施朝陽(yáng)

(金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院,浙江,金華 321017)

非特異性下腰痛(Nonspecific Low Back Pain, NLBP)是指一組以下背部、腰骶部、臀部的神經(jīng)、肌肉、骨骼三者的工作紊亂并以疼痛為主要癥狀的綜合征。根據(jù)病程可以分為：急性下腰痛(病程≤4～6W)；亞急性下腰痛(4～12W)；慢性下腰痛(≥12W)[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明，全世界約60%～80%的人在一生中會(huì)發(fā)生下腰痛，并在某個(gè)階段會(huì)受到腰痛的困擾。下腰痛是所有疾病就醫(yī)的第二大原因之一[2]。每年約有30%的人因下腰痛就診，平均每人休息兩個(gè)工作日，約13%患者要通過(guò)住院治療，2%～5%患者因腰痛而永久致殘[3]。在臨床醫(yī)學(xué)中對(duì)NLBP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不明確，由此，所采用的藥物、手術(shù)、推拿、針灸、理療、牽引等治療其療效不理想。筆者認(rèn)為，在引發(fā)下腰痛的諸多因素中，腰部、臀部的肌肉勞損、肌肉力量降低以及功能退化是引發(fā)下腰痛的主要因素。由此，運(yùn)用抗阻力運(yùn)動(dòng)療法對(duì)NLBP，取得了較好療效。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

非特異性下腰痛患者36人，其中男16名、女20名；年齡最大52歲、最小23歲，平均年齡39歲；下腰痛病程在2個(gè)月～12年之間。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次發(fā)病或反復(fù)發(fā)作者，腰部及腰骶、骶髂和臀部等部位存在慢性疼痛；腰背部有明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙；經(jīng)VAS視覺(jué)模擬量尺測(cè)試，疼痛程度在中、重度(疼痛得分在30～100)之間；Oswestry腰痛殘疾指數(shù)(腰功能評(píng)價(jià))的平均每項(xiàng)積分在3～5分之間[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：軀干區(qū)和臀區(qū)的存在急性軟組織損傷；脊柱區(qū)患有骨折、脫位、融合椎、椎體腫瘤、結(jié)核、椎旁骨橋和外科手術(shù)史者，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；患有系統(tǒng)性疾病、極度體虛患者及妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女；不能停止其他治療對(duì)本研究有干擾；年齡>65歲者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中有嚴(yán)重不可耐受的不良反應(yīng)并有可能受到損害健康者，患者的疼痛持續(xù)加重(嚴(yán)重的并發(fā)癥)，中途主動(dòng)退出或失訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 疼痛與腰椎功能評(píng)價(jià)。①視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[5]:檢測(cè)者用拇指壓迫腰椎第4～5(L4～L5)間的棘突間隙，患者在量尺上劃出與自己疼痛程度相匹配的指數(shù)，每點(diǎn)按壓3次，記錄3次的平均值。VAS指數(shù)從0～100，指數(shù)分為無(wú)痛(0分)，輕度疼痛(1～30分)，中度疼痛(31～70分)，重度疼痛(71～100分)等四個(gè)等級(jí)，

② Oswestry腰痛殘疾指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[5]：OSW指數(shù)包括10個(gè)部分，分別為疼痛，生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面。每一部分有6項(xiàng)程度遞進(jìn)的問(wèn)題，積分指數(shù)從0～5，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分，積分指數(shù)越高表示ODI影響越大，腰部功能越差。

③背部伸展肌肉力量：俯臥墊上，腹部與下肢觸墊，雙腳由他人壓住于床上，上肢置于體側(cè)，背部伸展，Thera-Band彈性帶置于胸背部，挺胸抬頭，即下頜離床面25cm高，以保持此高度的時(shí)間計(jì)量背部肌肉伸展的力量，以s為單位。

1.2.2 抗阻力運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)處方鍛煉30天，每天1練，每天40min。

6項(xiàng)內(nèi)容逐個(gè)完成。①Thera-Band彈性帶斜角提舉。站立位，雙手握訓(xùn)練帶，旋轉(zhuǎn)身體拉訓(xùn)練帶，使訓(xùn)練帶穿過(guò)身體而舉至頭頂上方，保持?jǐn)?shù)6s后緩慢返回初始位；②Thera-Band彈性帶斜角下坎。旋轉(zhuǎn)身體向下拉訓(xùn)練帶使其穿過(guò)身體，也保持?jǐn)?shù)6s后緩慢返回初始位。③負(fù)重牽拉Thera-Band彈性帶體側(cè)回?cái)[。手握彈力帶，身體向一側(cè)傾斜，Thera-Band彈性帶踩于腳下，同側(cè)手握住彈力帶，軀干、臀和膝處于額狀面；然后，身體向?qū)?cè)擺動(dòng)，保持?jǐn)?shù)6s后緩慢返回初始位。④伸展背部：俯臥墊上，腹部與下肢觸墊，上肢抬起背部伸展(Thera-Band彈性帶固定于胸背部)，挺胸抬頭。⑤坐Thera-Band彈性球：臀部坐在Thera-Band彈性球上，雙腳踩于地面，兩手握Thera-Band彈性帶，保持身體平衡。⑥團(tuán)身滾動(dòng)：仰臥團(tuán)身，雙臂抱緊雙腿，前后滾動(dòng)，腰背臀觸地。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)備。Thera-Band彈力帶、Thera-Band彈性球、秒表、量尺、椅子。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

比較Thera-Band抗阻運(yùn)動(dòng)方案所設(shè)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)前后成績(jī)，實(shí)驗(yàn)測(cè)得數(shù)據(jù)均用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，以P<0.05顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛度視覺(jué)模擬評(píng)分

36位患者在抗阻力運(yùn)動(dòng)前后，壓痛結(jié)果比較(見(jiàn)表1)。

2.2 Oswestry腰痛殘疾指數(shù)

表1 下痛部疼痛VAS表 (n=36)

表2 腰椎功能ODI 表 (n=36)

Thera-Band抗阻力運(yùn)動(dòng)方案練習(xí)前后，Oswestry 腰痛殘疾指數(shù)呈現(xiàn)顯著的變化(P<0.05)，康復(fù)訓(xùn)練前10個(gè)部分總分為1 176.8分，康復(fù)訓(xùn)練后總分為201.2分。

2.3 背部伸展肌肉力量

患者俯臥位，背部伸展，Thera-Band彈性帶負(fù)荷下，下頜離床面25cm高度，保持此高度。其計(jì)量成績(jī)16名男患者，練前平均停留84s,練后235s(P<0.05)；20名女患者，練前平均停留51s,練后186s (P<0.05)。

3 分析與討論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[6-9]，諸多因素均可引起NLBP發(fā)生，其中腰背肌長(zhǎng)時(shí)間疲勞工作(長(zhǎng)時(shí)間的固定工作姿勢(shì),重體力勞動(dòng)等)、骼后三肌的損傷、閃腰、岔氣是引發(fā)NLBP的主要因素。但無(wú)論是何種原因所致的下腰痛均存在不同程度的腰部肌肉僵硬、水腫、粘連、局部組織纖維性改變、萎縮及收縮能力的下降。這些肌肉大部分集中在脊柱周?chē)募?、胸最長(zhǎng)肌、髂肋肌、腰背筋膜、腰方肌、腰大肌以及臀部的臀大肌、臀中肌、梨狀肌和腿部的闊筋膜張肌、髂脛束、半腱肌半膜肌等，脊椎兩側(cè)肌力不平衡。大多數(shù)NLBP患者同時(shí)患有脊柱生理曲線改變、脊柱側(cè)彎、腰椎間盤(pán)退變、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎間盤(pán)突出等病癥。

運(yùn)動(dòng)療法(exercise therapy)是利用器械、徒手或患者自身力量，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式，使患者獲得全身或局部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法[10]。并以運(yùn)動(dòng)學(xué)、生物力學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)為基礎(chǔ)，以作用力和反作用力為主要因子，以改善機(jī)體的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能為主要目標(biāo)，通過(guò)不同形式地運(yùn)動(dòng)，對(duì)機(jī)體的形態(tài)、結(jié)構(gòu)產(chǎn)生積極的影響，并增加神經(jīng)反射、體液調(diào)節(jié)能力。

3.1 抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)腰背鎮(zhèn)痛機(jī)理

由于長(zhǎng)時(shí)間地工作，腰背深層肌肉附著于骨表面的骨膜長(zhǎng)期受到牽拉而發(fā)生撕裂，經(jīng)過(guò)多次的損傷、愈合和再損傷再愈合后，造成骨表面組織增生、粘連和瘢痕形成，致使肌肉產(chǎn)生痙攣，當(dāng)肌緊張超過(guò)了動(dòng)脈和靜脈的壓力時(shí)，引起背部及臀部的循環(huán)代謝障礙，出現(xiàn)代謝產(chǎn)物或炎性水腫逐漸堆積，由于骨膜上分布有十分敏感的感受器，有害物質(zhì)刺激著末梢神經(jīng)，導(dǎo)致腰背慢性疼痛地發(fā)生[11]。

抗阻力運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腰背的鎮(zhèn)痛，首先是通過(guò)骨骼肌收縮而產(chǎn)生作用的。因?yàn)槿魏涡问降倪\(yùn)動(dòng)都將引起骨骼肌的收縮與舒張，收縮的骨骼肌擠壓肌肉中的血管，將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送至肌肉組織，同時(shí)促進(jìn)靜脈和淋巴的回流，而帶走炎癥介質(zhì)；促進(jìn)局部血液流速度，利于組織間的水腫吸收，解除肌肉痙攣，松解椎間小關(guān)節(jié)粘連，去除對(duì)關(guān)節(jié)囊的壓迫，并增加椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)度。其次是抗阻力運(yùn)動(dòng)療法，提高外周神經(jīng)纖維和游離神經(jīng)末梢的疼痛閾。疼痛可能引起骨骼肌反射性抑制，引起損傷關(guān)節(jié)周?chē)∪饽技绞礁淖?，從而產(chǎn)生不良負(fù)荷方式。由于避讓疼痛，機(jī)體不自覺(jué)的出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，背部左右兩側(cè)高低不等，寬窄不一等病變。特別是慢性損傷嚴(yán)重或病程長(zhǎng)的患者的體姿均存在不同程度的變化?？棺枇\(yùn)動(dòng)給骨骼肌產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮和肌絲間的相互滑行，降低肌纖維間、肌肉與組織間的張力，去除椎間盤(pán)對(duì)脊神經(jīng)的壓迫，以及肌肉對(duì)神經(jīng)的擠壓。因此，抗阻力運(yùn)動(dòng)后下腰與骶髂關(guān)節(jié)及臀部等部位疼痛顯著降低。

3.2 抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)腰背肌力作用

腰背肌肉力量是恢復(fù)腰椎功能的基礎(chǔ)，絕大部分下腰痛病人，存在腰背肌肉力量弱，脊柱兩側(cè)肌肉不平衡和肌肉質(zhì)量差的問(wèn)題。常見(jiàn)于豎脊肌、斜方肌、菱形肌、背闊肌、多裂肌、回旋肌等。由此，抗阻力運(yùn)動(dòng)處方主要以增強(qiáng)腰背肌肉力量、穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)軀干活動(dòng)度和肌肉本體感覺(jué)重建等為主。

Thera-Band彈性帶斜角提舉、下坎、體側(cè)屈斜擺三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，旋轉(zhuǎn)身體拉彈力帶，當(dāng)拉至頭頂上方和下體側(cè)時(shí)，保持?jǐn)?shù)6s后緩慢返回初始位，主要發(fā)展腰部的腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌等深層的肌肉力量；伸展背部，挺胸抬頭，胸背部負(fù)荷Thera-Band彈性帶，主要發(fā)展棘肌、半棘肌、棘上韌帶和脊柱深層的多裂肌、回旋肌等肌肉的力量，達(dá)到伸展脊柱和牽拉脊柱周?chē)∪海档图怪顚蛹埩ΑF(tuán)身滾動(dòng)訓(xùn)練拉長(zhǎng)棘上韌帶和背部其它肌群的伸展性，增強(qiáng)脊椎椎間關(guān)節(jié)、橫突關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

3.3 抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)本體感覺(jué)作用

研究文獻(xiàn)表明，慢性下腰痛患者對(duì)軀干姿勢(shì)的控制能力會(huì)有所下降，這也是本體感覺(jué)能力降低的一個(gè)重要因素。Gill[14]等和Taimela[15]等學(xué)者分別對(duì)軀干的位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)做了相關(guān)測(cè)量,發(fā)現(xiàn)慢性下腰痛患者的軀干的本體感覺(jué)能力的確不及正常人，并因此推測(cè)出軀干本體感覺(jué)能力的降低也是慢性腰痛反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要原因。Lephart[16]等認(rèn)為：結(jié)合3個(gè)運(yùn)動(dòng)控制水平的訓(xùn)練內(nèi)容必須以刺激關(guān)節(jié)和肌肉感受器為目標(biāo)，滲透到康復(fù)活動(dòng)的早期，鼓勵(lì)最大的傳入刺激至各個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平并隨患者的進(jìn)步增加訓(xùn)練難度，以恢復(fù)關(guān)節(jié)感覺(jué)意識(shí),重建肌肉反射性穩(wěn)定。研究表明[17]，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)慢性腰痛無(wú)論是短期(≤6W)、中期(≤6M)還是長(zhǎng)期(≤12M)都顯示有效。

臀部坐在Thera-Band彈性球上，雙手握著彈力帶對(duì)抗阻力，保持脊柱的平衡和姿勢(shì)。其目的是增強(qiáng)背部和脊柱深層的肌肉力量同時(shí)，更刺激腰背部肌肉的感受器與肌梭，激活下背部深層肌肉感受器，改善軀干深層肌肉的位置、角度等的本體感覺(jué)功能[18]；促進(jìn)自動(dòng)姿勢(shì)反應(yīng)和反射性穩(wěn)定，達(dá)到改善和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)與反射弧的完整目的，穩(wěn)定脊柱和左右兩側(cè)肌群的平衡能力，達(dá)到多肌群參與運(yùn)動(dòng)的目的，降低日后的下腰痛的復(fù)發(fā)[19]。而每個(gè)練習(xí)內(nèi)容要求停留6s，主要是增強(qiáng)脊柱深層肌的平衡控制能力。實(shí)驗(yàn)后半程時(shí)，大部分患者已能穩(wěn)定的坐于Thera-Band彈性球上，腰背運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)。Oswestry 腰痛殘疾指數(shù)顯著下降。

4 結(jié)論與建議

下腰痛患者存在著慢性疼痛，腰背肌肉力量減弱，椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小以及軀干運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性差的問(wèn)題。抗阻力運(yùn)動(dòng)療法對(duì)下背部的疼痛、腰椎運(yùn)動(dòng)功能、肌肉力量有顯著效果，視覺(jué)模擬量尺、Oswestry 腰痛殘疾指數(shù)均呈現(xiàn)顯著變化(P<0.05)?？棺枇\(yùn)動(dòng)療法對(duì)病程短、程度輕患者的療效尤其明顯，90%患者在2周內(nèi)康復(fù)。建議發(fā)生NLBP盡早采取抗阻力運(yùn)動(dòng)，有助于緩解腰背疼痛和縮短療程；并且給予患者姿勢(shì)再教育，改變?nèi)粘２缓侠砩罘绞?。NLBP急性發(fā)作期，應(yīng)該適當(dāng)休息，并藥物輔助后開(kāi)始抗阻力運(yùn)動(dòng)。

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