熱點評述

盤點2014年ADA糖尿病指南中值得關注的變化

美國糖尿病協(xié)會（ADA）“2014年糖尿病醫(yī)學診療標準”已在線發(fā)表于《Diabetes Care》雜志2014年1月增刊上。一直被視為全球風向標的ADA指南早在2013年的指南中，就基于證據顯示進一步將收縮壓降至140mmHg以下不能帶來額外獲益反而增加風險，將糖尿病患者降壓治療的收縮壓目標值由原來的＜130mmHg放寬至＜140mmHg。2013年年底剛發(fā)布的權威高血壓指南—美國成人血壓管理第八次報告（JNC 8）對糖尿病患者作出了同樣的推薦。這也再次證明了ADA指南的“前瞻性”和“權威性”，那么今年的ADA新指南中又有哪些新內容值得我們關注呢？

GDM篩查方法可二選一

新指南中一個大變化就是在妊娠糖尿?。℅DM）篩查方面發(fā)生了政策性轉變，建議采用一步法或兩步法進行GDM篩查。

此前，ADA一直支持并推薦由國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年所修訂的GDM一步篩查法。而今年，ADA在新指南中指出，目前并無足夠證據支持一步篩查法優(yōu)于美國國立衛(wèi)生院（NIH）2013年3月所推薦的兩步篩查法。

兩步法

NIH在去年表示贊同采用兩步法作為GDM的診斷方法，美國婦產科醫(yī)師學會（ACOG）也支持采用該法，目前美國臨床實踐中也普遍采用該法進行GDM的篩查與診斷。

GDM兩步診斷法：妊娠24～28周先做50g葡萄糖耐量試驗進行初步篩查，即口服50g葡萄糖，1小時后抽血化驗血糖，血糖≥7.8mmol/L為異常；異常者需進一步行100g葡萄糖耐量試驗(OGTT)進行確診，分別測定空腹血糖及服糖后1小時、2小時和3小時的血糖水平，兩項或兩項以上異常即可確診為GDM。

一步法

IADPSG及世界衛(wèi)生組織則支持采用一步法，這種方法在歐洲應用得更為普遍。一步法能識別更多的GDM患者。IADPSG認為正如高血糖與不良妊娠結局（HAPO）研究所示，母體血糖水平輕度增高即可增加不良妊娠結局及不良新生兒結局的發(fā)生風險，故識別更多的GDM患者具有重要意義。

GDM一步診斷法：妊娠24-28周直接進行75g葡萄糖耐量試驗，分別測定空腹血糖、服糖后1小時和2小時血糖，無需檢測3小時血糖。診斷界值為FBG≥5.1mmol/L，服糖后1小時血糖≥10.0mmol/ L、2小時血糖≥8.5mmol/L，三個血糖值有任何一項超標即可診斷為GDM。

【點評】HAPO研究只是一項觀察性試驗，目前并無一步法或兩步法GDM篩查能改善孕產婦及新生兒臨床結局的隨機臨床試驗證據。但非常有趣的是，IADPSG與NIH的指南寫作組是在對相同的數(shù)據進行評估與審查后得出了各自不同的推薦。而ADA認為其無法抉擇出上述兩個專家共識小組的推薦哪一個更為合適，所以決定二選一。兩種推薦都是符合事實的，都具有判斷價值。今后我們亟需更多研究來進一步確定兩種方法中哪一個能更好地改善孕產婦及新生兒的臨床結局。

強調糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療

今年的ADA新指南增加了醫(yī)學營養(yǎng)治療部分，這部分內容最先發(fā)表于2013年10月的《Diabetes Care》上，名為《糖尿病成人營養(yǎng)治療建議》。新增的醫(yī)學營養(yǎng)治療部分同樣強調了個體化治療理念，指出需要尊重患者的飲食習慣及喜好，而不是給出特定的飲食處方。我們在2013年10月刊對其進行了簡單介紹，詳細譯文將在今后的雜志中刊出。

【點評】事實上，這部分內容中并沒有使用“飲食（diet）”這一詞，而是用的“飲食計劃（eating plans）”或“飲食習慣（eating patterns）”。該做法旨在與患者一起努力，幫助他們實現(xiàn)個體化的健康目標。只要方法得當，各種飲食習慣都能發(fā)揮作用，而患者顯然更易于堅持符合自己習慣的飲食計劃。

堅持循證和以患者為中心

新指南進一步強調和堅持以循證為基礎和以患者為中心的推薦。ADA專業(yè)實踐委員會主席、美國凱撒醫(yī)療的Richard Grant教授指出：總的來說，與過去幾年一樣，今年我們繼續(xù)依次列舉了有確鑿證據支持的推薦，盡可能地用以高水平證據為依據的推薦替代專家建議性推薦，這也是我們一直在努力的方向。

【點評】除了告訴人們需要應用哪種類型的GDM篩查方法外，就糖尿病管理來說，今年的新指南并無其他特別大的變化。目前尚無能夠真正改變糖尿病治療方向的大型研究，新指南所做的就是盡可能根據已有的循證證據制訂診療推薦，并繼續(xù)強調以患者為中心的個體化診療。

擴增糖尿病神經病變內容

新指南進一步擴增了神經病變部分的內容，詳細地介紹了各種治療方法及其局限性，鼓勵醫(yī)生堅持敦促患者長期服藥確保藥物發(fā)揮作用，以及嘗試應用不同藥物及藥物組合，采用個體化方案進行治療。

【點評】神經病變是一種較難治療的疾病，目前尚無非常好的治療方法，治療時尤其需要護理團隊與患者之間進行良好的溝通，以保證治療依從性。

（徐赫男 編輯）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.02.001