田 健 任麗霞

吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林長春 130000

顱內(nèi)動脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜出血的第一位病因，是在腦動脈管壁缺陷和腔內(nèi)壓力增高所引起的囊性膨出。蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率據(jù)報道，為71%，死亡率高達46%，且時常出血的病人其病死率超過67%。病因的形成主要是由血流的改變、先天發(fā)育血管異常、血壓高、以及血管炎等眾多的因素所致。其傳統(tǒng)治療方式是對患者進行開顱。介入療法于1973年誕生。其發(fā)展包括游離彈簧圈、可脫性球囊技術和電解彈簧圈技術等幾個階段。在歐洲地區(qū)，目前，78%的動脈瘤都是懸著血管內(nèi)介入治療，北美地區(qū)為39%，而國內(nèi)在20%左右。因而抓住時對療顱內(nèi)動脈瘤進行治療極為重要。血管內(nèi)的介入手術創(chuàng)傷小，痛苦少，被世人所認可，其術后的護理干預主要有以下的幾方面：

1 心理護理

患者一旦被確診動脈瘤后常會產(chǎn)生以下幾種心理狀態(tài)：昂貴的手術費而產(chǎn)生焦慮；缺乏了解而產(chǎn)生恐懼；以及擔心其它的并發(fā)癥。醫(yī)務工作者應耐心向患者講解相關知識，提高患者的認識高度，采取通俗的語言向患者講解專業(yè)知識，讓患者直觀了解此步驟方法、注意事項和此項手術的必要性?？陀^講解不良反應和護理的意義，強調(diào)干預措施，列舉成功的病例，增加患者信心；并讓家人對于患者給予更多的關心，相濡以沫，同舟共濟，攜手克服困難，給予其足夠的精神支持，承諾對其進行照顧與關懷，使患者沒有顧慮并解除后顧之憂，保證手術能夠順利地完成并取得好的效果。

2 飲食護理

給予易消化、熱量高、營養(yǎng)豐富、蛋白豐富的實物，以術后修復能力。多食如包菜、土豆、胡蘿卜、甘藍等，不僅可以有效預防便秘，這些蔬菜還含有豐富的微量元素和各種維生素；血糖不高者可食蜂蜜；避免進食過飽；早晚進行腹部按摩；不可使勁排便，要使排便暢通，不允許高壓灌腸。加強蛋白質的攝入量，可由魚類提供，尤其是海產(chǎn)品，多食瘦肉，每日要吃如豆腐豆干等類的豆制，，對改善血液黏滯的狀態(tài)很有好處。每天的食鹽量要小。且在晚間和清晨要增加飲水的次數(shù)，以對血液進行稀釋。不允許吃刺激辛辣類東西。

3 舒適護理

將病人的頭部向上抬高，將其置于隔離間，臥床休息，避免刺激，病房光線柔和，限制親友的探視時間。避免使得顱內(nèi)壓升高的一些因素，如情緒激動、使勁大便以及咳嗽等等。使患者在病床上進行大小便。醫(yī)護人員要努力做到“四輕”，即各種操作輕、說話輕、腳步輕、關門輕，各項操作的時間要盡量集中。必要時依照醫(yī)囑來服用鎮(zhèn)靜類的藥物來是的患者獲得充分的休息，對頭部疼痛的患者在必要的時候可以注射氯丙嗪加異丙嗪。

4 病情的觀察與護理

嚴密觀察病人的肢體肌力、瞳孔打消、意識清醒程度以及各種生命體征的變化，并且要做好各種護理情況的記錄。觀察其顱內(nèi)壓是否增高；注意有無嘔吐、惡心、瞳孔縮小以及意識加重等狀況，對光反應是否遲鈍；拔除鞘管前要仔細地觀察四周的傷口有無血滲出，觀察穿足背動脈搏動是否有消失現(xiàn)象，皮膚的色澤溫度能不能保持正常，如過出現(xiàn)小腿疼痛劇烈、肢端蒼白以及皮膚溫度明顯下降的情況，要及時和主治的大夫進行聯(lián)系并對患者進行處理。穿刺部位有血腫情況出現(xiàn)后要及時對其冷敷。血腫如果太大時能夠導致呼吸出現(xiàn)困難，因而要緊密關注頸部的情況。依據(jù)病情來控制血壓，有必要時應應用硝酸甘油來進行有效控制。手術后限制活動2～3 周，臥床休息48～72 h，必要時采取保護性約束，防止球囊移位。全麻術后平臥8 h，抬高床頭20～25b，以利于減輕腦水腫和顱內(nèi)靜脈回流。腦積水可分為梗阻性腦積水、交通性腦積水及外傷性腦積水。SAH 后所導致的腦積水是交通性的腦積水。由于血管內(nèi)治療不可以依賴手術清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血凝塊，所以是不是血管內(nèi)治療會加重血管痙攣的發(fā)生始終存在爭議。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血協(xié)助組（ISAT）對311 名病人進行的研究顯示，顯微外科手術與血管內(nèi)治療在由于血管痙牽所引起的腦積水的發(fā)生率沒有明顯的差異。清除蛛網(wǎng)膜下腔的作用在動脈瘤手術中可能被高估了。術后清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，早期腰穿治療都會有效地減少腦積水的發(fā)生。

5 腎功能的保護

因為經(jīng)股動脈造成的造影，術側下肢制動臥床48～96 h 休息，患者常怕排泄而抵制進食飲水，回到病房后，給予患者多喝水的指導，增加排泄，避免病人的腎功能遭到損害。

6 腦血管痙攣的護理觀察

由于導管在腦血管內(nèi)部進行較長時間停留，加之其他的因素刺激，容易造成腦血管的痙攣現(xiàn)象。表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙，如頭痛、短暫障礙意識甚至癱瘓等，多在手術后發(fā)生。早期及時發(fā)現(xiàn)并予以相關處理能夠避免由于腦缺氧和缺血而造成的神經(jīng)功能障礙。當蛛網(wǎng)膜下腔大量出血，可引起腦拖的形成并引起相關的意識障礙?；颊咴谝庾R障礙后通氣不足，部分患者為一過性意識障礙。由此可見發(fā)病時的障礙意識患者的預后的影響因素是多方面的和復雜的。顱內(nèi)動脈瘤破裂后4 周內(nèi)是致殘甚至死亡的高峰期，而在早期（出血后72 h 內(nèi)）動脈瘤栓塞治療不僅能有效及時防止動脈瘤再次出血，且為防治腦水腫以及腦血管痙攣提供了條件。越早時間進行治療，其并各種發(fā)癥的發(fā)生越能夠降低。介入栓塞術治療療效確切并安全的治療手段，不僅可操作性強，而且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，已得到全世界醫(yī)療機構的廣泛接受，擁有極為寬廣的美好發(fā)展前景。

顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療和開顱夾閉動脈瘤之類的外科手術對比，它們都能夠積極防止動脈瘤在此次出血，但血管內(nèi)治療介入的致病殘死率則明顯要小于手術夾閉。尤其是高齡的患者和眾多不適合外科治療的患者。

腦血管痙攣時經(jīng)常會出現(xiàn)遠端受累動脈腦灌注供血區(qū)的減少，是該病癥出血后的一種嚴重并發(fā)癥，原因主要是拔管后的不當壓迫，壓迫沙袋的不當使用，過高血壓和凝血障礙機制，術側肢體后穿刺未制動等。術后告知患者需要平臥48 h，沙袋壓迫7～9 h。局部進行冷敷，一天后熱敷，及時改善處理血腫后的情況。

動脈瘤的血管內(nèi)介人治療近年來取得了舉世矚目的飛速發(fā)展，但依然存在很多不盡如人意的問題。怎樣能夠讓操作更加簡便安全，并可以讓內(nèi)膜覆蓋瘤頸，達到動脈瘤解剖學的有效治愈是今后研究的一個重要努力方向。隨著該項技術的提高和治療材料的改進，我們可以相信，血管內(nèi)介人治療顱內(nèi)動脈瘤必然能有寬廣的前景。實施護理干預措施能夠有效地提高手術的成功率，確保栓塞治療的獲得最理想的安全效果。

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