楊桂棠，李亞萍，關(guān) 岳，王祖祿，梁延春，韓雅玲

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

重組人腦利鈉肽(RH-BNP)是B-型基因重組人腦利鈉肽[1,2]，有維持水鹽平衡和調(diào)節(jié)血管張力的重要生理作用。重組人腦利鈉肽能降低心衰患者的前后負(fù)荷以及肺血管阻力，增加心排血量，且不引起心律失常[2-4]。臨床試驗(yàn)也證實(shí)，重組人腦利鈉肽能增加腎輸出量，減少利尿藥的使用，抑制醛固酮、內(nèi)皮素和去甲腎上腺素[5,6]。重組人腦利鈉肽還能顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓，緩解急性失代償性心衰患者呼吸困難的癥狀[2-4]。為了探討重組人腦利鈉肽治療急性左心衰竭的有效性及安全性，對(duì)2013年1月-12月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并診斷為急性左心衰竭的99例患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用重組人腦利鈉肽，以觀察臨床治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年1月-12月在我院住院并診斷急性左心衰竭的患者99例。隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組48例，重組人腦利鈉肽組51例，心功能均為NYHA III～I(xiàn)V級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：低鈉血癥；心源性休克，血壓<80/60 mmHg；急性左心衰竭伴嚴(yán)重心律失常；需急診冠脈介入治療患者。重組人腦利鈉肽組51例患者中，男28例，女23例，年齡39～78歲，平均年齡(61±7)歲。其中擴(kuò)張性心肌病32例，缺血性心肌病10例，高血壓心臟病9例。對(duì)照組男27例，女21例，年齡41～80，平均年齡(62±8)歲。其中擴(kuò)張型心肌病31例，缺血性心肌病9例，高血壓性心臟病8例。兩組患者年齡、性別、心功能級(jí)別、高血壓病的比例及pro-BNP值相似，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑等。對(duì)照組給予硝普鈉、硝酸甘油或?yàn)趵貭柕葦U(kuò)血管藥，重組人腦利鈉肽組將擴(kuò)血管藥換用重組人腦利鈉肽注射液(成都諾迪康生物制藥有限公司)首劑給予負(fù)荷劑量/1.5～2 g/kg，而后應(yīng)用維持劑量0.007 5～0.01 g/(kg·min)，24 h持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5～7 d為1個(gè)療程。觀察并記錄各組患者用藥前后的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，心功能(NYHA分級(jí))改善及藥物不良反應(yīng)，化驗(yàn)pro-BNP值，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)及左室射血分?jǐn)?shù)(EF)，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)兩組用藥前、用藥24 h內(nèi)及用藥后第7天室性心律失常的發(fā)生情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速的診斷標(biāo)準(zhǔn)(NYHA心功能分級(jí))見文獻(xiàn)[7]。NYHA心功能分級(jí)[7]：Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)量不受限制；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度限制；Ⅲ級(jí)：不能勝任輕體力活動(dòng)，活動(dòng)明顯受限；Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀。不能從事任何體力活動(dòng)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按NYHA分級(jí):根據(jù)治療前后心功能改善情況，分為顯效、有效和無(wú)效，心功能提高2級(jí)以上為顯效；心功能提高I級(jí)為有效；心功能無(wú)改善或加重為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后心功能改善情況(表1) 兩組患者治療前后，心功能改善總有效率分別為84.3% 和54.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療后心功能改善情況

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.2 兩組治療前后HR、SBP、DBP、EF及LVDD的變化(表2) 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重組人腦利鈉肽組與對(duì)照組比較，治療前HR、SBP、DBP、EF相似，無(wú)明顯差異；而治療后重組人腦利鈉肽組與對(duì)照組相比，HR、SBP、DBP、EF均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后觀察指標(biāo)變化±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05, bP<0.01；與對(duì)照組同期比較，cP<0.05, dP<0.01。

2.3 兩組患者治療后室性心律失常發(fā)生率(表3) 兩組患者治療后室性心律失常的發(fā)生率較治療前均明顯減少(P<0.01)，而治療后兩組相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前兩組pro-BNP值相似，治療后重組人腦利鈉肽組明顯低于對(duì)照組。

表3 兩組治療前后24 h室性心律失常發(fā)生情況±s)

注：與本組治療前比較，bP<0.01。

2.4 不良反應(yīng) 重組人腦利鈉肽組有3例用藥后3～5 d出現(xiàn)低鈉血癥，給予補(bǔ)充氯化鈉后好轉(zhuǎn)，2例靜滴重組人腦利鈉肽2 h，血壓略有降低，從110/74 mmHg 降至95/65 mmHg，調(diào)整輸液速度后好轉(zhuǎn)，無(wú)停藥病例。

3 討 論

急性左心衰竭是心血管疾病中常見的嚴(yán)重威脅人類生命和健康的疾病，是由于急性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病或瓣膜病等原因，突然出現(xiàn)的心臟收縮力急劇下降,心排血量驟然減少,導(dǎo)致機(jī)體各組織器官灌注不足而導(dǎo)致的急性淤血綜合征。如不及時(shí)處理,則可能產(chǎn)生低血壓休克、嚴(yán)重心律失常、猝死等，后果兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。及早、迅速、適當(dāng)?shù)夭捎猛炀壬乃幬锞哂兄匾饬x。

腦利鈉肽是一種心臟激素，由32個(gè)氨基酸組成的多肽，主要由心室分泌，以對(duì)抗心臟容量和壓力超負(fù)荷，在調(diào)節(jié)血管緊張度、血壓及體液內(nèi)環(huán)境平衡方面腦利鈉肽都發(fā)揮了重要作用。關(guān)于腦利鈉肽最先報(bào)道了體外使用離體人動(dòng)脈和靜脈組織樣品，發(fā)現(xiàn)腦利鈉肽有直接的血管擴(kuò)張作用[8]。同時(shí)腦利鈉肽還有利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、抑制細(xì)胞增殖等作用，而且具備松弛藥和醛固酮抑制藥的特點(diǎn)。另外，腦利鈉肽對(duì)腎的有益作用包括增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，從而排鈉利尿。盡管腦利鈉肽排鈉利尿效果明顯，但是與傳統(tǒng)的利尿劑激活醛固酮不同，腦利鈉肽抑制醛固酮。

已有文獻(xiàn)報(bào)道，重組人腦利鈉肽明顯改善肺心病心力衰竭、重度充血性心力衰竭及外科搭橋術(shù)后[9,10]的心功能不全。本研究應(yīng)用重組人腦利鈉肽靜滴治療各種原因?qū)е碌募毙宰笮乃ソ?，明顯改善患者的臨床癥狀、體征，心功能改善總有效率達(dá)84.3%，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超聲心動(dòng)圖顯示，EF值明顯升高，LVDD縮小，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組資料顯示，兩組治療前后室性心律失常發(fā)生率明顯降低，部分短陣室速患者用藥后室速減少或消失，這可能是經(jīng)過(guò)藥物治療，心臟前后負(fù)荷減輕、室壁張力降低等因素使心功能改善，致使心律失常發(fā)生率降低，同時(shí)表明靜滴重組人腦利鈉肽不增加室性心律失常的發(fā)生率。重組人腦利鈉肽能抑制血漿內(nèi)皮素水平和某些神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，如交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)等，從而改善心衰。

重組人腦利鈉肽常見的不良反應(yīng)有心律失常、低血壓、惡心、頭暈等。本研究中，重組人腦利鈉肽組除5例出現(xiàn)血壓偏低、低鈉血癥，未發(fā)生惡性心律失常等嚴(yán)重毒副反應(yīng)。但應(yīng)注意的是，應(yīng)用重組人腦利鈉肽的同時(shí)，均糾正電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等易導(dǎo)致心律失常的高危因素。本組觀察每日靜滴重組人腦利鈉肽的患者取得了滿意的治療效果，劑量安全，不良反應(yīng)少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

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