陳瑾，許昱，雷薇薇，畢紅玲，陳霄

薈萃分析

甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的安全性Meta分析

陳瑾，許昱，雷薇薇，畢紅玲，陳霄

目的系統(tǒng)評價甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的安全性。方法根據(jù)預(yù)定納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等中文數(shù)據(jù)庫中對甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。檢索時限均從建庫至2013年12月。采用Rewman 5.1軟件對資料進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)20篇(均為中文)，共計25 435例患者，其中試驗組10 592例，對照組14 843例，試驗組為甲狀腺手術(shù)術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，對照組為甲狀腺手術(shù)術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)。Meta分析結(jié)果顯示：試驗組喉返神經(jīng)損傷的總發(fā)生率顯著低于對照組(RR=0.40,95%CI 0.28～0.58，P<0.05)；試驗組暫時性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學(xué)差別(RR=0.75,95%CI 0.52～1.10，P>0.05)；試驗組永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著低于對照組(RR=0.19,95%CI 0.11～0.32，P<0.001)，試驗組甲狀旁腺損傷的發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(RR=1.01,95%CI 0.65～1.57，P>0.05)。結(jié)論與非顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)相比，顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)能有效地減少術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷，值得臨床繼續(xù)應(yīng)用和推廣。

甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；甲狀旁腺；Meta分析

甲狀腺疾病是外科常見病和多發(fā)病，并呈逐年增多的趨勢，需要手術(shù)干預(yù)的甲狀腺疾病主要有甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥以及甲狀腺癌等。而喉返神經(jīng)(RLN)的損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起呼吸困難，甚至窒息死亡。甲狀旁腺的損傷也是甲狀腺術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥、手足麻木及抽搐等甲狀旁腺損傷癥狀。

自從1938年Lahey提出甲狀腺手術(shù)時常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)以來，一直存在爭議[1]。反對者認(rèn)為，在分離喉返神經(jīng)的同時，亦增加損傷喉返神經(jīng)的機(jī)會，而應(yīng)采取保護(hù)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域的甲狀腺囊內(nèi)切除法；支持者認(rèn)為喉返神經(jīng)解剖變異較多，解剖顯露喉返神經(jīng)是最好的保護(hù)方法。2005年張海添等[2]收集國內(nèi)多個數(shù)據(jù)庫1984～2003年發(fā)表的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的19個臨床對照研究，進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為，甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以預(yù)防喉返神經(jīng)損傷。但經(jīng)過10年的發(fā)展，外科醫(yī)師的手術(shù)條件和認(rèn)識水平逐漸提高，發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)也增多，需要在科學(xué)統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上為臨床提供最新的循證依據(jù)?，F(xiàn)對其進(jìn)行系統(tǒng)分析如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究資料： 國內(nèi)部分或全部切除甲狀腺體治療甲狀腺疾病的文獻(xiàn)，患者性別、年齡不限。

1.1.2 資料納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)文獻(xiàn)為病例對照試驗且采用單因素分析方法；(2)研究對象為手術(shù)治療甲狀腺疾病患者；(3)干預(yù)措施為試驗組術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，對照組術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)。

1.1.3 評估指標(biāo)： 喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞或失聲，6個月內(nèi)癥狀消失者為暫時性喉返神經(jīng)損傷；手術(shù)中損傷或6個月內(nèi)癥狀未消失者為永久性喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率=暫時性喉返神經(jīng)損傷率+永久性喉返神經(jīng)損傷率。甲狀旁腺損傷：術(shù)后患者出現(xiàn)手足麻木、抽搐和血鈣降低(血清鈣<2.1 mmol/L)等癥狀。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表；(2)只有摘要而缺乏全文，且索取無果；(3)綜述、未設(shè)置對照、試驗分組采用非隨機(jī)分組；(4)樣本含量小(n<10例)。

1.3 檢索策略 選擇維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、中國知網(wǎng)(CNKI)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等中文數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)檢索起止時間均為從建庫至2013年12月。檢索詞選擇：“甲狀腺手術(shù)”“喉返神經(jīng)”“甲狀旁腺”。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1.4.1 文獻(xiàn)提取： 首先，根據(jù)已確定的檢索方法，由3名獨(dú)立的研究人員對檢索到的每篇文獻(xiàn)進(jìn)行審查和評價，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，達(dá)成共識后，最終做出納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.4.2 文獻(xiàn)的整體質(zhì)量評估分級： 基于系統(tǒng)評價的結(jié)果，應(yīng)用Grade系統(tǒng)推薦分級方法評價證據(jù)質(zhì)量，證據(jù)質(zhì)量分級如下：(1)極低質(zhì)量，任何療效評估結(jié)果都很不確定；(2)低質(zhì)量，進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)果很可能改變；(3)中等質(zhì)量，進(jìn)一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果；(4)高質(zhì)量，進(jìn)一步研究不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度。

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量分析法，隨機(jī)對照試驗分為1～7分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.5 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：研究對象的基本資料、患者的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、干預(yù)措施的內(nèi)容、隨機(jī)的方法以及對結(jié)果的評估指標(biāo)。多次核對輸入數(shù)據(jù)，以確保數(shù)據(jù)輸入的準(zhǔn)確無誤。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.1軟件對資料進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)表示，計量資料采用均數(shù)差(MD)表示，各效應(yīng)量均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。若納入的研究具有足夠的一致性(P>0.05和I2<50%),采用固定效應(yīng)模型分析，統(tǒng)計方法為Mante Haensze法；若各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或無臨床意義時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，統(tǒng)計方法為Dersimonia-Laird法。合并后的RR和95%CI，試驗結(jié)果存在異質(zhì)性，則應(yīng)分析異質(zhì)性存在的原因，嘗試剔除對結(jié)果影響較大或治療方案及基線明顯異于其他研究的試驗再進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

2.1.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果： 通過文獻(xiàn)檢索共收集到相關(guān)文獻(xiàn)986篇，最終納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)20篇[2～21](文獻(xiàn)均為中文)，共計25435例患者，其中試驗組10592例，對照組14843例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.1.2 Grade系統(tǒng)推薦分級： 根據(jù)Grade系統(tǒng)的分級方法，從喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率、暫時性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率、永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率、甲狀旁腺損傷的發(fā)生率4方面分別進(jìn)行評估，結(jié)果20篇[2～21]文獻(xiàn)的Grade系統(tǒng)推薦分級均為低質(zhì)量等級。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率的分析： 共有20篇文獻(xiàn)[2～21]比較了甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的總發(fā)生率，共計25 435例患者，其中試驗組10 592例，對照組14 843例。各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=54%，P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。試驗組喉返神經(jīng)損傷的總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.40,95%CI 0.28～0.58，P<0.05)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除20項研究，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

圖1 甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率的比較

2.2.2 甲狀腺手術(shù)中暫時性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率分析： 共有19篇文獻(xiàn)[3～21]比較了甲狀腺手術(shù)中暫時性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=29%，P=0.11)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。試驗組暫時性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率與對照組暫時性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差別(RR=0.75,95%CI 0.52～1.10，P>0.05)。見圖2。

2.2.3 甲狀腺手術(shù)中永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率分析： 共有19篇文獻(xiàn)[3～21]比較了甲狀腺手術(shù)中永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Mata分析。試驗組永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著低于對照組(RR=0.19,95%CI 0.11～0.32，P<0.001)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除19項研究，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

圖2 甲狀腺手術(shù)中暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的比較

2.2.4 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率分析： 共有3篇文獻(xiàn)[12,17,18]比較了甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=14%，P=0.31)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。試驗組甲狀旁腺損傷的發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.01,95%CI 0.65～1.57，P>0.05)。見圖4。

圖3 甲狀腺手術(shù)中永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的比較

圖4 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷發(fā)生率的比較

3 討 論

甲狀腺手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷率國外報道為1.1%～6.0%，國內(nèi)報道為0.3%～9.0%，高者可達(dá)13．3%[22]。喉返神經(jīng)的損傷又分為暫時性損傷和永久性損傷。暫時性損傷多是由于術(shù)中直接的損傷，如盲目鉗夾、過度牽拉、電凝熱輻射等；少數(shù)也可由于術(shù)后血腫的壓迫或附近瘢痕組織的牽拉引起，但血腫的壓迫或瘢痕組織的牽引所引起的喉返神經(jīng)麻痹，都在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)臨床癥狀，預(yù)后一般良好。永久性損傷常由于術(shù)中切斷或縫扎住喉返神經(jīng)引起[5，23]。暫時性喉返神經(jīng)損傷可行神經(jīng)減壓術(shù)，時間越早越好，不宜超過6個月；永久性喉返神經(jīng)損傷則盡量行術(shù)中一期修復(fù)，避免二次手術(shù)給患者帶來不必要的痛苦和并發(fā)癥，術(shù)后修復(fù)因局部組織粘連廣泛而致密，瘢痕形成，正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，給尋找喉返神經(jīng)帶來困難，并且在探查時容易損傷周圍組織器官[24，25]。

甲狀旁腺的損傷多是由于術(shù)中未仔細(xì)解剖甲狀腺被膜和未保護(hù)好甲狀旁腺的血供引起。術(shù)中將切除的甲狀旁腺移植到血運(yùn)良好的胸鎖乳突肌附近，是處理該并發(fā)癥的有效方法。術(shù)中處理血管和神經(jīng)要輕柔，減少對甲狀旁腺的刺激，術(shù)后出現(xiàn)手足麻木、抽搐和低鈣血癥的情況可以對癥處理，觀察甲狀旁腺術(shù)后代償情況[17]。

本試驗組喉返神經(jīng)損傷的總發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；另外，試驗組永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著低于對照組差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)對于減少喉返神經(jīng)的損傷具有顯著價值。但是，我們發(fā)現(xiàn)試驗組暫時性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率與對照組并無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是受術(shù)者對局部解剖的認(rèn)識不足和手術(shù)技巧個性化的影響；對于體積較小的單純甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)與否兩者并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯差異也是另一個原因。另外，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率試驗組與對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與納入的文獻(xiàn)較少(3篇)有關(guān)。

總之，減少喉返神經(jīng)損傷率和保留甲狀旁腺功能是外科醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的必要條件。與非顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)相比，顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)能有效地減少術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷，值得臨床繼續(xù)應(yīng)用和推廣。甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對于甲狀旁腺的損傷，尚需更多多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究。

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Safetyofexposureofrecurrentlaryngealnerveinthyriodsurgery:aMeta-analysis

CHENJin,XUYu，LEIWeiwei，BIHongling，CHENXiao.

DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

XUYu,E-mail:xy37138@163.com

ObjectiveTo evaluate the safety of expose the recurrent laryngeal nerve in thyroid operation.MethodsBased on inclusion, exclusion criteria, searched thyroid operation of exposure of recurrent nerve laryngeal Chinese literature in China Knowledge Resource Integrated Database (CNKI), Wanfang (Wanfang Data) database, VIP database (VIP) and Chinese biomedical literature database (CBM). Time limitation was from established to 2013 December. Meta-analysis of data were performed using Revman 5.1 software.ResultsAccording to the criteria, 20 papers (all Chinese) were included, a total of 25 435 patients were enrolled, including 10 592 cases in test group, 14 843 cases in the control group, the test group

thyroid surgery with exposure of the recurrent laryngeal nerve, and the control group received the thyroid surgery without exposure of the recurrent laryngeal nerve. The results of Meta-analysis showed that the experimental group’s incidence rate of laryngeal recurrent nerve injury in thyroid surgery was significantly lower than that of control group (RR=0.40, 95%CI 0.28-0.58,P<0.05); experimental group temporary recurrent laryngeal nerve injury rate had no statistical differences from control group (RR=0.75, 95%CI 0.52-1.10,P>0.05); the test group permanent recurrent laryngeal nerve injury incidence was significantly lower than the control group (RR=0.19, 95%CI 0.11-0.32,P<0.001), parathyroid injury incidence of test group and control group showed no significant difference (RR=1.01, 95%CI 0.65-1.57,P>0.05).ConclusionCompared with non-exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery, exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery can reduce the recurrent laryngeal nerve injury during operation effectively, it is worthy of clinical promotion and application.

Thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve; Parathyroid glands; Meta-analysis

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

許昱，E-mail:xy37138@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.022

2014-07-30)