張 柏

（沈陽維康醫(yī)院普外一科 遼寧 沈陽 110021）

誘發(fā)急性膽囊炎的原因有很多，但其主要還是由于受到來自勞累、吃得太飽、食用過多的油膩食物和精神非常緊張的影響而發(fā)病的。該疾病癥狀以具有陣發(fā)性特點的右上腹絞痛為主，同時疼痛還可以放射到患者的右肩或者其胸背部，一般還伴隨有惡心和嘔吐現(xiàn)象的出現(xiàn)［1］?，F(xiàn)對我院近3年來在臨床上使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)方案開展治療的20例急性結(jié)石性膽囊的資料進行回顧性的整理，其報告如下所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年3月-2012年3月前往我院確診并進行治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者20例，男性12例，女性8例，年齡最大為70歲，最小為20歲。發(fā)病時間在3天內(nèi)的患者15例，超過3天的患者5例。經(jīng)過診斷后，屬于合并膽囊結(jié)石的患者有15例，當(dāng)中屬于單發(fā)結(jié)石類型的患者3例，屬多發(fā)結(jié)石類型的患者7例，伴隨出現(xiàn)結(jié)石嵌頓癥狀的患者者5例；1例患者曾經(jīng)實行過腹部手術(shù)；2例患者存在合并糖尿病；出現(xiàn)高血壓癥狀的患者有5例；3例患者患上冠心病。手術(shù)完成后，患者的病理都顯示屬于急性結(jié)石性膽囊炎。

1.2 方法：本院使用氣腹針給患者構(gòu)建氣腹，將其壓力布置在12-15mmHg范圍內(nèi)。主要使用常規(guī)的四孔法對患者進行置鏡探查。膽囊管的游離必須在膽囊后三角被常規(guī)的分離之后才可以進行，然后再把膽囊后三角實行全部的分離，膽囊動脈被游離出來后，并且確認動脈已經(jīng)進入到膽囊壁之后，使用鈦夾將其夾閉，并且選擇其遠端對電凝開展切斷動作。確?；颊哕|體的肝外膽管、壺腹與膽囊管的這三個部位之間的關(guān)系被確定以后后，采取鈦夾和生物夾兩者之間的一種進行夾閉。手術(shù)過程中，對于存在膽囊管比較粗現(xiàn)象的患者，需要對膽囊管現(xiàn)行結(jié)扎后再使用鈦夾或者生物夾開展夾閉；而對于部分檢查后發(fā)現(xiàn)存在膽囊頸部結(jié)石嵌頓癥狀的患者，需要使用彎鉗把結(jié)石擠回到膽囊中；少數(shù)患者選擇Hartman氏囊或和膽囊兩者其中一個的管遠端進行剪開一半管壁，切口部位必須不可以接近膽總管，空出一個位置給施放鈦夾，同時還必須盡可能防止膽囊切除殘株和殘余結(jié)石遺漏情況的出現(xiàn)。膽囊的處理方法，通常經(jīng)過對上腹部進行穿刺孔后，再將其取出，如果出現(xiàn)由于受到膽囊壞疽、積膿以及醫(yī)源性膽囊穿孔的影響，進而形成結(jié)石散落的情況時，需要使用內(nèi)鏡袋將膽囊取出來。

2 結(jié)果

由于臨床進行手術(shù)治療的時間是在疾病發(fā)病3天后，因此手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)有5例患者被中轉(zhuǎn)進行開腹手術(shù)的現(xiàn)象；剩余的患者在進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后康復(fù)狀態(tài)良好。術(shù)后1例患者出現(xiàn)膽漏癥狀，經(jīng)過有關(guān)的檢查后證實是其位膽囊管出現(xiàn)膽漏，術(shù)后第3天對其使用腹腔引流管將膽汁逐步清楚，兩周內(nèi)患者的膽漏癥狀消失。術(shù)后對全部患者進行半年至一年的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)患者存在膽管狹窄和膽管殘余結(jié)石癥狀。

3 討論

由于過去相關(guān)專家們上均一致認為急性膽囊炎的膽囊壁存在非常顯著的充血水腫較情況，極其容易導(dǎo)致手術(shù)過程中出現(xiàn)滲血的現(xiàn)象，其次再由于膽囊的張力不低，因而使用腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎是不被允許的。但是近幾年來，由于使用腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的人數(shù)不斷增多以及技術(shù)的發(fā)展，因此對急性結(jié)石性膽囊炎在臨床上采取腹腔鏡手術(shù)方案進行治療是很普遍的情況［2］。另外膽囊和膽囊三角兩者中的組織病理學(xué)變化情況和急性膽囊炎發(fā)病時間有著緊密的聯(lián)系。由此可以知道，使用合適的手術(shù)時間對腹腔鏡手術(shù)來說非常重要。相關(guān)專家認為：對發(fā)病時間在2天范圍內(nèi)的急性膽囊炎患者開展腹腔鏡手術(shù)，其成功率非常高，可是如果發(fā)病時間在3天以上，使用開腹膽囊切除術(shù)進行治療是最理想的治療方法。本院醫(yī)生經(jīng)過對20例患者進行研究后得出的看法為，發(fā)病3天內(nèi)是急性結(jié)石性膽囊炎開展腹腔鏡手術(shù)的最佳時間，治療時間越早，效果越好。手術(shù)時間不及時，其難度也會相對增加。原因主要在于：急性膽囊炎在發(fā)病的3天內(nèi)，膽囊主要出現(xiàn)急性炎性水腫癥狀，這個時侯炎性粘連主要表現(xiàn)為纖維素滲出情況，并不屬于致密粘連情況，非常容易將其剝離，同時膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)不模糊。可是如果發(fā)病時間不斷延遲，患者膽囊壁和三角區(qū)的組織會形成顯著的充血水腫癥狀，并且膽囊附近組織粘連非常致密，不容易分離，不可以看清楚解剖結(jié)構(gòu)，視野模糊不清，采取腹腔鏡手術(shù)不是很理想，需要采取保守的治療方法，并且在腹部癥狀全部減輕的7-11周后才可以進行腹腔鏡手術(shù)［3］?？墒侨绻谶M行保守治療時再次出現(xiàn)急性發(fā)作的顯著，對患者放棄開展保守治療，防止出現(xiàn)更加嚴重的并發(fā)癥。

另外，專家們一致認為，腹腔鏡下開展單純性的膽囊切除術(shù)不需要安置引流，但是對于急性膽囊炎手術(shù)后有沒有必要安置引流管卻各有看法。本院對全部患者開展肝下間隙安置引流管的措施及，同時觀察病人情況并在手術(shù)后1-3天內(nèi)將管拔掉，通過觀察，手術(shù)結(jié)束后的2天內(nèi)，全部患者都出現(xiàn)炎性滲出液流出的現(xiàn)象。由此證明，雖然手術(shù)過程中堅持沖洗干凈，可是由于受受到炎癥滲出等影響，大部分患者會出現(xiàn)局部存在積液的情況，進而轉(zhuǎn)變?yōu)闈撛诓≡睢?/p>

綜上所述，大部分急性膽囊炎患者在臨床上進行腹腔鏡手術(shù)是安全允許的，特別適合發(fā)病時間在3天內(nèi)的患者。腹腔鏡手術(shù)屬于臨床上治療急性結(jié)石性膽囊炎最理想的方法之一。

［1］ 王公明.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機及中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2011，10（23）：156-157

［2］ 王忠振.腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎215例［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，15（08）：189-190

［3］ 孟宏春.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)驗體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，20（35）：256-257