田 麗 況 麗

（湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 湖北 十堰 442000）

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%［2］。多因從高處跌下，距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，少部分可能由于扭轉(zhuǎn)力造成。最常見的原因是高處墜落，常伴有脊柱骨折。低能量損傷導致無或輕微移位的骨折，高能量損傷導致粉碎性或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。治療不當易造成跟腱松弛，引起局部疼痛、骨刺及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。目前治療方法較多，但療效不一，傳統(tǒng)的治療方法以保守治療為主，近年來手術(shù)治療越來越受到重視。手術(shù)治療安全性高、效果良好，配合圍手術(shù)期的護理和康復(fù)指導，可幫助患者減輕痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。選取2004年2月至2013年3月我院骨科收治的100例跟骨骨折手術(shù)患者進行回顧性分析研究，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 術(shù)前護理

1.1 心理護理：患者往往對于發(fā)生跟骨骨折這一突發(fā)事件缺乏心理準備，有時會失去對事件的控制能力，再加上患者發(fā)生跟骨骨折以后暫時失去了生活自理能力，從而會在心理上產(chǎn)生障礙，容易出現(xiàn)焦慮、害怕、緊張的心理狀態(tài)［3］。故我們要密切觀察患者的飲食、睡眠等情況，及時對患者給予心理疏導，盡可能解決患者提出的疑問，準確回答患者關(guān)于疾病的問題，盡可能滿足病人的要求，消除其恐懼情緒，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，護理人員應(yīng)在患者病情允許的前提下，多提供家屬和朋友看望、探視的機會，使患者有歸屬感，獲得心理上的安慰和滿足，以利于擺脫孤獨和痛苦。做到視患者如親人，使患者盡快擺脫焦慮、恐懼的心理，以最佳心態(tài)配合護理和治療。

1.2 一般護理：①患肢護理：為了減輕患肢腫脹，需臥床休息，抬高患肢20～30 c m，以利于靜脈及淋巴回流，消除或減輕腫脹；或48 h內(nèi)局部冷敷（局部外用50%硫酸鎂溶液冷濕敷，結(jié)合使用冰水冷敷）注意不能凍傷皮膚，降低毛細血管通透性，減少滲出，使其盡快脫水、減輕腫脹，并

鼓勵患者適當活動足趾、膝關(guān)節(jié)，促進血液循環(huán)。跟骨骨折疼痛較劇烈，根據(jù)疼痛的性質(zhì)時間給予對癥處理，必要時遵醫(yī)囑給予穴位按壓止痛或口服止痛藥物。②完善各項輔助檢查：包括跟骨的側(cè)位、軸位攝片以及

CT掃描，認真觀察患足的組織腫脹消退情況，嚴格執(zhí)行醫(yī)生的各項醫(yī)囑，以利早日手術(shù)。③皮膚護理：密切觀察患足顏色及腫脹情況，并及時報告醫(yī)生，腫脹消退后手術(shù)區(qū)域皮膚常規(guī)備皮，避免破損，術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)

用抗生素。跟骨發(fā)生骨折后，其患處的皮膚會因受到嚴重的挫傷而變薄，張力會變大，血運會變差。如果在術(shù)前未對患處的皮膚進行良好的護理，使皮膚的功能恢復(fù)，在手術(shù)后就極易發(fā)生傷口感染和皮緣壞死等情況。因此，我們在跟骨骨折患者住院后，會立即對其患處的皮膚進行護理。護理的方法是用碘伏或利凡諾爾溶液濕敷患處，每日濕敷兩次。對腫脹嚴重者，可應(yīng)用靜脈加壓泵協(xié)助患足消腫［4］，避免形成張力性水皰，影響手術(shù)的進行。如果水皰已形成，可用無菌注射器在水皰最低位抽吸出滲出液，不破壞水皰外壁，使外壁表皮重新貼敷于原處。

2 術(shù)后護理

2.1 患肢護理：術(shù)后抬高患肢20～30c m，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹。肢體應(yīng)保持側(cè)臥或平臥小腿內(nèi)旋位，防止切口受壓，保持患足功能位。檢查引流管是否通暢，并妥善固定，注意觀察引流量和引流物顏色。置心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命征變化。如出現(xiàn)皮膚溫度下降，皮膚蒼白或紫紺，足背動脈搏動減弱，足趾麻木，被動活動足趾時引起疼痛，應(yīng)立即報告醫(yī)生，防止骨筋膜室綜合癥發(fā)生。

2.2 引流管護理：跟骨骨折術(shù)后為防止傷口內(nèi)積血，術(shù)后負壓引流管放置3天。定時檢查引流管，防止失效。每天引流量一般第1天70～100 mL，第2天50～70 mL，第3天25～50 mL左右。如果引流量過少，可能是引流管堵塞或漏氣所致，應(yīng)采取其他措施引流，防止傷口內(nèi)積血，引起感染和皮膚壞死等并發(fā)癥。

2.3 針孔消毒：針孔每天以75% 酒精滴注2次，所蓋的敷料每周更換2次。如針孔周圍出現(xiàn)纖維性包裹時，切勿用棉球擦拭或?qū)⑵ゐ枨宄?。因其對針孔感染有屏障作用，可以減少感染。

2.4 疼痛護理：術(shù)后主要癥狀是疼痛，創(chuàng)傷對神經(jīng)末梢的機械性刺激，導致乳酸、5-羥色胺、組織胺和緩激肽等致痛物質(zhì)釋放，引起疼痛［5］。疼痛易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此減輕疼痛對患者早日康復(fù)十分重要。為使患者減輕疼痛痛苦，可以從藥物和非藥物的方法為患者減輕疼痛。①非藥物方法 為患者創(chuàng)造輕松舒適的環(huán)境氣氛、和患者建立良好的護患關(guān)系。加強患者的心理護理，安慰和鼓勵患者，設(shè)法減輕患者的心理壓力，分散其注意力，使其保持精神愉快、情緒穩(wěn)定，提高其對疼痛的耐受性［6］。②藥物方法 根據(jù)患者疼痛的程度選擇合適的藥物，并盡量采用口服給藥。輕度疼痛者一般可耐受，可不予藥物治療；中度疼痛者用非麻醉性止痛藥，在效果欠佳的情況下可改用麻醉性藥物；劇烈疼痛或中度疼痛用弱麻醉性藥物效果欠佳時，可使用強麻醉性藥物［7］。

2.5 營養(yǎng)飲食：在術(shù)后1～2周 （早期），在飲食上主要以清淡的為主，多吃水果、蔬菜，不易食用酸辣、燥熱、肥膩滋補營養(yǎng)品。在患者術(shù)后2～4周 （中期），為了祛瘀生新、接骨續(xù)筋，需要補充后維生素 A、D、鈣及蛋白質(zhì)，所以患者在這個時期可以多喝骨頭湯。在術(shù)后35天以后 （即后期），患者不需要禁忌飲食，可以讓患者多喝些雞湯、大骨湯?；颊咄ㄟ^對肝、腎、氣血的補益，促進骨痂生成更牢固，筋絡(luò)變得舒暢，患者骨折部相鄰關(guān)節(jié)運動漸漸自由靈活，跟骨功能得到恢復(fù)。

2.6 功能鍛煉：嚴重的跟骨骨折造成距下關(guān)節(jié)及跗中關(guān)節(jié)的廣泛破壞，以致足內(nèi)外翻活動障礙、關(guān)節(jié)僵硬。早期持續(xù)抬高患肢及積極主動地活動患肢可有效消除水腫。完整的術(shù)后康復(fù)方案對恢復(fù)距下關(guān)節(jié)活動相當重要，如患者依從、主動參與訓練，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動的全部及50%～70%距下關(guān)節(jié)活動度是常見的。早期功能鍛煉可有效防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第1日即可進行患肢足趾伸曲活動，注意動作輕柔，循序漸進。48h后做踝關(guān)節(jié)伸曲活動，主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。在手術(shù)6周拆除石膏后，此病患者可在床上進行兩周的患足自主功能鍛煉，然后進行兩周的下床拄拐（不負重）行走鍛煉，最后根據(jù)病情的恢復(fù)情況，逐步進行負重功能鍛煉。

2.7 常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療：跟骨骨折并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見的并發(fā)癥有軟組織腫脹、骨折水皰、創(chuàng)口感染和裂開、骨筋膜室綜合征等。①軟組織腫脹：按醫(yī)囑常規(guī)給予B-七葉皂甙鈉20 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml靜脈滴注qd×7 d，甘露醇脫水3～5 d，注意用藥后效果的觀察②骨折水皰：小水皰可用彈力襪套包裹，防止破潰及促進液體吸收；較大水皰則在局部消毒下用無菌注射器先將水皰內(nèi)液體抽出，然后將濕潤燒傷膏涂于皰面約1 mm厚，再用消毒敷料包扎，3 d更換1次藥膏，直至水皰消退［8］。③表淺創(chuàng)口裂開，先試行換藥或理療，若不成功，則盡早行組織移植；較深或全層裂開而無合并感染的創(chuàng)口，配合醫(yī)生行充分清創(chuàng)縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。④骨筋膜室綜合征：一旦確診為骨筋膜室綜合征，立即配合醫(yī)生予切開減壓［9］。

3 結(jié)論

在本次研究中，我們針對跟骨骨折患者的具體情況，為其制定了圍手術(shù)期護理計劃。通過對跟骨骨折患者進行圍手術(shù)期護理，優(yōu)良率達96.1%，無一例并發(fā)癥發(fā)生，這說明對跟骨骨折患者進行圍手術(shù)期護理，可以極大地降低其發(fā)生跟骨骨折并發(fā)癥的幾率，提高了其治療的效果，使病人最大程度恢復(fù)健康。

［1］ 唐昊，楊超，等.跟骨骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，6（2），210-214

［2］ 俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇［J］.中華骨科雜志，2006，2：134

［3］ 舒春華，王德強，劉美華.強直性脊柱炎96例心理健康狀況調(diào)查與心理干預(yù)［J］.齊魯護理雜志，2008，14（17）：17-18

［4］ 王瑋琦.跟骨骨折圍手術(shù)期護理［J］.天津護理，2005，13（1）：2-27

［5］ 杜克，王守志主編.骨科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：330

［6］ 高敏英，吳勝其.癌癥病人抑郁狀態(tài)的相關(guān)因素調(diào)查與護理對策［J］.護理學雜志，2002，17（7）：590-592

［7］ 周雪瓊，林麗芬，陳偉珊.創(chuàng)傷骨科患者疼痛的護理對策［J］.河北醫(yī)學，2007，13（11）：1363-1364

［8］ Sanders R.Current concepts review：Displaced intraaricular fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg（Am），2000，82：250-255

［9］ 蔡玉.骨筋膜室綜合征的觀察與預(yù)防［J］.基層醫(yī)學論壇，2006，10（9）：830