倪明珠，戴 俊

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療消化道穿孔的觀察與護(hù)理

倪明珠1，戴 俊2

目的 探討腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療消化道穿孔術(shù)后護(hù)理方法和療效。方法 通過(guò)對(duì)腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療消化道穿孔患者的觀察與護(hù)理，比較患者在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)等情況。結(jié)果 腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛、切口出血、感染發(fā)生率均低于開(kāi)腹組，且還具有術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，提高了護(hù)理的臨床效率。

消化道穿孔； 腹腔鏡檢查； 開(kāi)腹手術(shù)； 護(hù)理

消化道穿孔是外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在急腹癥中的發(fā)病率近年來(lái)有逐漸上升的趨勢(shì)，居基層醫(yī)院各種急腹癥的首位，發(fā)病率約為1∶1 000[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，是治療消化道穿孔疾病的重要方式，而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下消化道穿孔術(shù)也得到更加廣泛的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)比較，它具有創(chuàng)口小、對(duì)腹腔內(nèi)臟刺激小、痛苦輕、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等特點(diǎn)。本文收集我院急診外科近年來(lái)采用這兩種方式進(jìn)行消化道穿孔治療的患者的臨床資料，來(lái)進(jìn)行比較與分析，探討兩者治療效果和護(hù)理方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年2月-2013年6月入住急診外科進(jìn)行消化道穿孔治療的患者共80例，將患者根據(jù)手術(shù)方式隨機(jī)分為2組。觀察(腹腔鏡)組40例，男30例，女10例，年齡：20～70歲；對(duì)照(開(kāi)腹)組40例，男32例，女8例，年齡：16～76歲。2組患者性別、年齡、病情等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察方法 2組由于手術(shù)方式不同，分別給予相應(yīng)的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施。觀察2組患者術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 治療結(jié)果

1.4.1 術(shù)后疼痛情況 觀察組VRS疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后疼痛比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛的比較

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后惡心嘔吐和腸梗阻發(fā)生率2組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)的比較

1.4.3 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組患者術(shù)后3 d內(nèi)下床活動(dòng)的時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后住院天數(shù)2組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較,見(jiàn)表3。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理 護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，了解檢查結(jié)果，掌握有無(wú)手術(shù)禁忌證。

2.1.1 心理護(hù)理 2組患者均需要做好術(shù)前心理護(hù)理，護(hù)士根據(jù)患者及家屬的年齡和文化程度等特點(diǎn)，結(jié)合病情，通過(guò)有效的溝通或者利用圖片資料、宣傳手冊(cè)等多種形式向患者及其家屬講明手術(shù)的適應(yīng)證、目的、術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)的基本過(guò)程等情況，以解除患者顧慮。腹腔鏡手術(shù)是近幾年來(lái)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，患者對(duì)于該技術(shù)比較陌生，這使他們對(duì)腹腔鏡手術(shù)充滿了緊張、恐懼和焦慮情緒，因此更應(yīng)該讓他們了解腹腔鏡術(shù)后具有切口小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，也可以介紹成功手術(shù)的病例，以增強(qiáng)患者治療信心，穩(wěn)定患者情緒，從而激發(fā)其配合治療的積極性。

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.1.2 飲食護(hù)理 所有患者一經(jīng)診斷，立即禁食禁飲，必要時(shí)給予胃腸減壓。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。消化道穿孔多為急診手術(shù)，重點(diǎn)是做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，剃除毛發(fā)、清除皮膚污垢。腹腔鏡術(shù)患者除完成常規(guī)備皮外，更要注意清潔消毒臍部，先用肥皂水清洗污垢后，再用碘伏棉球消毒。備皮均以術(shù)前2 h為宜。

2.1.4 其他護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)患者掌握深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳痰和排痰法、及自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征變化 2組術(shù)后患者根據(jù)麻醉方式、術(shù)式安置患者平臥位。密切觀察患者生命體征和神志等情況，腹腔鏡術(shù)后還要觀察有無(wú)氣急，發(fā)紺和呼吸困難等癥狀，因腹腔鏡術(shù)中使用CO2氣腹高壓使腸漿膜下血管擴(kuò)張，加上CO2氣體彌散快、吸收快，可能會(huì)造成高碳酸血癥和酸中毒。

2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后傷口疼痛是任何手術(shù)無(wú)法避免的問(wèn)題，一般在術(shù)后24 h內(nèi)最強(qiáng)烈，2～3 d后逐漸減輕。術(shù)后要觀察患者疼痛的原因、性質(zhì)和程度，一旦出現(xiàn)異常問(wèn)題，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助解決。觀察組和對(duì)照組的患者在切口疼痛上有較大區(qū)別，腹腔鏡手術(shù)切口小、出血少，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比術(shù)后疼痛感不強(qiáng)烈，但往往會(huì)出現(xiàn)腹部、兩側(cè)肋部的疼痛。術(shù)后腹痛一方面是由于手術(shù)帶來(lái)的疼痛，另一方面是由于腹腔鏡的自身特點(diǎn)帶來(lái)的，腹腔鏡下的氣腹會(huì)造成腹膜內(nèi)的酸性環(huán)境，術(shù)后腹內(nèi)殘留的氣體會(huì)使腹膜張力下降，導(dǎo)致腹膜對(duì)腹腔內(nèi)臟器的支持力下降，從而產(chǎn)生術(shù)后腹痛。給予患者持續(xù)吸氧，可提高氧分壓，加速腹腔內(nèi)殘留CO2氣體的排出，使腹膜逐漸恢復(fù)原有張力，從而減輕術(shù)后腹痛，此外還可糾正由氣腹引起的高碳酸血癥，預(yù)防呼吸性酸中毒。腹腔鏡術(shù)后兩肋部的疼痛是因?yàn)闅埩粲诟骨粌?nèi)的CO2氣體刺激雙側(cè)膈神經(jīng)引起，殘留氣體全部吸收大約需要3 d，通過(guò)指導(dǎo)患者平臥位，減少此并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)中切口較大，術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，早期除遵醫(yī)囑給予止痛藥物止痛外，返回病房6 h后還可給予患者半臥位、腹帶固定，以減輕切口張力，緩解腹部疼痛。此外，囑患者盡量避免增加腹壓，如咳嗽較劇時(shí)，可常規(guī)給予抗炎、霧化吸入等措施。

2.2.3 飲食護(hù)理 消化道穿孔術(shù)后患者為了防止吻合口瘺，進(jìn)食時(shí)間往往會(huì)推遲。但相比而言，開(kāi)腹術(shù)后患者由于腹部傷口較大，術(shù)后疼痛強(qiáng)烈、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間短等原因，通氣、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均較慢于腹腔鏡術(shù)后患者。因此在護(hù)理上，護(hù)士更應(yīng)該指導(dǎo)和幫助開(kāi)腹手術(shù)患者加強(qiáng)術(shù)后活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。同時(shí)對(duì)于2組患者我們都要注意由于久病、術(shù)前飲食不佳，導(dǎo)致低鉀而引起的腹脹[3]可能。消化道穿孔的患者，在術(shù)后飲食方面尤其要注意，護(hù)士要給予患者正確的飲食指導(dǎo)，對(duì)于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的患者，護(hù)士要采取循序漸進(jìn)的方式給予指導(dǎo)，要求患者從流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食逐漸過(guò)渡，少量多餐，多食富含高營(yíng)養(yǎng)、易消化，忌生、冷、硬、油煎、酸、辣、濃茶等刺激性易脹氣食物。

2.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 2組患者術(shù)后都需注意保持切口敷料干燥，觀察有無(wú)切口出血和感染，保持各引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。腹腔鏡創(chuàng)口小，僅在腹壁3～4個(gè)小切口，愈合也快，傷口處理方便快捷，出血感染幾率較少。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)傷口大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，切口出血、感染幾率較大，一般需要1周以上才能拆線，且需隔日換藥。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，因此出現(xiàn)肺部感染、深靜脈血栓形成、腸粘連、腸梗阻、腹脹等并發(fā)癥幾率較大，護(hù)士應(yīng)向患者講解術(shù)后活動(dòng)的重要性，并鼓勵(lì)指導(dǎo)患者活動(dòng)。

2.2.5 健康指導(dǎo) 消化道穿孔術(shù)后患者，首先飲食要規(guī)律，以清淡、營(yíng)養(yǎng)易消化飲食為主，此外還要戒煙、酒；其次要讓患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒，注意保持良好的心理狀態(tài)，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)活動(dòng)；最后定期門(mén)診隨訪，若有不適及時(shí)就診。

3 體會(huì)

腹腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛較輕、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，加上有適應(yīng)癥要求行微創(chuàng)手術(shù)的患者越來(lái)越多，因此，在臨床護(hù)理工作實(shí)踐中要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行總結(jié)和完善，明確腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在臨床護(hù)理上的差異，兩者既有相同點(diǎn)，又各有側(cè)重點(diǎn)。對(duì)不同手術(shù)方式治療的消化道穿孔患者，護(hù)理人員應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，預(yù)防并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，幫助其盡快恢復(fù)健康。本文通過(guò)對(duì)2組患者術(shù)后情況和護(hù)理措施的比較，顯示腹腔鏡組患者臨床療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，因此值得臨床應(yīng)用與推廣。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1143.

[2] 房 靜，李 霞.腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2008,10(5):16.

[3] 孫紅衛(wèi)．BIPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)糾正二氧化碳潴留患者的護(hù)理體會(huì)[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11(17)：1738．

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 1.護(hù)理部;2.急診科，241000

倪明珠(1974-)，女，安徽蕪湖市人，主管護(hù)師，大學(xué)。

R656.622

A

1008-7044(2014)04-0400-02

2013-11-06)