痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔效果分析

陳運(yùn)超，張宏，戚仁華

（安徽省六安市立醫(yī)院普外二科，安徽 六安 237000）

痔是肛墊病理性肥大、下移以及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊，在伴有出血以及脫出等癥狀的時(shí)候稱為痔?。?］。而其中的重度環(huán)狀混合痔在臨床上還沒有形成比較完善的治療方法，成為了痔病臨床研究中的一道難題。常規(guī)治療中一般采用外剝內(nèi)扎術(shù)以及環(huán)切術(shù)，但是患者術(shù)后非常容易出現(xiàn)并發(fā)癥，并且不能對(duì)病情進(jìn)行根治，痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是一種針對(duì)內(nèi)痔Ⅲ～Ⅳ期的有效治療方法，但是對(duì)于伴隨出現(xiàn)外痔的混合痔患者效果不明顯［1］。我院目前對(duì)重度環(huán)狀混合痔患者50例使用PPH術(shù)配合外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行治療，臨床效果顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月～10月收治的50例環(huán)狀混合痔患者作為研究對(duì)象，病情分為Ⅲ～Ⅳ度，其中男性患者26例，女性患者24例，年齡最大值為72歲，最小值為25歲，平均年齡為（52.4±11.3）歲；患者的病程為1～15年，平均病程為7.3年。全部患者依據(jù)痔病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅲ度32例，Ⅳ度18例。臨床特征：①Ⅲ度患者特點(diǎn)：出現(xiàn)便血，患者在排便、長時(shí)間站立、咳嗽、過度勞累時(shí)，痔會(huì)脫出肛外；②Ⅳ度患者特點(diǎn)：出現(xiàn)便血，痔脫出后進(jìn)行還納再次脫出。全部患者均實(shí)施PPH術(shù)配合外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)開始前，為了防止混合痔并發(fā)感染以及肛門發(fā)生水腫的患者出現(xiàn)感染，可以將高錳酸鉀溶液放在溫水中，患者坐盆治療，每天治療2次，連續(xù)使用5～7d，當(dāng)炎癥消失后，再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)開始前，清晨要進(jìn)行灌腸2次，婦女要對(duì)陰道進(jìn)行沖洗。

1.2.2 手術(shù)方法 將寬膠帶貼在患者臀部，向左右兩側(cè)拉伸并進(jìn)行固定，從而將肛門充分?jǐn)U張，從而顯露更清晰的手術(shù)視野，患者均實(shí)施硬膜外麻醉，采取截石位。首先采用肛鏡對(duì)直腸和肛門內(nèi)部進(jìn)行查看，觀察患者是否出現(xiàn)直腸肛管腫瘤、程度比較重的潰瘍以及纖維化的直腸肛管，對(duì)痔核形態(tài)、位置和脫落情況進(jìn)行觀察，將肛門擴(kuò)張4～6指后，將肛管擴(kuò)張器放入肛門內(nèi)，隨后縫合肛管擴(kuò)張器進(jìn)行固定。將肛鏡縫扎器從距離齒狀線4cm的3點(diǎn)位處，以及距離齒狀線3cm的9點(diǎn)位處，旋轉(zhuǎn)至直腸黏膜下層，然后水平進(jìn)行均勻縫合。要檢查女性患者陰道壁是否有被誤縫，然后將痔吻合器旋松，并將其頭部放入進(jìn)荷包縫合線上部，然后將荷包縫合線遠(yuǎn)近端收緊并打結(jié)，從吻合器中穿出，對(duì)縫合線進(jìn)行牽拉，從而使吻合器旋緊，然后松開保險(xiǎn)設(shè)置，進(jìn)行擊發(fā)。擊發(fā)后，要使吻合器處于關(guān)閉維持15～30s，然后將其旋松并將吻合器取出，觀察直腸黏膜切除是否完整，如果吻合口發(fā)生出血，采用可吸收線進(jìn)行縫扎止血。患者實(shí)施PPH術(shù)后，暴露外痔會(huì)納入肛管，如果痔形態(tài)比較大或不能正?；乜s，要在痔體上開一個(gè)“V”型切口，然后將其剝離到齒狀線的位置，再使用手術(shù)鉗將內(nèi)痔鉗出，然后進(jìn)行雙重結(jié)扎，將其切除，手術(shù)結(jié)束后，在肛管內(nèi)放入凡士林紗布條。手術(shù)后采用抗生素防止發(fā)生感染，持續(xù)治療3～5d，連續(xù)進(jìn)行止血2 d，患者手術(shù)后6h需要進(jìn)食流食，手術(shù)3d后進(jìn)食普通食物。

1.3 治療判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)痔病臨床治療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：①治療痊愈標(biāo)準(zhǔn)：患者的痔病癥狀和身體表現(xiàn)出現(xiàn)消失；②治療顯效標(biāo)準(zhǔn)：患者的出血癥狀、脫肛癥狀以及肛門墜脹等情況沒有出現(xiàn)減輕，身體表現(xiàn)基本消失；③治療有效標(biāo)準(zhǔn)：患者的臨床癥狀和身體表現(xiàn)出現(xiàn)改善；④治療無效：患者的臨床癥狀和身體特征沒有變化或加重，肛門出現(xiàn)突起。

2 結(jié)果

手術(shù)治療后，48例患者獲得痊愈，2例患者治療為顯效。14例患者實(shí)施PPH手術(shù)后，需要切除1個(gè)痔核，29例患者實(shí)施PPH手術(shù)后，需要切除2個(gè)痔核，3例患者實(shí)施PPH手術(shù)后，需要切除3個(gè)痔核。全部患者經(jīng)過手術(shù)治療，肛門恢復(fù)正常形態(tài)，沒有出現(xiàn)水腫，13例患者出現(xiàn)尿潴留，實(shí)施導(dǎo)尿處理。全部患者手術(shù)后，均沒有出血、感染、腸瘺等癥狀。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，人們對(duì)痔瘡疾病的病變?cè)碇饾u有了深入了解，目前普遍認(rèn)為肛墊下移是導(dǎo)致出現(xiàn)痔瘡的主要原因［2］。肛墊是肛管結(jié)構(gòu)的重要組成部分，其主要包括血管、平滑肌以及結(jié)締組織，它起到的作用是輔助括約肌控制肛管閉合，從而達(dá)到精細(xì)控便的效果，因此當(dāng)肛墊因?yàn)椴∽兂霈F(xiàn)肥大或下移時(shí)，都會(huì)引起痔瘡的出現(xiàn)［3］。當(dāng)前對(duì)于重度環(huán)狀混合痔的治療（主要為Ⅲ～Ⅳ期），通常采用外剝內(nèi)扎術(shù)、環(huán)切術(shù)以及PPH術(shù)。由于環(huán)切術(shù)將患者的肛墊和肛周皮膚全部切除，因此容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肛門不完全失禁以及肛管狹窄等疾病，目前很少采用［4］。而外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH術(shù)在使用過程中各有優(yōu)缺點(diǎn)。

常規(guī)的外剝內(nèi)扎術(shù)能夠保護(hù)肛門功能，原因是在對(duì)肛管皮膚進(jìn)行切除時(shí)對(duì)肛墊進(jìn)行了部分保留，但是因?yàn)榄h(huán)狀混合痔癥狀比較復(fù)雜，黏膜保留后會(huì)發(fā)生水腫的情況，將其過度切除，還會(huì)使患者發(fā)生肛門疼痛［5］。

PPH術(shù)是一種依據(jù)“肛墊下移學(xué)說”作為治療原則的手術(shù)方式，主要過程是采用吻合器將直腸末端黏膜以及黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)狀切除，然后進(jìn)行吻合，并上提肛墊恢復(fù)其正常的結(jié)構(gòu)位置，然后將直腸黏膜下對(duì)痔體起到供應(yīng)的動(dòng)脈進(jìn)行切除，降低其血液供應(yīng)量，最后使肛墊逐漸縮小恢復(fù)正常，從而使患者治愈，但是PPH術(shù)的缺點(diǎn)是部分患者治療時(shí)不能將肛墊進(jìn)行良好回縮、會(huì)出現(xiàn)痔體殘留的情況，患者術(shù)后會(huì)具有瘙癢和異物感［6］。

通過對(duì)常用手術(shù)方法優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，本次研究在臨床治療中對(duì)于重度環(huán)狀混合痔采用PPH術(shù)配合外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行治療，首先采用PPH術(shù)將肛墊恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，然后將外痔切除，將靜脈叢出現(xiàn)曲張的部分進(jìn)行切除，術(shù)后對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行修剪，使用可吸收線將創(chuàng)面縫合，保持肛管皮膚具有一定的緊張度，避免發(fā)生手術(shù)感染，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)口盡快愈合，從而獲得手術(shù)成功［7］。本次研究結(jié)果顯示，50例重度環(huán)狀混合痔患者，48例獲得痊愈，2例患者為治療顯效，全部患者外痔均切除，患者術(shù)后恢復(fù)正常的肛門形態(tài)，沒有出現(xiàn)肛門腫脹。

綜上，重度環(huán)狀混合痔患者采用PPH術(shù)配合外剝內(nèi)扎術(shù)治療，能夠?qū)⒅摊彴Y狀完全消除，對(duì)肛墊和肛管起到保護(hù)作用，能夠使肛管恢復(fù)正常的形態(tài)，對(duì)肛門功能具有保護(hù)作用，值得在臨床中進(jìn)行推廣。

［1]覃小雄.PPH術(shù)治療重度痔臨床療效觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16（4）：251－253.

［2]童景飛，王業(yè)皇，盛薇.PPH及其改良術(shù)對(duì)肛腸疾病的治療進(jìn)展［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，21（1）：321－322.

［3]何永恒，劉海光，劉景.剪口結(jié)扎縫合PPH術(shù)治療混合痔300例總結(jié)［J］.湖南中醫(yī)雜志，2010，26（3）：34－35.

［4]賈志儒，王海梅，尹志梅.PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎及皮瓣搭橋術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔療效觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（10）：1497－1499.

［5]謝成照.PPH手術(shù)治療嚴(yán)重痔瘡的臨床效果觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（1）：113－114.

［6]何永恒，劉海光，李可.剪口結(jié)扎結(jié)合痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔的臨床研究［J］.河北醫(yī)藥，2010，22（7）：234－235.

［7]周方敏，俞一峰，龔海.PPH術(shù)加痔核部分切除術(shù)治療環(huán)狀重度混合痔42例報(bào)告［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（2）：218－219.