解剖復(fù)位，逐層縫合皮下組織，皮膚用用1號(hào)絲線間斷縫合2~3針，無(wú)菌紗布包扎切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)和恢復(fù)情況的比較

兩組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口瘢痕比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05），改進(jìn)組手術(shù)切口優(yōu)于對(duì)照組（表1）。

表1 兩組手術(shù)和恢復(fù)情況的比較（x±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

2.2 兩組的隨訪情況

兩組術(shù)后獲得隨訪共74例，其中改進(jìn)組38例，對(duì)照組36例。改進(jìn)組術(shù)后隨訪，無(wú)疝復(fù)發(fā)，手術(shù)切口瘢痕細(xì)小如線狀，沿皮紋走向一致。對(duì)照組術(shù)后隨訪，無(wú)疝復(fù)發(fā)，切口瘢痕較大顯眼，縫線處瘢痕呈蜘蛛樣。

3 討論

小兒腹股溝斜疝的病因幾乎都是先天性鞘突未閉，腹內(nèi)壓增高則是疝的誘發(fā)因素，如小兒劇烈哭鬧、長(zhǎng)期陣咳、便秘和排尿困難等，腹內(nèi)臟器被增高的腹內(nèi)壓擠入先天形成的未閉鞘狀突而形成疝。大多無(wú)明顯的腹壁強(qiáng)度降低，因此，不需要修補(bǔ)，只作高位結(jié)扎疝囊便可根治[2]。疝囊高位結(jié)扎術(shù)徑經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、廣泛的臨床實(shí)踐，已被充分證明是一效果滿意的術(shù)式[3]。另外，小兒腹股溝較短，長(zhǎng)度1 cm左右，幾乎垂直地從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)，從外環(huán)向上牽拉即可暴露內(nèi)環(huán)從而高位結(jié)扎疝囊，因沒(méi)有切開(kāi)腹外斜肌腱膜及腹股溝管，避免了因損傷腹壁肌層而引發(fā)的疝復(fù)發(fā)。

3.1 技術(shù)優(yōu)勢(shì)

腹股溝斜切口鞘膜囊或疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒交通性鞘膜積液和腹股溝斜疝的傳統(tǒng)方法[4]。傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)是在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約2 cm處開(kāi)始向下至恥骨結(jié)節(jié)平行于腹股溝韌帶的長(zhǎng)為3~5 cm的斜切口，更要切開(kāi)腹外斜肌腱膜打開(kāi)腹股溝管，容易損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及精索，損傷大。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展與完善以及微創(chuàng)觀念日益深入人心，在腹腔鏡下應(yīng)用疝環(huán)結(jié)扎術(shù)對(duì)腹股溝斜疝患兒進(jìn)行治療在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，關(guān)于腹腔鏡改良術(shù)式方面的相關(guān)報(bào)道已經(jīng)有很多[5]，如經(jīng)臍單孔腹腔鏡在小兒腹股溝嵌頓疝手術(shù)中的應(yīng)用[6]等，但腹腔鏡手術(shù)的所有病例需采用插管全麻加骶麻，術(shù)中需施行監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，同時(shí)需應(yīng)用針式腹腔鏡器械等昂貴的技術(shù)設(shè)備，其對(duì)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求很高，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用昂貴，基層醫(yī)院大多不具備上述條件，尚不能普遍開(kāi)展。另外腹腔鏡手術(shù)利用腹腔注入CO2人工氣腹，壓力過(guò)大時(shí)會(huì)導(dǎo)致過(guò)多氣體通過(guò)微循環(huán)進(jìn)入血液，造成高碳酸血癥等不良后果[7]，也都妨礙該手術(shù)方法在基層醫(yī)院臨床開(kāi)展應(yīng)用。目前臨床上有應(yīng)用經(jīng)腹小切口手術(shù)治療小兒腹股溝疝的報(bào)道[8]，該手術(shù)方式雖然不打開(kāi)腹股溝管，對(duì)腹股溝管解剖無(wú)影響，切口較小且順腹橫紋，但因需打開(kāi)腹腔，操作較復(fù)雜以及愈后導(dǎo)致腹腔粘連等影響該手術(shù)方式臨床廣泛應(yīng)用。筆者根據(jù)改良后的小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)[9]作了一些技術(shù)上的改進(jìn)，選擇腹股溝韌帶中點(diǎn)上方腹橫紋橫形小切口手術(shù)的切口小，不需要切開(kāi)腹外斜肌腱膜及打開(kāi)腹股溝管，對(duì)精索的副損傷小[10]；該手術(shù)切口無(wú)需縫合，采用創(chuàng)可貼拉攏切口兩端皮膚，免除術(shù)后拆線，近似于微創(chuàng)手術(shù)，切口與下腹部橫紋皮紋一致，瘢痕細(xì)小呈線狀，對(duì)患兒的心理影響?。挥捎诤?jiǎn)化了操作，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用下降，減輕了患兒家庭負(fù)擔(dān)，具有明顯的社會(huì)效果；具有明顯的優(yōu)勢(shì)。腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①組織損傷?。褐饕憩F(xiàn)在切口小，出血少，無(wú)需切開(kāi)腹外斜肌腱膜及腹股溝管，避免損傷腹壁肌層、血管、神經(jīng)而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)[11]。②手術(shù)時(shí)間短：由于腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法簡(jiǎn)化手術(shù)操作，步驟少，皮膚切口采用拉攏法無(wú)需縫合，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了麻醉和手術(shù)安全性。③住院費(fèi)用下降：腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法（改進(jìn)組）的住院時(shí)間平均比對(duì)照組短2 d，平均住院總費(fèi)用較對(duì)照組下降約30%，減輕了患兒家庭負(fù)擔(dān)，具有明顯的社會(huì)效果；根據(jù)在小兒腹股溝疝治療中已實(shí)施臨床路徑的文獻(xiàn)報(bào)道，已實(shí)施臨床路徑的患兒住院時(shí)間為（4.95±1.26）d，住院費(fèi)用為（2270±130.9）元[12]，該方法也具有明顯的優(yōu)勢(shì)，適合在臨床路徑中推廣應(yīng)用。④手術(shù)切口瘢痕細(xì)?。核x切口是沿下腹部橫行皮紋切開(kāi)，并且切口小，術(shù)后切口皮膚采用創(chuàng)可貼拉攏法，切口呈線狀愈合，切口瘢痕細(xì)小呈線狀。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

手術(shù)操作要點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)：①手術(shù)切口不能靠近內(nèi)側(cè)，手術(shù)前排空膀胱，盡量避免損傷膀胱；②小兒的精索尚未呈條束狀，手術(shù)中小心游離，避免損傷；③疝囊無(wú)粘連時(shí)可直接剝離至疝囊頸，粘連較大剝離困難時(shí)可橫斷，遠(yuǎn)端仔細(xì)止血后可不予處理，不應(yīng)強(qiáng)行全部剝離；④沿疝囊向疝囊頸部剝離至腹膜外脂肪處即達(dá)高位，此為標(biāo)志。根據(jù)臨床應(yīng)用同類橫行小切口治療小兒腹股溝疝的報(bào)道[13]，該手術(shù)方法對(duì)于術(shù)前診斷不明確、復(fù)發(fā)性疝，或者腹股溝解剖結(jié)構(gòu)有變異，有粘連，不適宜應(yīng)用；嵌頓性疝導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死而需腸切除、腸吻合等，滑動(dòng)性疝需手術(shù)修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口等較復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病史、詳細(xì)病情以及綜合因素靈活采取手術(shù)方法。

綜合所述，應(yīng)用腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法治療小兒腹股溝疝具有切口較小、操作較簡(jiǎn)單、恢復(fù)較快、切口瘢痕細(xì)小、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，具有明顯的社會(huì)效果，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]曹獻(xiàn)廷.手術(shù)解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：529.

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[6]胡敏超，鄧新盛，楊崧，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡在小兒腹股溝嵌頓疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（16）：2491.

[7]周紅，沈漢斌，徐立勤，等. 9例外傷性脾破裂病人行腹腔鏡保脾術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（５）：388.

[8]朱德森，李錦成.傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（3）：293-294.

[9]鄭華義.小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)的技術(shù)改進(jìn)劑臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（11）：213-214

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[13]賈登國(guó)，趙正彪，馬小文．小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)在小兒腹外疝治療中的優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（20）：158-161.

（收稿日期：2013-12-24本文編輯：許俊琴）

[基金項(xiàng)目] 江西省吉安市科技局市級(jí)科研課題（吉市科計(jì)字[2013]18號(hào)）

[作者簡(jiǎn)介] 胡永生（1974-），男，主治醫(yī)師，本科，從事臨床診療工作19年，研究方向：小兒外科

endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月～2012年12月在遂川縣巾石鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院手術(shù)治療腹股溝疝的患兒80例，將患者按照手術(shù)方式分為腹橫紋橫行小切口并皮膚拉攏法組（改進(jìn)組）和傳統(tǒng)手術(shù)組（對(duì)照組），每組各40例。改進(jìn)組中男性36例，女性4例，年齡（3.8±2.2）歲，患側(cè)為單側(cè)36例，雙側(cè)4例，病程為（10.5±5.2）個(gè)月，疝囊體積為（9.9±5.4）cm3。對(duì)照組中男性37例，女性3例，年齡（3.7±2.2）歲，患側(cè)為單側(cè)35例，雙側(cè)5例，病程為（11.3±4.8）個(gè)月，疝囊體積為（9.6±5.1） cm3。兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兒童一般用全麻或基礎(chǔ)麻醉加局麻；改進(jìn)組手術(shù)方式：常規(guī)消毒后，取患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)上方沿皮膚腹橫紋作橫形小切口，長(zhǎng)為1.2～2.0 cm，切開(kāi)皮膚后鈍性分離皮下組織，后用手指拉鉤或小拉鉤，拉開(kāi)同側(cè)外環(huán)上方，逐層分離暴露精索，游離精索，小心找到疝囊，將其打開(kāi)后仔細(xì)剝離至疝囊頸，行疝囊高位結(jié)扎，切除多余疝囊組織，創(chuàng)面和遠(yuǎn)端疝囊嚴(yán)密止血。徹底止血后將精索及睪丸解剖復(fù)位，逐層縫合皮下組織，皮膚用組織鉗對(duì)合后用創(chuàng)可貼拉攏，無(wú)菌紗布包扎切口，切口無(wú)需縫合。對(duì)照組手術(shù)方式：常規(guī)消毒后，取患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.5 cm處平行腹股溝韌帶切口，長(zhǎng)為2.7～4.0 cm，切開(kāi)皮膚后鈍性分離皮下組織，逐層分離暴露腹股溝管及精索，游離精索，小心找到疝囊，將其打開(kāi)后仔細(xì)剝離至疝囊頸，行疝囊高位結(jié)扎，切除多余疝囊組織，創(chuàng)面和遠(yuǎn)端疝囊嚴(yán)密止血。徹底止血后將精索及睪丸解剖復(fù)位，逐層縫合皮下組織，皮膚用用1號(hào)絲線間斷縫合2~3針，無(wú)菌紗布包扎切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)和恢復(fù)情況的比較

兩組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口瘢痕比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05），改進(jìn)組手術(shù)切口優(yōu)于對(duì)照組（表1）。

表1 兩組手術(shù)和恢復(fù)情況的比較（x±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

2.2 兩組的隨訪情況

兩組術(shù)后獲得隨訪共74例，其中改進(jìn)組38例，對(duì)照組36例。改進(jìn)組術(shù)后隨訪，無(wú)疝復(fù)發(fā)，手術(shù)切口瘢痕細(xì)小如線狀，沿皮紋走向一致。對(duì)照組術(shù)后隨訪，無(wú)疝復(fù)發(fā)，切口瘢痕較大顯眼，縫線處瘢痕呈蜘蛛樣。

3 討論

小兒腹股溝斜疝的病因幾乎都是先天性鞘突未閉，腹內(nèi)壓增高則是疝的誘發(fā)因素，如小兒劇烈哭鬧、長(zhǎng)期陣咳、便秘和排尿困難等，腹內(nèi)臟器被增高的腹內(nèi)壓擠入先天形成的未閉鞘狀突而形成疝。大多無(wú)明顯的腹壁強(qiáng)度降低，因此，不需要修補(bǔ)，只作高位結(jié)扎疝囊便可根治[2]。疝囊高位結(jié)扎術(shù)徑經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、廣泛的臨床實(shí)踐，已被充分證明是一效果滿意的術(shù)式[3]。另外，小兒腹股溝較短，長(zhǎng)度1 cm左右，幾乎垂直地從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)，從外環(huán)向上牽拉即可暴露內(nèi)環(huán)從而高位結(jié)扎疝囊，因沒(méi)有切開(kāi)腹外斜肌腱膜及腹股溝管，避免了因損傷腹壁肌層而引發(fā)的疝復(fù)發(fā)。

3.1 技術(shù)優(yōu)勢(shì)

腹股溝斜切口鞘膜囊或疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒交通性鞘膜積液和腹股溝斜疝的傳統(tǒng)方法[4]。傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)是在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約2 cm處開(kāi)始向下至恥骨結(jié)節(jié)平行于腹股溝韌帶的長(zhǎng)為3~5 cm的斜切口，更要切開(kāi)腹外斜肌腱膜打開(kāi)腹股溝管，容易損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及精索，損傷大。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展與完善以及微創(chuàng)觀念日益深入人心，在腹腔鏡下應(yīng)用疝環(huán)結(jié)扎術(shù)對(duì)腹股溝斜疝患兒進(jìn)行治療在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，關(guān)于腹腔鏡改良術(shù)式方面的相關(guān)報(bào)道已經(jīng)有很多[5]，如經(jīng)臍單孔腹腔鏡在小兒腹股溝嵌頓疝手術(shù)中的應(yīng)用[6]等，但腹腔鏡手術(shù)的所有病例需采用插管全麻加骶麻，術(shù)中需施行監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，同時(shí)需應(yīng)用針式腹腔鏡器械等昂貴的技術(shù)設(shè)備，其對(duì)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求很高，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用昂貴，基層醫(yī)院大多不具備上述條件，尚不能普遍開(kāi)展。另外腹腔鏡手術(shù)利用腹腔注入CO2人工氣腹，壓力過(guò)大時(shí)會(huì)導(dǎo)致過(guò)多氣體通過(guò)微循環(huán)進(jìn)入血液，造成高碳酸血癥等不良后果[7]，也都妨礙該手術(shù)方法在基層醫(yī)院臨床開(kāi)展應(yīng)用。目前臨床上有應(yīng)用經(jīng)腹小切口手術(shù)治療小兒腹股溝疝的報(bào)道[8]，該手術(shù)方式雖然不打開(kāi)腹股溝管，對(duì)腹股溝管解剖無(wú)影響，切口較小且順腹橫紋，但因需打開(kāi)腹腔，操作較復(fù)雜以及愈后導(dǎo)致腹腔粘連等影響該手術(shù)方式臨床廣泛應(yīng)用。筆者根據(jù)改良后的小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)[9]作了一些技術(shù)上的改進(jìn)，選擇腹股溝韌帶中點(diǎn)上方腹橫紋橫形小切口手術(shù)的切口小，不需要切開(kāi)腹外斜肌腱膜及打開(kāi)腹股溝管，對(duì)精索的副損傷小[10]；該手術(shù)切口無(wú)需縫合，采用創(chuàng)可貼拉攏切口兩端皮膚，免除術(shù)后拆線，近似于微創(chuàng)手術(shù)，切口與下腹部橫紋皮紋一致，瘢痕細(xì)小呈線狀，對(duì)患兒的心理影響??；由于簡(jiǎn)化了操作，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用下降，減輕了患兒家庭負(fù)擔(dān)，具有明顯的社會(huì)效果；具有明顯的優(yōu)勢(shì)。腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①組織損傷?。褐饕憩F(xiàn)在切口小，出血少，無(wú)需切開(kāi)腹外斜肌腱膜及腹股溝管，避免損傷腹壁肌層、血管、神經(jīng)而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)[11]。②手術(shù)時(shí)間短：由于腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法簡(jiǎn)化手術(shù)操作，步驟少，皮膚切口采用拉攏法無(wú)需縫合，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了麻醉和手術(shù)安全性。③住院費(fèi)用下降：腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法（改進(jìn)組）的住院時(shí)間平均比對(duì)照組短2 d，平均住院總費(fèi)用較對(duì)照組下降約30%，減輕了患兒家庭負(fù)擔(dān)，具有明顯的社會(huì)效果；根據(jù)在小兒腹股溝疝治療中已實(shí)施臨床路徑的文獻(xiàn)報(bào)道，已實(shí)施臨床路徑的患兒住院時(shí)間為（4.95±1.26）d，住院費(fèi)用為（2270±130.9）元[12]，該方法也具有明顯的優(yōu)勢(shì)，適合在臨床路徑中推廣應(yīng)用。④手術(shù)切口瘢痕細(xì)?。核x切口是沿下腹部橫行皮紋切開(kāi)，并且切口小，術(shù)后切口皮膚采用創(chuàng)可貼拉攏法，切口呈線狀愈合，切口瘢痕細(xì)小呈線狀。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

手術(shù)操作要點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)：①手術(shù)切口不能靠近內(nèi)側(cè)，手術(shù)前排空膀胱，盡量避免損傷膀胱；②小兒的精索尚未呈條束狀，手術(shù)中小心游離，避免損傷；③疝囊無(wú)粘連時(shí)可直接剝離至疝囊頸，粘連較大剝離困難時(shí)可橫斷，遠(yuǎn)端仔細(xì)止血后可不予處理，不應(yīng)強(qiáng)行全部剝離；④沿疝囊向疝囊頸部剝離至腹膜外脂肪處即達(dá)高位，此為標(biāo)志。根據(jù)臨床應(yīng)用同類橫行小切口治療小兒腹股溝疝的報(bào)道[13]，該手術(shù)方法對(duì)于術(shù)前診斷不明確、復(fù)發(fā)性疝，或者腹股溝解剖結(jié)構(gòu)有變異，有粘連，不適宜應(yīng)用；嵌頓性疝導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死而需腸切除、腸吻合等，滑動(dòng)性疝需手術(shù)修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口等較復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病史、詳細(xì)病情以及綜合因素靈活采取手術(shù)方法。

綜合所述，應(yīng)用腹橫紋橫形小切口并皮膚拉攏法治療小兒腹股溝疝具有切口較小、操作較簡(jiǎn)單、恢復(fù)較快、切口瘢痕細(xì)小、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，具有明顯的社會(huì)效果，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-24本文編輯：許俊琴）

[基金項(xiàng)目] 江西省吉安市科技局市級(jí)科研課題（吉市科計(jì)字[2013]18號(hào)）

[作者簡(jiǎn)介] 胡永生（1974-），男，主治醫(yī)師，本科，從事臨床診療工作19年，研究方向：小兒外科

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