劉熾，陳達(dá)燦，趙巍

（廣東省中醫(yī)院，廣州510120）

特應(yīng)性皮炎（Atopic dermatitis，AD）好發(fā)于兒童和青少年，屬于慢性、復(fù)發(fā)性疾病[1]。迄今為止還沒有完全根治AD的手段。由于AD患者的自身特應(yīng)性體質(zhì)，在疾病沒有得到良好控制的狀態(tài)下，其疾病沿著特應(yīng)性進程發(fā)展，常伴發(fā)哮喘。而在疾病得到良好控制后，其特應(yīng)性進程可終止。目標(biāo)治療是一種治療理念，讓臨床的治療有個明確方向和目標(biāo)，即疾病一旦確診，就應(yīng)該朝著完全緩解的目標(biāo)進行誘導(dǎo)治療，即使無法達(dá)到完全緩解，也應(yīng)該盡量控制在低度活動狀態(tài)，才能夠防止疾病對機體的危害，這就稱為“目標(biāo)治療”（Treating to target）。目標(biāo)治療需要通過“嚴(yán)密控制”（Tight control）的治療過程才能實現(xiàn)”[2]。AD需要引入目標(biāo)治療的理念，爭取盡早控制和緩解病情。

1 采用中西醫(yī)結(jié)合目標(biāo)治療的思路治療AD

中醫(yī)診治AD有豐富的經(jīng)驗積累。AD患兒常在出生數(shù)月后出現(xiàn)面部或全身的紅斑、腫脹、糜爛、滲液、煩躁失眠，舌尖紅，此乃遺熱胎毒、心火亢盛所致，中醫(yī)稱之為“奶癬”或“胎斂瘡”。嬰兒期AD病情急，熱毒重，中醫(yī)治療以清心火，解胎毒為主，治療目標(biāo)為迅速控制病情，防止病情遷延。兒童期以后AD的皮疹逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍鼈?cè)部位反復(fù)的紅斑、丘疹，皮疹常肥厚呈苔蘚樣變，皮膚干燥，胃納呆，舌質(zhì)偏淡，脈濡，此乃脾虛濕困，心火上炎所致，中醫(yī)稱之為“四彎風(fēng)”。兒童期以后AD往往呈慢性反復(fù)發(fā)作，治療以健脾胃，清心火為主，此期常遷延至青春期，甚至在成年期出現(xiàn)頑固性的干皮癥和廣泛的皮膚肥厚、苔蘚樣變。此期治療療程長，治療目標(biāo)為逐漸穩(wěn)定病情，控制復(fù)發(fā)。

西醫(yī)治療AD以局部對癥治療為主，具有起效快的特點。合理的局部治療包括間歇性濕敷控制滲出，濕敷間歇期以糊劑外涂安撫保護，在糜爛、滲出控制后短期使用外用激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑以抗炎誘導(dǎo)病情緩解。口服抗組胺藥有助于控制瘙癢。一般西醫(yī)對癥處理后，AD病情均能得到控制，臨床治療的難點在于控制病情的復(fù)發(fā)和遷延。

采用中西醫(yī)結(jié)合目標(biāo)治療的思路治療AD，以局部抗炎和對癥治療快速控制皮疹，以中醫(yī)藥內(nèi)服治療整體調(diào)節(jié)可發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)的綜合優(yōu)勢，有望更好地控制AD病情的復(fù)發(fā)和遷延，是AD較全面的治療思路。

2 個體化地實施AD目標(biāo)治療

AD是一個高度異質(zhì)性疾病。由于病人的體質(zhì)狀況不同，部分患者可以自發(fā)緩解，可能不需要太積極的治療，而另外一些患者盡管已接受了大量積極的治療，仍然出現(xiàn)病情的加重和對治療藥物的抵抗。因此，AD的目標(biāo)治療需要個體化地制定初始方案，適度地把握治療措施的力度，確保疾病逐漸達(dá)到緩解的目標(biāo)。

由于AD疾病高度的異質(zhì)性和病情的易變性，所以AD的“嚴(yán)密控制”計劃不能機械性地規(guī)定評估病情和調(diào)整治療方案的時間間隔。而是根據(jù)具體情況，確定評估病情和調(diào)整治療的時間。例如：AD繼發(fā)紅皮病需要住院治療，短時間內(nèi)復(fù)查各項臨床和實驗室指標(biāo)，評估病情，隨時調(diào)整治療；出院初期和門診初始治療的患者，第1個月要每1～2周復(fù)診評估1次，以后通常需每月復(fù)診評估一次直至病情緩解。病情緩解后患者可以自我管理，堅持潤膚基礎(chǔ)治療，病情輕微反復(fù)者，可自行短期外用軟性激素或弱效激素（一般為1～3 d），緩解后則仍自我管理病情。如經(jīng)過短期的自我治療，不能控制病情復(fù)發(fā)者則及時就診，采取積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，以盡早控制病情。

3 確定足夠有效的初始治療方案

3.1 合理地評估病情，把握治療力度 AD的目標(biāo)治療，需要適度地把握治療措施的強度，既要做到“嚴(yán)密控制”，誘導(dǎo)緩解，又要避免藥物治療帶來的不良反應(yīng)。這就需要在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，將最佳的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與病人的現(xiàn)狀及需求有機地結(jié)合起來。在恰當(dāng)評估個體病人病情嚴(yán)重度的基礎(chǔ)之上，確定足夠有效的初始治療方案。皮損的紅腫、滲液、肥厚程度以及皮損面積通常是評估AD病情嚴(yán)重度的直觀指征。同時，患者的自覺主觀癥狀如瘙癢、失眠的嚴(yán)重程度，生活質(zhì)量受到影響的程度也是評價病情不可忽視的方面。臨床評估病情時應(yīng)綜合分析，才能得出符合患者實際情況的結(jié)果，合理地確立治療方案的力度。在AD經(jīng)過足夠有效的初始治療后，應(yīng)達(dá)到的治療目標(biāo)是，盡早、最大程度地控制皮損、瘙癢，改善生活質(zhì)量。

3.2 根據(jù)病情選擇治療藥物 外用糖皮質(zhì)激素是AD的一線治療藥物[3]，具有高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（隨機對照臨床試驗），對于臨床治療具有重要的參考價值，但是在臨床治療決策時不可盲目照搬。外用糖皮質(zhì)激素對于控制急性炎癥反應(yīng)的作用優(yōu)越，常作為初始治療的首選藥物。其使用的劑量和強度要根據(jù)患者當(dāng)時炎癥反應(yīng)的激烈程度而定。在初始方案實施初期，必須密切注視治療反應(yīng)，包括療效和耐受程度，以調(diào)整到最合適該患者的藥物組合和劑量。對于輕度的AD（只有局部皮疹、不嚴(yán)重的瘙癢者），初始治療可能只需要按需使用少量外用弱效糖皮質(zhì)激素，如地奈德乳膏、丁酸氫化可的松乳膏。中、重度的AD需要使用中、強效的糖皮質(zhì)激素，可以優(yōu)先考慮軟性激素如糠酸莫米松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏等。皮膚肥厚、苔蘚樣變者，應(yīng)選用強效、超強效激素如鹵米松乳膏。在特殊部位如面部、頸部、皺褶部位的AD治療上，外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏）已經(jīng)替代外用糖皮質(zhì)激素，成為一線治療藥物。

AD繼發(fā)紅皮病的患者，大面積使用外用糖皮質(zhì)激素治療變得困難，系統(tǒng)藥物治療更容易被接受。在使用抗組胺藥對癥止癢的基礎(chǔ)上，常需使用系統(tǒng)免疫抑制劑以控制炎癥。環(huán)孢素A是治療AD起效較快的免疫抑制劑。尤其在AD繼發(fā)的紅皮病和常規(guī)治療抵抗的AD方面，口服環(huán)孢素A治療較有優(yōu)勢。停藥病情迅速反跳是環(huán)孢素A的主要缺點。不能耐受環(huán)孢素A治療的難治性AD患者，可以考慮使用嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，其療效和風(fēng)險尚待進一步評估。合并明顯的感染癥狀，如皮損嚴(yán)重紅腫，大量滲出，可見的膿皰，可根據(jù)情況選擇系統(tǒng)抗生素或外用抗生素。

對于常規(guī)藥物治療抵抗的AD患者，光療有效，目前推薦選用窄譜紫外線，在紫外線治療前，應(yīng)先外用糖皮質(zhì)激素和潤膚劑，以預(yù)防光治療誘發(fā)皮膚炎癥發(fā)作。需要注意的是，使用紫外線治療有導(dǎo)致皮膚癌的長期風(fēng)險。外用糖皮質(zhì)激素、口服免疫抑制劑或光療治療無效的難治性AD患者，可考慮使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素、靜脈人免疫球蛋白沖擊治療或生物制劑治療。

沙利度胺鎮(zhèn)靜止癢效果較好，但禁止用于妊娠及有可能受孕的婦女。葡萄糖酸鈣針聯(lián)合大劑量維生素C針，復(fù)方甘草酸苷制劑，在控制滲出方面療效較為突出。雷公藤的抗炎與免疫抑制作用已經(jīng)得到證實，但其對生殖系統(tǒng)的抑制可能影響生長發(fā)育和造成不孕不育，AD患者的高發(fā)人群為嬰幼兒及青少年，應(yīng)認(rèn)真評價該治療的風(fēng)險與獲益比。

3.3 合理調(diào)整初始治療療程 初始治療一般有兩種方案，即主動治療和反應(yīng)性治療。主動治療方案是近年來AD的治療新進展，該方案在初始治療階段，每天在皮損部位外用激素或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，以最大程度清除皮損。該治療方案強調(diào)了初始治療需要規(guī)范、連續(xù)、足量地使用治療藥物，以達(dá)到快速控制病情的目的。由于外用糖皮質(zhì)激素并非根治性治療手段，并且使用時間超過4周，即有可能出現(xiàn)激素依賴。因此，主動治療方案的初始治療不能機械地應(yīng)用于所有的AD患者。反應(yīng)性治療方案遵循按需使用藥物的原則，在皮疹和瘙癢消退后即可停用藥物治療，患者較易接受。

需要使用系統(tǒng)藥物治療的嚴(yán)重AD患者，應(yīng)視具體藥物決定療程。使用系統(tǒng)免疫抑制劑治療的原則是，一旦病情控制后，應(yīng)逐漸過渡為外用藥物治療。使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療AD只能做短程應(yīng)用，使用時間不應(yīng)超過1周，以免造成腎上腺皮質(zhì)的抑制。

3.4 中醫(yī)藥在初始治療中的應(yīng)用 鑒于AD的復(fù)雜性，以外用抗炎藥物治療為主的西醫(yī)藥物治療方案，很難做到全面兼顧。中醫(yī)藥治療AD具有很強的靈活性，其治療不僅關(guān)注皮疹，同時注重飲食、睡眠、二便等整體情況的調(diào)節(jié)。中醫(yī)藥在初始治療中的切入點，在于把握整體的癥候特點，以患者的自我感覺為中心，調(diào)整患者的主觀感受，積極地改善患者的自覺癥狀。AD發(fā)作期特點通常表現(xiàn)為皮損偏紅、滲液，伴瘙癢劇烈、煩躁失眠，舌尖紅，脈偏數(shù)，此乃心火亢盛，外泄肌膚，內(nèi)擾神明之征；緩解期患者常常表現(xiàn)為皮疹不鮮，胃納呆，舌質(zhì)偏淡，脈濡，為脾胃虛弱之癥；在AD的病程中，心火偏勝和脾胃虛弱的臨床表現(xiàn)常相互交織，構(gòu)成其主導(dǎo)病機。筆者常運用“培土清心法”治療AD，該治療方法的藥物主要由太子參、淮山藥、連翹、生地、淡竹葉等組成，其立方以心脾為要，緊扣AD心脾病機，輕靈平正，清而不傷正，養(yǎng)而不留邪，共奏清心培土，祛風(fēng)止癢之功。筆者經(jīng)驗，“培土清心法”在AD患者的初始治療中，能較快地緩解患者的焦慮、失眠、煩躁等癥狀，促進皮疹改善，大大減少外用糖皮質(zhì)激素的治療用量。

4 選擇合適的鞏固治療方案

4.1 個體化選擇鞏固治療方案 AD的主動治療和反應(yīng)性治療方案已經(jīng)逐漸被?？漆t(yī)生認(rèn)識和掌握。反應(yīng)性治療方案在皮損和瘙癢出現(xiàn)時，按需在皮損部位外用激素或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，控制病情后即停用外用藥物，以潤膚治療維持。這種方法沿用已久，至今仍在臨床廣泛應(yīng)用。主動地治療方案是在病情復(fù)發(fā)時強化治療，每天在皮損部位外用激素或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，以最大程度清除皮損，維持階段每周2天外用激素或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑以預(yù)防復(fù)發(fā)。與反應(yīng)性的治療方案比較，主動治療方案被證明能減少病情復(fù)發(fā)，減少了外用藥物的用量。

盡管主動治療方案比反應(yīng)性治療方案的療效好，但是該治療維持期長，并且仍有較高的復(fù)發(fā)率。隨著外用糖皮質(zhì)激素的療程延長，其有效性逐步下降，不良反應(yīng)的發(fā)生率越來越高。外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑長期維持治療AD，避免了長期外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。需要注意的是，長期維持規(guī)律外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，由于其費用昂貴和潛在的致淋巴瘤風(fēng)險，依從性不高。

由于AD病情高度的異質(zhì)性，部分患者可以自發(fā)緩解，可能不需要太積極的治療，而另外一些患者盡管已接受了大量積極的治療，仍然出現(xiàn)病情的加重和對治療藥物的抵抗。因此，主動治療和反應(yīng)性治療方案并不存在絕對的優(yōu)劣。在確保安全有效的前提下，根據(jù)患者的體質(zhì)和醫(yī)生的經(jīng)驗，應(yīng)個體化選擇鞏固治療方案。

4.2 中西醫(yī)結(jié)合鞏固治療方案 AD鞏固治療的關(guān)鍵在于控制病情復(fù)發(fā)。理想的AD鞏固治療方案應(yīng)該是，藥物治療的力度和頻率應(yīng)隨病情的好轉(zhuǎn)而逐漸降低。在疾病完全緩解之后，應(yīng)逐漸撤停治療藥物。中醫(yī)藥治療的介入，對于保持AD病情的長期緩解和撤停藥物，具有較高的臨床價值。中西醫(yī)結(jié)合鞏固治療方案是目前治療AD較為理想的選擇。國際上已經(jīng)開展的臨床試驗顯示，在維持常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥輔助治療皮損泛發(fā)的難治性AD有效[4]。筆者近十余年來治療AD，常運用“培土清心法”中藥內(nèi)服為主，按需使用外用激素，大部分患者經(jīng)過治療后可撤停藥物治療。此前我們曾獲得過國家十一五科技攻關(guān)計劃課題立項資助，對這一方法的療效和安全性進行了臨床隨機對照試驗，結(jié)果顯示，“培土清心法”的近期療效與西醫(yī)常規(guī)治療的療效相當(dāng)，而遠(yuǎn)期觀察則顯示其在控制AD病情復(fù)發(fā)方面優(yōu)于西藥治療組。整個試驗治療3個月，隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)中藥組有明顯的不良反應(yīng)。

5目標(biāo)治療還要關(guān)注藥物的安全性

在實施AD目標(biāo)治療中，嚴(yán)密控制不只是關(guān)注療效，還要關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。不但要關(guān)注誘導(dǎo)治療初期的感染問題，更要關(guān)注藥物的慢性和遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)，因為后者常常被忽略而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

在AD的治療中，外用糖皮質(zhì)激素主要是發(fā)揮抗炎作用，控制急性期癥狀具有明顯的優(yōu)勢。但是，在鞏固治療期，過分依靠外用糖皮質(zhì)激素，將會出現(xiàn)皮膚萎縮、多毛、痤瘡、毛細(xì)血管擴張、皮膚感染等不良反應(yīng)。AD患者的高發(fā)人群為嬰幼兒及青少年，如果需要長期使用系統(tǒng)免疫抑制劑，應(yīng)認(rèn)真評價該治療的風(fēng)險與獲益比。

6 非藥物治療是藥物治療的重要補充

AD的恰當(dāng)治療應(yīng)包括非藥物療法，包括健康教育、規(guī)律的鍛煉、避免誘因和充分使用潤膚劑。很大部分患者和家長對AD的病情判斷和治療措施的認(rèn)知非常差，導(dǎo)致對疾病治療的期望值與現(xiàn)實療效差別極大。表現(xiàn)在發(fā)病之初期望迅速根治，而由于缺乏嚴(yán)密控制病情的計劃，本病很容易反復(fù)發(fā)作。醫(yī)務(wù)人員往往會告知患者本病不可治愈，這種措辭不當(dāng)造成的誤解，更令患者及家屬陷入恐懼之中。事實上，AD的不可治愈性只在于其遺傳性和由于皮膚屏障功能障礙所致的皮膚干燥方面。其皮膚炎癥和瘙癢、失眠癥狀完全在醫(yī)療措施可以控制的范圍之內(nèi)。確?；颊呃斫獾紸D是一種可控可治的慢性皮膚病，是治療AD時需要特別關(guān)注的問題。

約70%的患者有“糖皮質(zhì)激素恐懼”的心理。初診時，醫(yī)生充分地向患者和家屬解釋外用糖皮質(zhì)激素的利弊，鼓勵合理使用外用糖皮質(zhì)激素，積極有效地控制病情發(fā)作，尤其需要強調(diào)采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，可以做到逐漸撤停外用糖皮質(zhì)激素，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，是AD健康教育中不可或缺的環(huán)節(jié)。

綜上所述，治療AD需要引入中西醫(yī)結(jié)合目標(biāo)治療的理念，朝著完全緩解的目標(biāo)進行誘導(dǎo)治療，并且需要嚴(yán)密控制，根據(jù)治療反應(yīng)和疾病的轉(zhuǎn)歸，調(diào)整治療方案，使疾病達(dá)到長期緩解。

[1]陳達(dá)燦，吳曉霞.AD中西醫(yī)結(jié)合治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：5.

[2]楊岫巖.紅斑狼瘡需要引入目標(biāo)治療的理念[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（11）：723-724.

[3]Ring J,Alomar A,Bieber T,et al.Guidelines for treatment of atopic eczema(atopic dermatitis)Part I[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26:1045-1060.

[4]Cheng HM,Chiang LC,Jan YM,et al.The Efficacy and safety of a Chinese herbal product (Xiao-Feng-San)for the treatment of refractory atopic dermatitis:a randomized,double-blind,placebocontrolled trial[J].Int Arch Allergy Immunol,2010,155:141-148.