孫振波

山東省煙臺(tái)市海港醫(yī)院影像科，山東煙臺(tái) 264000

在膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤為膽囊癌，主要是由于其特定的臨床表現(xiàn)及特異性體征缺乏，術(shù)前診斷率低，預(yù)后差，診斷為晚期[1]。隨著CT技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，膽囊癌的檢出率得到了相應(yīng)的提高。目前各地最常用的膽囊癌影像學(xué)檢查方法 是CT掃描，不僅能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和顯示病變，還能確定病變外侵范圍及轉(zhuǎn)移情況，對(duì)臨床術(shù)前分期、制訂治療方案及判斷預(yù)后起重要作用[2-3]。收集 2011年5月— 2013年5月，經(jīng)檢測(cè)證實(shí)的膽囊癌22例，并進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

22例病例均來自我院住院部的病人，其中男6例，女16例，年齡35～72歲，平均年齡50.5歲，其中 45歲以上者 13例，病程5 d～1年，均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn)

16例患者出現(xiàn)右上腹痛并右肩及后背不適；4例患者皮膚及鞏膜黃染；既往有膽石癥并膽囊炎12例，消瘦、乏力9例，皮膚瘙癢 7例，發(fā)熱 3例。

1.3 B超檢查

22例患者全部經(jīng)過B超檢查。發(fā)現(xiàn)有7例患者出現(xiàn)膽囊內(nèi)占位，5例出現(xiàn)膽囊壁增厚，都考慮或診斷為膽囊癌；診斷為來自膽囊或肝的惡性腫瘤的患者有5例；診斷為胰頭癌有3例，肝實(shí)質(zhì)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌有2例[4]。

2 CT檢查方法

所有患者都采用西門子全身 CT掃描機(jī)平掃及增強(qiáng)掃描均為肝臟常規(guī)三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍從膈頂至第三腰椎橫突水平。對(duì)比劑為60%泛影葡胺注射液或碘海醇100 mL，注射速率3 m/s，肘靜脈團(tuán)注。

3 結(jié)果

3.1 CT診斷結(jié)果

經(jīng)CT檢查22例患者均診斷為膽囊癌，而15例患者的腫瘤位于膽囊體部，位于膽囊頸部的有5例，位于體頸部的有2例。

3.2 病理診斷結(jié)果

經(jīng)過CT全面的檢查，確認(rèn)22例患者均為膽囊癌，并全部進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷結(jié)果為腺癌18例，乳頭狀腺癌和分化癌各2例。

3.3 CT征象

膽囊癌的 CT直接征象：①腔內(nèi)型 5例，膽囊壁基底部位置增厚僵硬，應(yīng)用增強(qiáng)造影后，腫物明顯增強(qiáng)；②厚壁型3例，發(fā)現(xiàn)為膽囊壁局限性不均勻性明顯增厚；③腫塊型 14例，患者膽囊窩內(nèi)發(fā)現(xiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影。

膽囊癌 CT間接征象：①肝臟右葉前段以及肝左內(nèi)葉直接受侵9例，表現(xiàn)為腫瘤與正常肝組織分界不清，膽囊與肝臟的間隙消失，肝臟受影響部位，如肝轉(zhuǎn)移兩例，肝內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則、大小不等以及密度不均勻的低密度影表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化；②并發(fā)膽囊結(jié)石 9例，在膽囊腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石影像；③膽囊癌壓迫膽管的原因?qū)е赂伍T膽管梗阻2例。增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)延遲期高于正常膽囊壁，消退不明顯，特別是膽囊癌結(jié)合部局部增厚的膽囊壁持續(xù)強(qiáng)化的特征。

4 討論

膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一就是膽囊癌，其占全身惡性腫瘤的0.5%～5%，常發(fā)生于中老年人，以50歲以上的女性多見，女性比例較高，高峰發(fā)病率在50歲以后。70%的膽囊癌病人與膽結(jié)石存在有關(guān)，膽囊癌的發(fā)生是膽結(jié)石長(zhǎng)期物理刺激，加上黏膜的慢性炎癥、感染細(xì)菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果[5-6]。

患者能否手術(shù)治療是由CT診斷和分期來幫助醫(yī)生決定的，根據(jù)文獻(xiàn)和膽囊癌的CT分期，將分為四個(gè)階段：第一階段：膽囊癌局限于膽囊，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；第二階段：滲透和膽囊膽囊癌層，但不侵入周圍組織，和與周圍組織的邊界清晰；第三階段：膽囊癌肝浸潤(rùn)，但無其他器官受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；第四階段：膽囊癌侵襲和兩個(gè)器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶累及的器官[8]。CT可以為采取手術(shù)治療，腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移提供依據(jù)。CT肝臟對(duì)慢性膽囊炎和膽囊癌致厚壁囊壁增厚的變化，肝，膽囊癌浸潤(rùn)，肝內(nèi)膽囊癌和腺瘤，膽囊息肉，子宮腺肌病的診斷中可能發(fā)揮的識(shí)別作用[9]。膽囊癌多表現(xiàn)為腹痛，惡心，食欲下降，消化不良等癥狀，很多消化道疾病，如膽道感染，膽結(jié)石，胃和十二指腸球炎，消化性潰瘍，胰腺炎可與膽囊癌混淆。另外膽囊癌大多是老人，本組平均年齡為65歲。臨床醫(yī)師由于對(duì)膽囊癌缺乏警惕，滿足于常見診斷，待出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[10-11]。

典型的膽囊癌CT征象有壁厚型、腔內(nèi)型和腫塊型。壁厚型主要表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌散性不規(guī)則增厚，大于3.5 mL為異常[7]。最常見的腫瘤類型為腫塊型。（1）直接征象：①腫塊型，為膽囊癌晚期表現(xiàn)，CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)膽囊窩腫塊呈低密度和大部分或已完全填充膽囊腔，增強(qiáng)腫塊也隨之加強(qiáng)。②腔內(nèi)結(jié)節(jié)型，主要發(fā)生在基底貼膽囊壁的腔內(nèi)，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)狀隨之增強(qiáng)。③膽囊壁的增厚，CT表現(xiàn)為膽囊壁出現(xiàn)彌漫性不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)不規(guī)則強(qiáng)化。（2）間接征象：①鄰近器官被直接入侵：本實(shí)驗(yàn)組的患者有 9例，這種現(xiàn)象是最常見的間接征象，包括肝臟，十二指腸和鄰近組織的侵襲，CT掃描顯示膽囊床肝實(shí)質(zhì)呈片狀不規(guī)則低密度病灶，掃描增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，十二指腸被入侵浸潤(rùn)，功能受損。②肝轉(zhuǎn)移：掃描顯示單個(gè)或多個(gè)圓形的低密度，增強(qiáng)環(huán)狀增強(qiáng)。③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：通常在肝門區(qū)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大。④膽管擴(kuò)張：腫瘤細(xì)胞直接壓迫膽管，主要是膽管腫瘤的生長(zhǎng)，增殖引起的。⑤9例膽囊結(jié)石并發(fā)慢性膽囊炎患者。

雖然CT增強(qiáng)掃描在膽囊癌診斷中的使用明顯增加，但CT診斷仍存在一定的局限性。尤其是對(duì)早期膽囊癌，慢性炎癥或膽固醇息肉膽囊及膽道疾病，術(shù)前診斷困難。當(dāng)伴有炎癥容易誤診為慢性膽囊炎。一般來說，膽囊炎的囊壁增厚，腔內(nèi)光滑；如果患者伴有膽囊結(jié)石，會(huì)使囊壁長(zhǎng)期的受到刺激，囊壁一般會(huì)逐漸增厚和被滲透。一般膽囊癌厚度呈不均勻性，局部?jī)?nèi)壁有不規(guī)則結(jié)節(jié)突向腔內(nèi)，并常伴有周圍肝實(shí)質(zhì)的侵犯，以此可以用來識(shí)別。

總之，利用CT增強(qiáng)掃描和重建，可提高原發(fā)性膽囊癌診斷的準(zhǔn)確性，并且對(duì)預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值[12]。對(duì)膽囊腫瘤進(jìn)行CT在診斷，在臨床應(yīng)用上是非常廣泛的，在膽囊癌和腫瘤浸潤(rùn)程度的診斷具有重要的診斷價(jià)值，可為臨床治療方案的選擇提供重要的參考，但在實(shí)際工作中還應(yīng)結(jié)合患者的病史、癥狀和體征，仔細(xì)分析，可以彌補(bǔ)CT診斷的局限性。

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