陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（四十）

陳在嘉

病例80 頭頸部急性蜂窩織炎，冠心病，高血壓病，肺水腫并有綠膿桿菌感染，敗血癥

制眼鏡工人，男性，79歲，1974-04-13入院?；颊咔耙惶彀l(fā)熱38℃，摔倒在床旁，發(fā)現(xiàn)右面頰發(fā)紅發(fā)熱。入院當(dāng)日晨咳血痰兩口，右面頰紅腫，至中午右眼眶腫脹，不能睜眼。午后神志不大清楚，遂來急診。

患者既往高血壓史30余年，血壓180～230/100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未正規(guī)治療。無心絞痛史，近三周有時(shí)覺心慌，無糖尿病、腦血管病。曾患?xì)夤苎住⒎窝住?/p>

入院查體：體溫38.6℃，右頰紅腫，右眼眶腫脹，眼皮不能睜，身體肥胖，神志模糊，能平臥，兩肺有濕性啰音，心濁音界無明顯擴(kuò)大，心律齊，心率100次/分，無明顯雜音，血壓140/90 mmHg,腹部無壓痛，肝脾觸診不滿意，兩下肢有可凹性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞17.50×109/L,中性粒細(xì)胞85%，紅細(xì)胞沉降率85 mm/h，血培養(yǎng)無菌生長。肌酸激酶1810 IU/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶329 μg丙酮酸/ml，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶174 μg丙酮酸/ml,心電圖ST、 V1、V2抬高，T波在I、aVL、 V2～5明顯倒置。入院次日Q-T間期延長至0.52秒，考慮急性心膜下心肌梗死。

頭頸部紅腫為急性蜂窩織炎，入院予用大量青霉素加慶大霉素，但未能控制，紅腫蔓延很快，延及右顳、頸后及右耳處。1974-04-17氣喘、兩肺濕性啰音增多，晚8時(shí)呈半昏迷狀，靜注喘定，利尿酸鈉、氨茶堿、氣喘稍減輕。白細(xì)胞上升至66.00×109/L,中性粒細(xì)胞95%。11∶48 pm 突然有痰鳴阻塞音，隨即呼吸、心跳停止，經(jīng)吸痰、胸外按壓心臟后好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)室性心動過速，心室顫動等心律失常，心率最快至180次/分，曾電復(fù)律5次，3次轉(zhuǎn)為竇性心律，最后2次未成功，于1974-04-18 2∶00Am死亡。

尸體病理檢查（家屬只同意做頭胸部）：身長162 cm，體重84 Kg，肥胖，皮膚頭面部廣泛腫脹發(fā)紫，表皮部分已脫失，直達(dá)頸部，皮下松軟有水腫，蜂窩織炎，頸部柔軟，有腫大淋巴結(jié)，氣管居中，胸廓兩側(cè)對稱，皮下脂肪厚2.0 cm，心臟顯著擴(kuò)大，左胸腔有約200 ml橙黃色液體，右側(cè)胸腔有廣泛纖維性粘連。胸腺已脂肪化，心血及痰培養(yǎng)有綠膿桿菌生長。

臟器所見：①心臟重690克，心外膜下脂肪較厚，心臟有明顯擴(kuò)大與肥厚，左冠狀動脈、前降支中遠(yuǎn)端及左旋支和右冠狀動脈粥樣硬化均為II級，前降支近端管壁有夾層血腫，占管腔約IV級，尚未完全堵塞，左心室前壁、室間隔及乳頭肌有局灶性陳舊性心肌梗死，以心內(nèi)膜下為甚。心肌有小灶或點(diǎn)狀壞死以心內(nèi)膜下顯著，考慮可能與感染毒素有關(guān)。②兩肺廣泛急性肺水腫，合并綠膿桿菌感染。③腦：腦膜有輕度充血，腦表面未見明顯異常，腦底動脈廣泛動脈粥樣硬化及鈣化。

頭頸部蜂窩織炎，與丹毒兩病不易分開，病理醫(yī)生把其歸之為廣泛蜂窩織炎性丹毒，蜂窩織炎常為溶血性鏈球菌感染，丹毒則常為金黃色葡萄球菌感染，前者皮下組織松弛易于擴(kuò)散。本例入院時(shí)血培養(yǎng)無菌生長。尸檢時(shí)采心腔血及肺部痰液，培養(yǎng)均為綠膿桿菌。感染未能控制，死前已有敗血癥，敗血癥累及心肌小灶點(diǎn)狀壞死和肺部炎癥，加上高熱增加心臟負(fù)擔(dān)，在冠心病的基礎(chǔ)上迅速發(fā)生急性左心衰竭，并發(fā)急性肺水腫，可能是患者死亡的直接原因。

病例81 冠狀動脈性心臟病，兩次心肌梗死，冠狀動脈造影正常

農(nóng)民，男性，29歲，2008-10-01入院。患者于2005年活動后胸悶痛曾在外院就診，診為“冠心病，心肌梗死，心絞痛”。有關(guān)診治詳情患者敘述不清楚，以后平時(shí)未用藥，2008-09-28晚餐飲酒150 g，至9∶00 pm左右患者于休息時(shí)突然發(fā)作胸悶痛，向背部放射，有間斷減輕，但持續(xù)未完全緩解，無出汗、惡心，無黑朦、暈厥，于2008-09-30上午至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診為“急性心肌梗死”，轉(zhuǎn)來我院急診，給予抗血管痙攣、抗血小板聚集藥物后癥狀好轉(zhuǎn)。

既往發(fā)現(xiàn)血壓高兩年，一般在140～150mmHg/90～110mmHg之間未堅(jiān)持服藥。無糖尿病史。吸煙已8年，10支/日，飲酒8年，150 g/日。父健在，母患“心臟病”已故。兄妹身體健康，妻及子女健康。

入院查體：體溫36.4℃，脈搏86次/分，血壓110/85 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，頭頸部無異常。肺清朗，心濁音界不大，心律齊，心率86次/分，無雜音、摩擦音，心音正常。A2＞ P2，腹部平軟，肝脾未觸及。脊柱、下肢正常。生理反射正常，未引出病理反射。

實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌肌鈣蛋白3 ng/ml，肌酸激酶269 IU/L， MB-同工酶29 IU/L，血糖5.82 mmol/L，總膽固醇5.02 mmol/L，低密度脂蛋白-膽固醇3.05 mmol/L，高密度脂蛋白-膽固醇1.42 mmol/L，甘油三酯3.0 mmol/L，D-二聚體0.23 mg/ml。

心電圖ST段在I、aVL、II、aVF和V2～6抬高，QRS波在I、aVL呈r/s，II、aVF 呈QS有挫折，III呈QS型，V2～6呈rS型。V1波呈rSr’，I、aVL、V2、V6由直立逐漸倒置變深一系列衍變過程。T波在II、III、aVF直立無倒置衍變，符合前間、前側(cè)、廣泛前壁ST段抬高急性心肌梗死，尚無Q波，下壁可能為陳舊性心肌梗死，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動圖：前壁、側(cè)壁節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，左心室肥厚，少量心包積液。

住院后結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷急性前壁、高側(cè)壁ST段抬高心肌梗死、陳舊性下壁心肌梗死，給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板制劑，速碧林凝膠治療，倍他樂克口服，異舒吉滴劑治療后，患者無胸悶，心悸等不適癥狀。

于2008-10-06行冠狀動脈和左心室造影：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左冠狀動脈主干、前降支、左旋支和右冠狀動脈及其分支均正常。左心室造影顯示基本正常，射血分?jǐn)?shù)0.554。患者定期飲酒，心肌磁共振檢查：左右心房、室均未見增大，左心室各節(jié)段厚度屬正常范圍，左心室射血分?jǐn)?shù)0.709，心包腔未見明顯積液，心包清晰完整，無增厚不規(guī)則?；颊咝碾妶D不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，I導(dǎo)聯(lián)S波深，胸前導(dǎo)聯(lián)R波向左增長不明顯，查D-二聚體正常。肺動脈增強(qiáng)CT掃描排除肺動脈栓塞，兩肺動脈充盈良好，兩肺紋理未見異常。肺內(nèi)無實(shí)變，心臟各房未見增大，心包內(nèi)少量積液。放射核素靜息灌注顯像：左心室腔不大，橫斷、冠狀及矢狀面放射分布大致均勻，左心室各壁心肌未見明顯異常放射性減低及缺損區(qū)。心肌灌注顯像未見異常。

患者藥物治療后無不適癥狀?；颊吣贻p，但有諸多不良習(xí)慣、有飲酒嗜好，喜愛肥膩食物，血壓高未堅(jiān)持治療，冠狀動脈雖尚無明顯狹窄和梗阻病變，但急性心肌梗死已患兩次，據(jù)病史心電圖的改變和衍變過程以及血液生化指標(biāo)診斷可以明確，有關(guān)其他胸痛問題，已做檢查均可排除，本次發(fā)病前飲酒150克，約兩個(gè)小時(shí)后發(fā)病，乙醇經(jīng)胃腸吸收后，在肝臟乙醇脫氫酶作用下轉(zhuǎn)化為乙醛，刺激冠狀動脈水腫、痙攣，導(dǎo)致心肌梗死。筆者曾于上世紀(jì)70年代間探討急性心肌梗死急性發(fā)作誘因，當(dāng)時(shí)飲酒未入選，因那個(gè)年代酒類需憑戶口副食本才能少量購買，無大量飲酒條件。近年來酒后誘發(fā)急性心肌梗死病例屢見不鮮?；颊叱曅膭訄D檢查已顯示左室肥厚，雖有兩年高血壓史，飲酒史150 g/日已8年，左心室肥厚除高血壓外，部分與飲酒有關(guān)，本次心肌梗死后未見室壁節(jié)段性運(yùn)動障礙，考慮冠狀動脈痙攣導(dǎo)致管腔間歇性完全閉塞所致?；颊叱鲈簢谄鋰?yán)格戒除不良習(xí)慣，定期檢查服用降壓調(diào)脂藥物及阿司匹林，適當(dāng)鍛煉，減輕體重?；颊叱鲈汉笪丛賮黹T診檢查。

2014-05-09）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病方面研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2014）12-1044-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.020