黃志勇 楊立文 胡火星 胡招兵 魯行成

武警江西總隊(duì)醫(yī)院燒傷整形手足外科，江西南昌 330000

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，交通工具以及工業(yè)機(jī)械的使用也大幅提升，這也加劇了各種導(dǎo)致交通事故、工業(yè)事故等高能量創(chuàng)傷事故的頻繁發(fā)生，也往往會(huì)導(dǎo)致患者大面積的軟組織撕脫毀損，復(fù)合內(nèi)臟及骨骼的損傷[1]。其中，膝周軟組織缺損或腘窩瘢痕攣縮等創(chuàng)傷可能會(huì)應(yīng)影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，從而導(dǎo)致患者直立及行走功能受限。膝關(guān)節(jié)作為重要的部位，其周圍軟組織缺損的修復(fù)關(guān)系著患者的生活質(zhì)量。目前，用于膝周軟組織缺損修復(fù)主要包括肌瓣、肌皮瓣等。本研究回顧性分析2008年9月—2013年9月在我院行手術(shù)治療的10例股骨遠(yuǎn)端骨髓炎、創(chuàng)傷性化膿性膝關(guān)節(jié)炎、膝部皮膚軟組織缺損髕骨大部分裸露病例，10例均采用股四頭肌外側(cè)頭逆行島狀肌瓣修復(fù)治療均取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2008年9月—2013年9月間因創(chuàng)傷來我院行手術(shù)治療的10例患者為研究對(duì)象，男8例，女2例，年齡9～53歲，平均31歲，其中股骨遠(yuǎn)端骨髓炎3例，創(chuàng)傷性化膿性關(guān)節(jié)炎2例，膝部皮膚軟組織缺損髕骨裸露5例[2]。所有患者傷后至來診時(shí)間約為 1～10h，平均 5.5h。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有明確外傷史；②局部疼痛、腫脹，下肢大面積皮膚軟組織撕脫或碾壓毀損嚴(yán)重，或有畸形；③局部壓痛，縱向扣痛，活動(dòng)受限；④X線檢查顯示股骨遠(yuǎn)端骨折。

1.3 治療方法

所有患者均在腰麻或硬脊膜外麻醉下行手術(shù)治療，取平臥位，膝與髖關(guān)節(jié)稍屈曲并外旋。反復(fù)多次清洗創(chuàng)面，以去除創(chuàng)面上的炎癥性肉芽組織以及其他污物，并聯(lián)合使用抗感染、支持對(duì)癥等治療，使病人的身體情況平穩(wěn)；根據(jù)患者創(chuàng)面部位的大小、位置等狀況，選擇合適的島狀肌瓣供區(qū)，切取有活力、抗感染能力強(qiáng)的股四頭肌外側(cè)頭逆行島狀肌瓣，移位填塞死腔，修復(fù)股骨遠(yuǎn)端、髕骨及脛骨粗隆部軟組織缺損。術(shù)后對(duì)患者患者隨訪12個(gè)月，并按照患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本研究中10例患者島狀肌瓣的移植手術(shù)均順利完成，術(shù)后肌瓣成活良好，未發(fā)生肌瓣血運(yùn)障礙等狀況，且10例患者均無感染現(xiàn)象出現(xiàn)，傷口愈合良好。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，肌瓣質(zhì)地、覆蓋面積均達(dá)到預(yù)期效果，厚薄及顏色等外形特征也較好；因肌瓣只是切取股四頭肌外側(cè)頭，部分病例只是切取部分股四頭肌，損傷較小，術(shù)后一年經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，屈、伸與小腿內(nèi)、外旋等功能均無影響，未出現(xiàn)明顯的功能障礙。

3 討論

目前對(duì)于膝周損傷的修復(fù)多采用肌瓣與肌皮瓣，這是由于肌瓣與肌皮瓣充足的血液和氧氣供應(yīng)以及相關(guān)抗炎因子等的存在，使其該區(qū)域具有活力、抗感染能力強(qiáng)，從而能促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、填充組織和預(yù)防感染，因此在膝周開放性骨折、大面積軟組織缺損和慢性骨髓炎等創(chuàng)傷治療中廣泛應(yīng)用，并取的良好的療效。對(duì)于肌瓣，手術(shù)科可不同的方式，如帶蒂移位或游離移植，通常對(duì)于較小的損傷，可選擇帶蒂移位以節(jié)省手術(shù)時(shí)間；而對(duì)于大面積損傷，多采用游離肌瓣，目前有報(bào)道腹直肌和背闊肌游離肌瓣的臨床應(yīng)用[3]。

最常見的用于膝周軟組織缺損修復(fù)的是腓腸肌瓣，其上血管和神經(jīng)的分布，使其可方便的設(shè)計(jì)、切取且具有較大的伸展度[4]，已在許多研究中報(bào)道使用[5]。但當(dāng)大面積皮膚撕脫毀損或小腿后群肌淺層肌損傷嚴(yán)重時(shí)便無法利用，此時(shí)可考慮采用股內(nèi)、外側(cè)肌進(jìn)行修復(fù)。Zheng等[6]報(bào)道過股內(nèi)側(cè)肌穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)，并以股內(nèi)側(cè)肌支為蒂形成股內(nèi)側(cè)肌皮瓣修復(fù)膝周軟組織缺損；對(duì)于股外側(cè)肌肌皮瓣的報(bào)道較少，但股外側(cè)肌肥厚、在膝部有豐富的交通支，保證血管豐富的生理特點(diǎn)表明其可作為理想的選擇，其以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支作為營(yíng)養(yǎng)血管，可攜帶肌肉遠(yuǎn)側(cè)皮膚形成島狀肌皮瓣，對(duì)創(chuàng)傷部位進(jìn)行填充，從而修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織缺損，此外，股外側(cè)肌可作為游離肌瓣，切取后不會(huì)影響下肢功能。

本研究中，對(duì)于10例股骨遠(yuǎn)端骨髓炎、創(chuàng)傷性化膿性膝關(guān)節(jié)炎、膝部皮膚軟組織缺損髕骨大部分裸露病例，采用股四頭肌外側(cè)頭逆行島狀肌瓣修復(fù)，術(shù)后肌瓣成活良好，未發(fā)生血運(yùn)障礙及感染等狀況，傷口愈合良好；同時(shí)經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)明顯的功能障礙。通過該病例的臨床治療過程中，對(duì)股四頭肌外側(cè)頭逆行島狀肌瓣修復(fù)有如下建議。

①手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。膝部損傷及股骨遠(yuǎn)端骨髓炎的治療，一般需將病人全身狀況調(diào)整好，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、病灶清除后，常規(guī)會(huì)選擇小腿的后群肌的腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭或旁邊任意皮瓣來進(jìn)行修復(fù)，但當(dāng)大面積皮膚撕脫毀損或小腿后群肌淺層肌損傷嚴(yán)重?zé)o法利用時(shí)，可以考慮選用未受損傷的股四頭肌外側(cè)頭來進(jìn)行修復(fù)，且相對(duì)損傷小。經(jīng)多次手術(shù)清創(chuàng)，創(chuàng)面壞死組織清除，患肢骨質(zhì)外露或骨質(zhì)缺損，早期無法行植骨復(fù)位內(nèi)固定，較大面積軟組織缺損，待患者病情穩(wěn)定后行此手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)小，后期效果滿意。

②術(shù)后處理及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)密切觀察肌瓣血供及靜脈回流情況，肌瓣蒂部防止受壓，并積極抗炎、抗凝、抗痙攣、擴(kuò)血管等治療，改善肌瓣局部血液循環(huán)，加速肌瓣與周圍組織間的血液循環(huán)的建立。同時(shí)防止肌瓣下淤血，放置引流條或引流管，若有淤血，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期清除，保證引流通暢。

[1]顧玉東,皮瓣學(xué)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(11):759-762.

[2]吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:778-780.

[3]Manoso MW,Boland PJ,Healey JH,et al.Limb salvage of infected knee reconstructions for cancer with staged revision and free tissue transfer[J].Ann Plast Surg,2006,56(5)532-535.

[4]Casanova D,Hulard O,Zalta R,et al.Management of wounds of exposed or infected knee prostheses[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2001,35(1):71-77.

[5]Boopalan PR,Nithyananth M,Jepegnanam TS.Lateral gastrocnemius flap cover for distal thigh soft tissue loss[J].J Trauma,2010,69(5):E38-41.

[6]Zheng H,Wang H,Zhang F,et al.Anatomic basis of perforator flaps of medial vastus muscle[J].Microsurgery,2007,28(1):61-64.