李興俊 陳永聰 李 宏 張本忠 韓雪梅

（1蘭州市人力資源和社會(huì)保障局 蘭州 730030；2蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 蘭州 730000）

2009年以來(lái)，隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，蘭州市醫(yī)療環(huán)境發(fā)生明顯改變，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨新的挑戰(zhàn)。通過對(duì)本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例的數(shù)量、費(fèi)用構(gòu)成以及醫(yī)院分布結(jié)構(gòu)研究，進(jìn)一步調(diào)整和完善蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)中提取2010-2013年本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人住院費(fèi)用及報(bào)銷費(fèi)用的相關(guān)信息，共獲得390536條住院費(fèi)用記錄；由市社會(huì)保險(xiǎn)局、市醫(yī)療保險(xiǎn)局提供2010年以來(lái)有關(guān)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范性文件、年報(bào)、工作總結(jié)、工作計(jì)劃等。

1.2 研究方法

將2010-2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人住院費(fèi)用及報(bào)銷費(fèi)用的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS18.0中，使用均數(shù)、構(gòu)成比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。不同年度間費(fèi)用進(jìn)行比較時(shí)，貼現(xiàn)率取7.8%（2010-2013年平均GDP增長(zhǎng)率），貼現(xiàn)到2013年進(jìn)行比較。

表1 2010-2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院率及總費(fèi)用情況

圖 2010-2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)院構(gòu)成

表2 蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不同性別、年齡組次均住院費(fèi)用（元）

表3 2010-2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費(fèi)用補(bǔ)償比變化情況

2 研究結(jié)果

2.1 住院率、總住院費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用

2013年較2010年職工醫(yī)保住院率增長(zhǎng)了91.79%；總住院費(fèi)用增長(zhǎng)了119.65%；醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用增長(zhǎng)了136.77%（見表1）。

2.2 各級(jí)醫(yī)院住院病例比例

本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院病人主要集中在三級(jí)醫(yī)院中，在三級(jí)醫(yī)院住院的比例從78.13%降到70.81%；在一級(jí)醫(yī)院住院的比例從0.45%升至1.94%（見圖）。

2.3 次均住院費(fèi)用

2013年本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院病人次均住院費(fèi)用為8085.19元，較2010年的10397.42元下降了22.24%，其中三級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用降低了16.93%，二級(jí)醫(yī)院降低了23.26%，一級(jí)醫(yī)院升高了2.46%。

住院病人男性病人次均住院費(fèi)用均高于女性病人；不同年齡組住院病人次均住院費(fèi)存在差異，60-80歲組次均住院費(fèi)最高，其次是>80歲組，18-40歲組最低（見表2）。

2.4 住院實(shí)際補(bǔ)償比

2010年至2013年住院病人實(shí)際補(bǔ)償比從70.54%提高到76.04%（見表3）。

2.5 平均住院日

住院病人平均住院日從15.40天延長(zhǎng)到19.31天，一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院病人平均住院日縮短，三級(jí)醫(yī)院病人平均住院日延長(zhǎng)（見表4）。

2.6 藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例

住院病人藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例從40.06%升高到41.49%，處于較高水平（見表5）。

3 結(jié)論

本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在發(fā)展過程中遇到嚴(yán)重挑戰(zhàn)，其中，最為迫切的問題就是醫(yī)保統(tǒng)籌基金入不敷出，缺口逐年增大。數(shù)據(jù)顯示：2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余為-0.12億元，2012年為-1.43億元，2013為-1.54億元。為進(jìn)一步防控醫(yī)保基金透支風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，筆者針對(duì)以下問題提出建議，以期通過這些措施，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鰪?qiáng)基金支付能力，確保基金安全運(yùn)行。

3.1 住院率增長(zhǎng)過快，醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)過重

本市近幾年人口結(jié)構(gòu)和疾病譜未發(fā)生顯著變化，但是職工醫(yī)保參保人群住院率四年內(nèi)上漲迅速，造成醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)過重?，F(xiàn)行職工醫(yī)保制度以保住院為主，沒有門診統(tǒng)籌，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照住院人次支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，這種支付制度導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院次數(shù)，通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將大量門診病人收治入院。門診病人為享受更高的報(bào)銷比例，也希望轉(zhuǎn)為住院。大量不必要的住院，不僅加重了醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，更造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)。針對(duì)這種情況，建議建立門診統(tǒng)籌，同時(shí)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管，防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

表4 2010-2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保平均住院日情況

表5 2010-2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用比例

3.2 住院病人流向不合理

陳玉蘭等的研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)介入情況下，患者會(huì)尋求不必要的高技術(shù)醫(yī)療服務(wù)。蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)病人70%以上集中在三級(jí)醫(yī)院，僅有不到2%的病人在一級(jí)醫(yī)院住院，病人分布極不合理。造成這一現(xiàn)象的原因，一是醫(yī)?；颊邔?duì)三級(jí)醫(yī)院存在盲目依賴心理，二是本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度不健全，住院病人分流制度沒有建立。市醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)一方面拉大不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)院就醫(yī)，另一方面建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度，以充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源。

3.3 一級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用有所上升

自2011年起，本市所有一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售，很大程度上控制了藥物費(fèi)用的開支，但是本次研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用略有上漲，從2010年的2293.73元上升到2013年的2350.12元，上漲了2.46%。究其原因，一方面是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善了醫(yī)療設(shè)備，提高了服務(wù)質(zhì)量；另外一方面，存在過度檢查、誘導(dǎo)醫(yī)療的現(xiàn)象，該問題有待進(jìn)一步調(diào)查。

3.4 三級(jí)醫(yī)院平均住院日延長(zhǎng)

研究發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院住院病人平均住院日從15.54天延長(zhǎng)至22.25天。平均住院日是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)。羅仁夏的研究發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的影響較大，住院時(shí)間越長(zhǎng)所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用越高?？s短病人的住院天數(shù)已成為有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)重要手段。

3.5 藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用比例過高

目前本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院病人藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用比例約為40%，過度用藥情況相當(dāng)嚴(yán)重。藥費(fèi)過高成為住院費(fèi)用居高不下的重要原因。我國(guó)長(zhǎng)期的“醫(yī)藥一體化管理”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)生誘導(dǎo)用藥需求的主要?jiǎng)右?。必須改進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式，建立按疾病診斷分組機(jī)制，以有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買合理的醫(yī)療服務(wù)為指導(dǎo)原則，分擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，遏制過度用藥行為。

[1]臧文斌,趙紹陽(yáng),劉國(guó)恩.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇的檢驗(yàn)[J].經(jīng)濟(jì)學(xué),2012,12(1):47-70.

[2]陳玉蘭,魏常友,賈睿.成都市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(18):3419-3421.

[3]羅仁夏,吳彬.醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用調(diào)查及多因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2006,13(1):47-49.

[4]李曉暉.醫(yī)生誘導(dǎo)用藥需求與醫(yī)藥分開的探討[J].廣西社會(huì)科學(xué),2012,205(7):57-61.