丘英祥

【關(guān)鍵詞】急性進(jìn)展性腦梗死；影響因素；研究進(jìn)展

腦血管疾病、惡性腫瘤及心血管病構(gòu)成嚴(yán)重威脅著人類身體健康甚至生命的三大疾病。近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平逐步提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)不斷變化，使得這三大疾病的發(fā)病率逐年增加，越來越嚴(yán)重的影響到人們生活與健康。其中腦血管疾病就是主要致殘甚至致死的原因之一，而腦梗死是腦血管疾病致死的主要病因，約占腦血管疾病致死人數(shù)的80%。腦梗死是指因?yàn)樾纬赡X血栓、腦栓塞導(dǎo)致頸動脈、椎動脈系統(tǒng)局部血管產(chǎn)生閉塞和梗死的過程。而急性進(jìn)展性腦梗死是指在臨床積極治療腦梗死時(shí)發(fā)生的原發(fā)病理仍在繼續(xù)發(fā)展，神經(jīng)功能在發(fā)病后6小時(shí)到一周之內(nèi)成漸進(jìn)式或階梯式繼續(xù)惡化導(dǎo)致病情越發(fā)嚴(yán)重[1-3]。急性進(jìn)展性腦梗死約在腦梗死總數(shù)中占重要部分，約為20%～40%，因此應(yīng)我們應(yīng)該對急性進(jìn)展性腦梗死重視起來。近年來國內(nèi)外學(xué)者對急性進(jìn)展性腦梗死的病因和病理機(jī)制進(jìn)行了較多的研究與探索并取得了一定的進(jìn)展，對在臨床上急性進(jìn)展性腦梗塞的預(yù)防、治療及治愈后預(yù)防復(fù)發(fā)方面都有重要意義。

急性進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制

目前研究主要是從兩個(gè)方面分析急性進(jìn)展腦梗死的發(fā)病機(jī)制，一是生化機(jī)制，另一種是血流動力學(xué)機(jī)制。

急性進(jìn)展性腦梗死的生化機(jī)制：在生化機(jī)制方面，有關(guān)研究表明是多種分子和細(xì)胞機(jī)制參與的延遲性神經(jīng)細(xì)胞死亡和細(xì)胞凋亡，詳情如下：①腦組織灌注下降谷氨酸和甘氨酸堆積在缺血區(qū)，產(chǎn)生毒性作用，加重組織損傷，谷氨酸的神經(jīng)毒性與GABA的神經(jīng)保護(hù)作用失調(diào)導(dǎo)致急性腦梗死的進(jìn)展，此為氨基酸的毒性作用；②活性氧在腦缺氧的病理情況下會產(chǎn)生過多，經(jīng)過一系列鏈?zhǔn)竭^氧化反應(yīng)后，自由基就會形成脂質(zhì)自由基及其降解產(chǎn)物，將引起膜的流動性的進(jìn)一步降低，通透性增高，線粒體腫脹，溶酶體損壞及內(nèi)容物的釋放，此為自由基損傷作用；③腦缺血早期，炎性機(jī)制會被激活，導(dǎo)致炎性持續(xù)反應(yīng)，此為炎性介質(zhì)作用；④上述因素的作用及腦缺血后，一種叫細(xì)胞殺傷蛋白的化學(xué)物質(zhì)被激活，導(dǎo)致細(xì)胞程序性死亡[4-6]。

急性進(jìn)展性腦梗死的血流動力學(xué)機(jī)制：在血流動力學(xué)機(jī)制方面，有關(guān)研究詳情解釋如下：①原發(fā)動脈血栓蔓延有可能促使產(chǎn)生新的狹窄或閉塞舊的狹窄，或阻斷了側(cè)枝血管導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)消失，腦缺血區(qū)域在血栓蔓延的作用下會進(jìn)一步擴(kuò)大，迫使病情加重；②有動脈粥樣硬化最嚴(yán)重的一側(cè)伴或者不伴潰瘍或者狹窄，開始時(shí)血栓不足引起閉塞，繼續(xù)加重，使血管管腔消失，間接增加腦缺血區(qū)域，使腦梗死進(jìn)展；③缺血性腦卒患者的凝血因子X與纖溶酶原的活性增強(qiáng)，血液黏稠度與纖維蛋白原的濃度增高，當(dāng)反生缺血性腦卒時(shí)，局部出現(xiàn)血流中斷，凝血因子增加，血液黏度和纖維蛋白原濃度的改變，會導(dǎo)致血栓蔓延，進(jìn)一步擴(kuò)大缺血缺氧范圍，就會發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死[7-9]。

急性進(jìn)展性腦梗死的影響因素

腦部因素對急性進(jìn)展性腦梗死的影響：從腦部方面分析影響急性進(jìn)展性腦梗死的因素主要是血管狹窄沒有再通或者阻塞、血栓進(jìn)展或者血栓的再形成、腦組織的出血、水腫、再灌注損傷、栓塞的反反復(fù)復(fù)，頸動脈的阻塞或閉塞、癲癇等，這一系列原因會引起腦血梗死的面積擴(kuò)大，周圍神經(jīng)細(xì)胞死亡和梗死后出血，最終導(dǎo)致腦梗死的進(jìn)一步發(fā)展即發(fā)展為急性進(jìn)展性腦梗死[10-12]。

腦外因素對急性進(jìn)展性腦梗死的影響：從全身方面分析影響急性進(jìn)展腦梗死的因素：一是糖尿病對急性進(jìn)展性腦梗死具有影響。有研究報(bào)道表明糖尿病可使急性進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生可能性提高至無糖尿病人的1.9倍。多項(xiàng)研究證實(shí)其主要機(jī)制可能是是高血糖促使氧化，產(chǎn)生氧自由基，使皮細(xì)胞DNA合成被抑制，損壞內(nèi)皮屏障。二是高血壓與脈壓指數(shù)對急性進(jìn)展性腦梗死具有一定影響。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于早期血壓的下降，腦梗死急性期缺血半暗帶有可能成為梗死擴(kuò)大的部分，因此腦梗死患者合并高血壓更易發(fā)生進(jìn)展。所以早期灌注顯得尤為重要。在腦梗死后血壓適度升高是對腦組織的保護(hù)，是一種正常適應(yīng)性反應(yīng)。梗死組織周圍缺血半暗帶區(qū)域的血流量會在動脈壓升高的影響下適當(dāng)改善。即使沒進(jìn)行降壓治療，增高的血壓在七天左右也有可能自己下降，所以降壓的措施要堅(jiān)持慎重，適度原則。血壓應(yīng)該控制在170～180/95～100mmHg，為此，在臨床中特別要注重在梗死急性期血壓的保護(hù)。脈壓指數(shù)反映了動脈血管的順應(yīng)性，即反映了血管內(nèi)壓力的變化、血管壁的結(jié)構(gòu)和功能異常。門脈指數(shù)增加，使動脈血管的剪切應(yīng)力增大，內(nèi)皮細(xì)胞的分泌機(jī)制遭到干擾，使收縮因子和舒張因子失去平衡，導(dǎo)致血管痙攣、加重缺血缺氧，促使梗死進(jìn)展；三是發(fā)熱和感染對急性進(jìn)展性腦梗死的影響[12-14]。腦梗死患者在二十四小時(shí)內(nèi)體溫升高，會使腦損壞增加，造成梗死面積擴(kuò)大，影響患者的預(yù)后，有研究證明，體溫每升高1℃，早期神經(jīng)功能惡化的相對危險(xiǎn)度會增高8.2倍。C反應(yīng)蛋白是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，是一種炎癥標(biāo)志物。大量炎性介質(zhì)在C反應(yīng)蛋白與脂蛋白結(jié)合后產(chǎn)生，促使釋放氧自由基，損傷內(nèi)膜，血管痙攣，從而促使由于動脈粥樣化所導(dǎo)致的管腔狹窄及急性腦梗死的加重。四是與高脂血癥和高纖維蛋白原血癥的關(guān)系。研究表明高脂血癥在對急性進(jìn)展性腦梗死的影響方面起著獨(dú)立的作用。高脂血癥與高纖維蛋白原癥會增高血黏稠度和毛細(xì)血管的逆轉(zhuǎn)半徑、聚集紅細(xì)胞使紅細(xì)胞的變形性降低，使血流速度減慢，促使血栓的形成與擴(kuò)展。缺血性腦組織的血液灌注會在加速大血管閉塞時(shí)受到影響，加重組織逐漸的缺血缺氧，從而進(jìn)一步加重腦梗死的臨床癥狀[15-17]。

急性進(jìn)展性腦梗死的治療

目前我們在臨床上普遍采用的治療原則是針對患者個(gè)體情況，堅(jiān)持個(gè)體化治療與整體化相結(jié)合的原則，對影響和危害急性進(jìn)展性腦梗死的因素及時(shí)加以干預(yù)與控制，如調(diào)整血壓，控制血糖，防治感染，控制體溫。大面積腦梗死患者，在通過CT或者M(jìn)RI證實(shí)有早期水腫狀況的，應(yīng)當(dāng)實(shí)行積極的抗水腫治療[18]。

改善灌注：有關(guān)研究表明增加血流量是治療進(jìn)展性腔隙性腦梗死唯一的最有效的方法。因?yàn)楦淖冄隣顟B(tài)和使用神經(jīng)保護(hù)藥在血流不足的情況下效果不明顯，因?yàn)橹挥醒罕旧磉_(dá)到缺血區(qū)，藥物才能達(dá)到有效濃度起到應(yīng)有的作用。此外，通過靜脈輸入擴(kuò)充血容量的藥物以達(dá)到血流量增加的目的，從而改善患者病情。

溶栓、抗凝、降纖：急性進(jìn)展性腦梗死是動態(tài)的，是一個(gè)演變過程，這類患者癥狀的出現(xiàn)已超過溶栓治療的時(shí)間窗。有學(xué)者提出了是否存在溶栓治療的“第二時(shí)間窗”，即在急性進(jìn)展性腦梗死發(fā)病6～72小時(shí)之內(nèi)新癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)給予溶栓治療以控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。但這種方法在臨床上尚待進(jìn)一步的證明，暫不做應(yīng)用與推廣。很多權(quán)威教科書認(rèn)為使用全量抗凝治療，這可以抑制血栓的延伸，防止卒中的復(fù)發(fā)。低分子肝素有較好的生物利用度、高效的抗凝活性和安全性，越來越被廣泛地應(yīng)用在缺血性腦梗死方面的治療。血黏度在使用降纖藥物后降低，血栓的沉積在使用降纖藥物后減少。

控制腦水腫：腦梗死后6小時(shí)，細(xì)胞周圍會發(fā)生水腫，在電鏡下可以看到；12個(gè)小時(shí)，發(fā)生水腫可以在光鏡下看到；在24小時(shí)時(shí)，水腫嚴(yán)重，隨著時(shí)間的推移水腫嚴(yán)重加重并逐漸達(dá)到高峰。在維持水電酸堿平衡的前提下發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用脫水劑治療水腫，治療水腫注意的是在24小時(shí)內(nèi)，把握好治療時(shí)機(jī)才能取得較好的治療效果[19-22]。

結(jié)語

急性進(jìn)展性腦梗死目前被普遍認(rèn)為只是一種臨床現(xiàn)象，因此還不能把它定義為一個(gè)特殊的臨床類型來看待。研究表明誘發(fā)急性進(jìn)展性腦梗死的因素并不是單一的而是多方面的，本文研究針對急性進(jìn)展性腦梗死的影響因素做詳細(xì)的分析，有助于在治療方面做更科學(xué)更合理的指導(dǎo)，找到更好的治療方法，對患者和其家庭甚至整個(gè)社會方面都具有重要意義。但是目前尚未有明確的研究表明導(dǎo)致急性進(jìn)展性腦梗死的最根本最直接的原因究竟是什么，因此在治療方面雖然取得相當(dāng)大的進(jìn)展，患者在治愈后的恢復(fù)卻遇到很多問題，仍然有很多患者在預(yù)后恢復(fù)不好留下很多的后遺癥如口齒不清、嘴歪眼斜、表達(dá)能力喪失更甚者生活不能自理等，給患者帶來了生活和精神上的痛苦，給其家庭帶來了一定生活和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以我們?nèi)孕枰ㄟ^大量的臨床治療獲取經(jīng)驗(yàn)，對其病因病理做進(jìn)一步的研究與探索，在治療方面爭取取得新的進(jìn)展，找到具有更好治療效果的方法，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。我們在重點(diǎn)分析急性進(jìn)展性腦梗死的病因和治療方法的同時(shí)也要給治愈患者提供預(yù)后預(yù)防知識，讓患者徹底戒煙、控制飲酒、調(diào)整合理的飲食結(jié)構(gòu)和加強(qiáng)體育鍛煉控制體重等，養(yǎng)成健康良好的生活習(xí)慣。同時(shí)鼓勵(lì)患者在心理方面要調(diào)整好自己的心態(tài)，保持積極豁達(dá)的心情，積極配合治療，控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

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