王 斌 龍 飛

個(gè)舊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南個(gè)舊 661000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（AN）屬于蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見的一個(gè)原因，而自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）指的是腦出血或者非外傷性腦實(shí)質(zhì)造成的血液流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔中。曾有研究顯示AN 在SAH中的百分比為51%～80%[1]，而隨著近幾年血管造影（DSA）技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，診斷出的百分比提高到了85%左右[2]。因此，針對SAH 患者若條件允許應(yīng)盡早采取DSA 診斷。眾所周知，動(dòng)脈瘤屬于極度兇險(xiǎn)的病癥，患者極有可能因?yàn)樵俪鲅l(fā)死亡，故而必須引起高度重視。傳統(tǒng)治療AN 主要為開顱瘤頸夾閉術(shù)，但該種手術(shù)治療有著創(chuàng)傷較大的特點(diǎn)，因此大部分患者都無法耐受[3]。近十來年，彈簧圈栓塞因?yàn)橛兄鴦?chuàng)傷小與效果好等優(yōu)勢逐漸在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中有了廣泛的應(yīng)用。為了進(jìn)一步分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用介入栓塞治療的臨床效果，我院展開了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年2月—2013年2月接待的30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，全部經(jīng)常規(guī)及病理檢查確診。男患12例、女患18例；年齡41～69歲，平均為（48.6±8.1）歲；經(jīng)Hunt-Hess 分級可知，Ⅰ～Ⅲ級患者有25例，Ⅳ級患者有5例。

1.2 方法

1.2.1 血管造影 30例患者皆進(jìn)行血管造影，其中急性期造影21例、恢復(fù)期造影9例，有3例患者為兩次血管造影確診。通過血管造影診斷后可知，動(dòng)脈瘤位置分布為：14例前交通動(dòng)脈、7例后交通動(dòng)脈、2例眼動(dòng)脈、2例脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、3例基底動(dòng)脈分叉處、1例頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處及1例大腦前動(dòng)脈。30例患者經(jīng)血管造影后皆無發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者。

1.2.2 介入栓塞治療 30例患者介入栓塞治療前皆行全麻，采用Seldinger 技術(shù)進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺（急性期不給與肝素化處理，而恢復(fù)期則給予全身肝素化處理）；先對所有患者行血管造影，以便對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置、大小及形態(tài)加以了解，主要采用的是旋轉(zhuǎn)DSA 造影探查最佳的工作角度，然后將導(dǎo)引導(dǎo)管送入，進(jìn)行微導(dǎo)管頭端塑形，再隨著微導(dǎo)絲的引導(dǎo)送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，隨后將彈簧圈填入其中，將動(dòng)脈瘤閉塞；術(shù)后應(yīng)進(jìn)行造影復(fù)查，直到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤僅有少量造影劑顯影或者不再顯影，即致密栓塞。本次研究中出現(xiàn)1例后交通動(dòng)脈患者初次栓塞出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，無法繼續(xù)栓塞，待三周后重新采用栓塞并成功；同時(shí)也出現(xiàn)1例頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處患者給予球囊輔助栓塞最終才成功。

2 結(jié)果

本次研究30例患者，經(jīng)過血管造影后介入栓塞治療后，Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級25例患者全部恢復(fù)良好，而5例Ⅳ級患者中有2例恢復(fù)良好，2例中殘，而剩余1例死亡。

3 討論

本次研究針對30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用血管造影后行介入栓塞治療，取得了比較明顯的效果，現(xiàn)從以下幾個(gè)方面對本次研究作一個(gè)總結(jié)：

3.1 血管造影時(shí)機(jī)選擇

血管造影時(shí)機(jī)的選擇，不同的學(xué)者有不同的看法，比如說傳統(tǒng)觀念下的學(xué)者就認(rèn)為血管造影應(yīng)在SAH 發(fā)生三周內(nèi)或者三周后進(jìn)行，他們的理由是這兩段時(shí)間中出現(xiàn)腦血管痙攣的可能性相較于其它時(shí)間段要少一些[4]；而當(dāng)前醫(yī)學(xué)大部分將再出血風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)，故而主張血管造影應(yīng)盡早進(jìn)行，以便及時(shí)給予介入栓塞治療，但是對于部分分級在Ⅳ-V 級的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，則建議患者的病情穩(wěn)定后再采取血管造影，這樣可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。此外，遇到某些疑似動(dòng)脈瘤的情況下，除了采取血管造影，還建議采用3D重建，這樣可以最大化降低誤診率。比如說本次研究中，有1例患者經(jīng)普通正側(cè)造影并未發(fā)現(xiàn)AN，但是經(jīng)過旋轉(zhuǎn)造影后確診。

3.2 治療方法的對比及選擇

SAH 致殘率與致死率都非常高，而且是臨床危急重癥之一，必須引起高度重視。一旦SAH 合并AN，那么治療就更加困難。就目前來看，AN 治療的方式主要有外科手術(shù)、內(nèi)科保守及介入治療等。筆者推薦介入治療，因?yàn)檫@種治療方式可以針對病因進(jìn)行治療，并能有效改善預(yù)后，雖然治療中可能會出現(xiàn)醫(yī)源性損害且費(fèi)用也比較高，但是其治療是最為安全與有效的。外科手術(shù)治療雖然也能針對病因進(jìn)行治療，但是其創(chuàng)傷性更大，對于耐受能力不強(qiáng)的患者，不建議采用該法?？偟膩碚f，該病選擇何種方式治療，主要需要考慮三個(gè)因素：①疾病因素：采用手術(shù)治療的動(dòng)脈瘤標(biāo)準(zhǔn)為部位較深、瘤體直徑大于1.5 cm、球囊型寬短瘤頸、嚴(yán)重伴有顱內(nèi)血腫與血管痙攣等；而介入治療的動(dòng)脈瘤標(biāo)準(zhǔn)則為位于Wills環(huán)近端、直徑低于1.5 cm、梭形細(xì)長頸動(dòng)脈瘤、瘤頸小于4 cm、瘤影瘤體小于1/3、不伴有血管痙攣與顱內(nèi)血腫。②患者因素：手術(shù)治療的患者一般年齡應(yīng)在60歲以下，并且全身狀況必須要良好，這樣才能耐受住手術(shù)帶來的大創(chuàng)傷與疼痛；而高齡患者，并且伴有各種心肺肝腎等疾病的患者，則建議采用介入治療。③醫(yī)療因素及患者經(jīng)濟(jì)因素：醫(yī)院自身的設(shè)備水平與經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)師的操作技術(shù)與專長、患者自身的經(jīng)濟(jì)狀況等，也會對治療方式的選擇產(chǎn)生影響，比如說經(jīng)濟(jì)承受能力有限、醫(yī)院技術(shù)設(shè)備不足、醫(yī)生專業(yè)技術(shù)不強(qiáng)及經(jīng)驗(yàn)不足等，建議采用手術(shù)治療。

3.3 介入栓塞治療及其效果

手術(shù)之前，為了預(yù)防血管的痙攣，應(yīng)采取尼莫同靜脈泵入，并準(zhǔn)備好放支架，在術(shù)前3 d 同時(shí)采用口服氯吡格雷與阿司匹林；手術(shù)過程中，采用麻醉誘導(dǎo)的時(shí)候必須要合適，同時(shí)應(yīng)維持一定的麻醉深度，減少術(shù)中患者疼痛，加強(qiáng)對血壓、心率等監(jiān)測，應(yīng)注意微導(dǎo)管頭端塑形，便于進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，電解之前應(yīng)先采取血管造影，寬頸患者應(yīng)給予球囊進(jìn)行輔助治療，當(dāng)栓塞成功之后還應(yīng)采取血管造影復(fù)查，若出現(xiàn)血管痙攣則應(yīng)及時(shí)采用罌粟堿稀釋并沖洗。采用介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以取得比較良好的效果，本次研究30例患者，經(jīng)過血管造影后介入栓塞治療后，Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級25例患者全部恢復(fù)良好，而5例Ⅳ級患者中有2例恢復(fù)良好，2例中殘，而剩余1例死亡。

總之，隨著影響材料與技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，血管造影后介入治療在腦血管病中的應(yīng)用越來越廣泛，其屬于微創(chuàng)、安全治療方式，已經(jīng)得到廣泛的醫(yī)生與患者的認(rèn)同與支持。就這些年各大醫(yī)院顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診治來看，血管造影介入栓塞治療已經(jīng)成為了神經(jīng)外科治療該病最為主要與活躍的方式，就算在一些基層醫(yī)院，只要擁有DSA 機(jī)器就可以進(jìn)行血管造影和介入栓塞治療，這樣就能有效減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的耽擱，雖然醫(yī)療成本看似有所增加，但是風(fēng)險(xiǎn)得到有效降低，這對于患者早期康復(fù)，減少再出血及降低死亡率有著十分積極的意義。

[1]沈愛華,辛立民,韋薇，等.烏拉地爾與尼卡地平在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急診介入栓塞術(shù)中的療效對比[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2013,8(3):229-232.

[2]杜向陽,桂明,韓飛，等.血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤22例[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31(10):1161-1163.

[3]游濤,胡稻,譚興萍，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤176例手術(shù)治療體會[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(20):1653-1654.

[4]田松琴,張義,羅亨勤，等.血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤8例分析[J].西南國防醫(yī)藥,2013,1(1):62-63.

[5]麥榮康,江先福,陳鳳賢，等.彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤經(jīng)驗(yàn)體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,17(15):83-84.