◆陳忠蘭 寧 寧 李 紅 李明鳳

責(zé)任編輯:吳小紅

平均住院日是反映醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的敏感指標(biāo)之一［1］。每日住院日的恰當(dāng)性、有效性是反映醫(yī)療資源使用情況的2個(gè)常用參數(shù)［2］。針對(duì)住院日的恰當(dāng)性，學(xué)者提出了恰當(dāng)住院日和不恰當(dāng)住院日的概念。

不恰當(dāng)住院日又稱無(wú)效住院日、無(wú)價(jià)值住院日等，是指除了增加住院費(fèi)用以外對(duì)患者的診療無(wú)意義的住院時(shí)間［3］。與之相對(duì)的恰當(dāng)住院日是指在病人住院期間，需進(jìn)行持續(xù)主動(dòng)的醫(yī)療、護(hù)理或輔助治療，而這些是院外治療、門診治療等不能提供的［4］。通過(guò)對(duì)住院日的恰當(dāng)性進(jìn)行評(píng)估，了解不恰當(dāng)住院日的影響因素，可為減少不恰當(dāng)住院日提供依據(jù)。

1 評(píng)估工具

判定是否為不恰當(dāng)住院日需要一定的客觀標(biāo)準(zhǔn)，由此多個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運(yùn)而生。包括美國(guó)AEP(Appropriateness Evaluation Protocolday Care)(1981年)及其衍生版本(荷蘭版本、法國(guó)版本、澳大利亞版本及歐洲版本等)，牛津床位研究標(biāo)準(zhǔn)［5］，Happy 等［6］自行設(shè)計(jì)的住院日評(píng)價(jià)工具等。應(yīng)用最廣泛的是 Resuccia等［7］在 20 世 紀(jì) 70 年代開(kāi)發(fā)的用于評(píng)價(jià)內(nèi)科﹑外科及婦產(chǎn)科入院后續(xù)醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)性的標(biāo)準(zhǔn)。該方案是基于醫(yī)療和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的、獨(dú)立于各病種的評(píng)價(jià)工具，在診斷不明確或不正確的情況下也能使用。分為醫(yī)療服務(wù)(Medical Services)、護(hù) 理 /生 命 保障服務(wù)(Nursing/Life Support Services)和患者狀況(Patient Condition)3大部分，最初有27項(xiàng)，后修訂為25項(xiàng)。由于該標(biāo)準(zhǔn)具有較高的信度和效度，隨著其廣泛應(yīng)用，多個(gè)國(guó)家結(jié)合自身醫(yī)療體制相繼開(kāi)發(fā)出適合本國(guó)的住院日恰當(dāng)性評(píng)價(jià)方案，如荷蘭、法國(guó)、意大利等。評(píng)價(jià)住院日是否適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ菍?duì)每份病歷進(jìn)行回溯性回顧，對(duì)患者住院的每一天進(jìn)行考察。如果符合標(biāo)準(zhǔn)中的某一項(xiàng)，則是合適的;如果不符合任何一項(xiàng)，則是不合適的。

國(guó)內(nèi)尚無(wú)AEP規(guī)范。由于AEP標(biāo)準(zhǔn)是基于國(guó)外的醫(yī)療流程制定的，而我國(guó)目前的醫(yī)療流程與國(guó)外尚存在一定差距，因此完全采用AEP標(biāo)準(zhǔn)具有一定的局限性。王霞等［8］自行制定了不恰當(dāng)住院日評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)分析觀察病歷每日的診療信息，將無(wú)藥療、無(wú)化驗(yàn)檢查、無(wú)手術(shù)、無(wú)特殊診治的住院日界定為無(wú)效住院日。但此標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵范圍過(guò)大，實(shí)際操作難度較大。

2 現(xiàn)狀

不恰當(dāng)住院日的存在是一個(gè)普遍現(xiàn)象。許多國(guó)家類似的研究顯示，不恰當(dāng)住院日的比例波動(dòng)在8.47% ～64.7% 之間。其中，意大利 18.9% ～37.3%，瑞士28% ，葡萄牙27.3%，英國(guó)45%，丹麥32.1%，土耳其21.3%，德國(guó) 28%［9－15］。Happy［6］等發(fā)現(xiàn)，大約有30%的患者存在不恰當(dāng)住院日，12%的患者不恰當(dāng)住院日超過(guò)1天，平均接近 3 天。Panis等［4］采用本國(guó)AEP規(guī)范評(píng)估某院住院日，結(jié)果提示超過(guò)1/4(27.4%)的住院日是不恰當(dāng)?shù)?，?5.1%的不適當(dāng)住院日與醫(yī)院流程有關(guān)。Ouladsahebmadarek等［16］發(fā)現(xiàn)，有 61.2% 的住院日是不恰當(dāng)?shù)?。Angelillo等［15］發(fā)現(xiàn)，有37.3%的住院日是不恰當(dāng)?shù)?。D＇Alche－gntier等［17］發(fā)現(xiàn)，根據(jù)法國(guó)不恰當(dāng)住院日標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)科患者有10.9%﹑外科患者有7%的住院日是不恰當(dāng)?shù)?。Lambert等［18］發(fā)現(xiàn)，根據(jù)荷蘭不恰當(dāng)住院日評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，深靜脈血栓住院患者中有27.1%的住院日是不恰當(dāng)?shù)?。王霞等?］通過(guò)對(duì)218例手術(shù)患者的診療信息進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，有141例患者存在無(wú)效住院日，占觀察病例總數(shù)的64.7%;同時(shí)，對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷、脛骨平臺(tái)骨折、子宮肌瘤及心肌梗死等4個(gè)病種采用AEP住院日標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，不恰當(dāng)住院日的比例為 8.47%。齊德廣［3］等對(duì) 106例腰椎間盤突出癥患者診療過(guò)程分析發(fā)現(xiàn)，患者的住院總天數(shù)為1 795 d，不恰當(dāng)住院日總時(shí)間為840 d(46.8%)。

3 影響因素

Panis等［4］認(rèn)為導(dǎo)致不恰當(dāng)住院日的主要原因是診斷/治療的延遲、出院延遲等。Happy等［6］在 20世紀(jì)80年代開(kāi)發(fā)了住院日延遲評(píng)判工具，認(rèn)為導(dǎo)致不恰當(dāng)住院日的重要原因?yàn)榈却\療計(jì)劃、等待專家會(huì)診、等待檢查結(jié)果、等待手術(shù)及出院不及時(shí)等。對(duì)于手術(shù)患者，Ouladsahebmadarek 等［16］認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)前不必要住院日的主要原因包括:患者術(shù)前準(zhǔn)備﹑診斷方法不充分﹑急診入院等，術(shù)后的重要因素是患者離家的距離、醫(yī)生出院醫(yī)囑延遲等，并建議小手術(shù)可以在術(shù)后6小時(shí)出院。王霞等［8］參考國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生政策、體制等因素，通過(guò)專家訪談，將不恰當(dāng)住院日的原因分為9類:開(kāi)檢查單延誤，護(hù)士執(zhí)行延誤，等待檢查報(bào)告延誤，等待手術(shù)延誤，等待專家會(huì)診延誤，等待轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)到同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院、非社區(qū)醫(yī)院)延誤，出院不及時(shí)延誤，患者原因(包括患者請(qǐng)假﹑等待家屬簽字等)及其它原因。并通過(guò)對(duì)某院4個(gè)病種200份病歷共2 208個(gè)住院日的回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致不恰當(dāng)住院日的2大因素為等待檢查報(bào)告結(jié)果和等待手術(shù)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)是否存在并發(fā)癥、患者是否為軍人、性別、費(fèi)用類別、病房性質(zhì)(內(nèi)科、外科)、入院方式(急診、平診)、入院情況(首次入院、再次入院)、年齡、出院后能否獲得專業(yè)的照護(hù)及入院時(shí)是否為工作日等是不恰當(dāng)住院日的影響因素。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，費(fèi)用類別、年齡、性別、住院日、入院方式、有無(wú)合并癥、入院情況等對(duì)不恰當(dāng)住院日的影響不明顯。這可能與不同研究的樣本量及研究對(duì)象的社會(huì)文化背景差異、地點(diǎn)等有關(guān)。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不恰當(dāng)住院日的發(fā)生時(shí)間點(diǎn)存在一定的規(guī)律，多個(gè)研究提示在入院初期及接近出院時(shí)更易發(fā)生［8，19－23］。

通過(guò)對(duì)不恰當(dāng)住院日進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其原因來(lái)源于兩方面:一是與醫(yī)院相關(guān)，包括術(shù)前檢查不完善、等待檢查及檢驗(yàn)結(jié)果、出院延遲等，可以通過(guò)采取措施控制和管理;二是與患者相關(guān)，如患者的身份、年齡、費(fèi)用類別、有無(wú)合并癥等，這些因素的可控性相對(duì)較差，但仍然需要在管理上給予重視。

4 啟示

綜上所述，國(guó)外對(duì)住院日恰當(dāng)性的研究開(kāi)展較早，為減少不恰當(dāng)住院日做了一些嘗試，包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)﹑改進(jìn)醫(yī)院管理流程等。在國(guó)內(nèi)，雖然不恰當(dāng)住院日的研究已經(jīng)引起學(xué)者的關(guān)注，但研究深度和廣度還需進(jìn)一步拓展。包括該用何種工具進(jìn)行住院日恰當(dāng)性的評(píng)估、不恰當(dāng)住院日的現(xiàn)狀等。其中，建立符合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀的住院日恰當(dāng)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是亟待解決的問(wèn)題。目前，我國(guó)正在實(shí)行公立醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)工作，故建議將病種住院日恰當(dāng)性作為一個(gè)研究方向，以促進(jìn)醫(yī)療資源的高效使用。

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