高振峰，譚定勇，陳方章，龔建平，苗春木△

（1.重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科 404000；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010）

腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術是指在一次腹腔鏡手術中同時處理兩種或兩種以上腹部臟器病變，既包含單學科多臟器病變，又包括多學科多臟器病變。其手術切口小、創(chuàng)傷小，靈活機動，多病聯(lián)治，術后疼痛輕，住院費用低，具有傳統(tǒng)開腹手術無可比擬的優(yōu)勢［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003年1月至2013年1月在重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科和重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡手術臨床資料，4 680余例腹腔鏡手術中腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術438例數(shù)。腹腔鏡膽囊切除術＋膽管探查取石153例，腹腔鏡膽囊切除術＋膽管探查取石＋胰腺被膜切開引流術27例，腹腔鏡膽囊切除術＋肝葉切除術25例，腹腔鏡膽囊切除術＋脾切除術15例，腹腔鏡膽囊切除術＋肝囊腫開窗術65例，腹腔鏡膽囊切除術＋闌尾切除術39例，腹腔鏡膽囊切除術＋腹腔粘連松解術29例，腹腔鏡膽囊切除術＋婦科手術47例，腹腔鏡膽囊切除術＋腎囊腫去頂術38例。術中常規(guī)行臍上或臍下橫向切口（10mm），常規(guī)氣腹針穿刺氣腹，若臍部有手術瘢痕或術前診斷為腸梗阻，則避開瘢痕并采取開放式氣腹法，然后用腹腔鏡探查腹腔內情況，根據(jù)具體病變再選擇主操作孔和輔助孔。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡膽囊切除術＋膽管探查取石 術前行肝膽B(tài)超和（或）磁共振胰膽管造影（MRCP）發(fā)現(xiàn)膽囊結石、膽總管結石。常規(guī)采取四孔法，分離結扎膽囊管、膽囊動脈，暫不切除膽囊，以利術中牽拉、顯露膽總管，縱行切開膽總管上段，利用膽道鏡探查膽道，若結石正好位于膽總管切口下方結石可直接用取石鉗取出，若為膽總管下段結石利用取石網(wǎng)籃套取，若結石嵌頓于膽總管下端，可配合術中液電碎石儀擊碎結石后取出。根據(jù)膽總管直徑選擇合適的T管置入膽總管；若術中見膽總管下端通暢，膽總管炎癥輕，膽總管壁厚度適宜，可一期縫合。最后再切除膽囊。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除術＋膽管探查取石＋胰腺被膜切開引流術 術前明確診斷為膽源性胰腺炎，膽囊結石。先按上述步驟行腹腔鏡膽囊切除術＋膽管探查取石，膽總管常規(guī)放置T管；超聲刀離斷胃結腸韌帶，顯露胰腺，橫行切開胰腺被膜，反復沖洗后置管引流。

1.2.3 腹腔鏡膽囊切除術＋肝葉切除術 15例為膽囊結石合并左肝外葉肝內膽管結石，左肝萎縮。10例為膽囊結石合并肝海綿狀血管瘤，瘤體直徑小于5cm，位于左肝或單發(fā)，直徑小于3cm，位置表淺，術前均行增強CT明確診斷。以前述方法常規(guī)切除膽囊，采取超聲刀切肝，肝臟斷面較大管道用肽夾或可吸收夾夾閉。

1.2.4 腹腔鏡膽囊切除術＋脾切除術 5例為膽囊結石合并脾血管瘤，3例為膽囊結石合并血液系統(tǒng)病變需行切除治療病例，7例為膽囊結石合并外傷性脾損傷，所有病例均未發(fā)生大出血，其中3例為脾包膜下血腫，4例為脾實質內血腫。超聲刀游離脾周韌帶，解剖出脾蒂，切割閉合器離斷脾動、靜脈，脾臟裝入標本袋，最后行腹腔鏡膽囊切除術。

1.2.5 腹腔鏡膽囊切除術＋肝囊腫開窗術 所有患者肝膽B(tài)超發(fā)現(xiàn)膽囊結石，慢性膽囊炎，肝臟面及膈面淺表處肝囊腫。囊腫直徑最大為10.0cm，最小為4.0cm，平均（5.2±1.3）cm。常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術，然后顯露肝囊腫，用腹腔鏡穿刺針穿刺囊腫，若抽出為清亮液，則證實為非寄生蟲性肝囊腫并不與膽道相通，用電鉤切除囊腫頂部，吸出囊液，以電凝棒破壞囊內皮細胞，囊腔較大者以大網(wǎng)膜填塞。

1.2.6 腹腔鏡膽囊切除術＋闌尾切除術 明確診斷為膽囊結石、慢性膽囊炎，且反復發(fā)作右下腹疼痛，25例術前已明確為慢性闌尾炎，14例術中探查見闌尾呈急性炎性改變。常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術后，改為頭低腳高左傾體位，將腹腔鏡移至劍突下戳孔，臍部戳孔作為主操作孔，顯露闌尾，分離、結扎、切斷闌尾系膜；雙重鈦夾或可吸收夾鈦夾夾閉闌尾根部，切斷闌尾，殘端電灼處理。

1.2.7 腹腔鏡膽囊切除術＋腹腔粘連松解術 所有患者術前明確診斷膽囊結石、慢性膽囊炎，都曾發(fā)作腹痛，其病史3例系腹膜炎后腸梗阻，25例為腹部術后腸粘連致腸梗阻，另1例為70歲女性患者曾行輸卵管結扎術，術后反復發(fā)作腹痛，又無明確腸梗阻表現(xiàn)，術中見輸卵管粘連于腹壁切口下方。患者均采取開放式氣腹法，避免損傷腸道。術中發(fā)現(xiàn)原粘連若不影響腹腔鏡膽囊切除術操作，則常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術后再分離粘連，否則先處理粘連。

1.2.8 腹腔鏡膽囊切除術＋婦科手術 24例合并為卵巢囊腫，5例合并卵巢畸胎瘤，16例合并子宮肌瘤。本科完成腹腔鏡膽囊切除術后，再由婦科醫(yī)生處理婦科病變。

1.2.9 腹腔鏡膽囊切除術＋腎囊腫去頂術 右腎囊腫27例，左腎囊腫11例腎囊腫直徑6～11cm，平均7cm。本科完成腹腔鏡膽囊切除術后，再由泌尿科醫(yī)生處理腎囊腫。

2 結 果

438例多臟器腹腔鏡聯(lián)合手術，僅3例中轉開腹，其中2例系腹腔內廣泛粘連，腹腔鏡下分離粘連困難，另1例術中發(fā)現(xiàn)膽囊惡性病變。剩余435例手術均獲成功，其手術時間35～183min，平均（72±17）min；術中出血平均（30±15）mL；術后肛門恢復排氣1～3d，平均（1.2±0.4）d；術后住院天數(shù)3～17 d，平均（6.5±3.1）d；平均住院用藥時間（5.2±2.5）d。

3 討 論

3.1 優(yōu)越性 傳統(tǒng)開腹手術切口大，手術操作平面局限，若涉及腹腔多個器官病變，常常需要延長切口或另行切口，甚至兩次手術，其手術損傷大，術后疼痛較重，術后腹腔粘連、腸粘連重，腸梗阻發(fā)生概率增高，加重患者身心痛苦，增加經(jīng)濟負擔。腹腔鏡切口小而分散，患者術后疼痛感輕，大部分可以早起下床活動，腸粘連概率減小；術后瘢痕小，美觀；另外腹腔鏡視野開闊具有放大作用，利用腹腔鏡器械長的優(yōu)勢，能到達腹腔任何部位甚至盆腔等狹窄腔隙，可以做到精細解剖。對于腹腔內多臟器，特別是遠隔臟器聯(lián)合手術，腹腔鏡具有傳統(tǒng)開腹手術不可比擬的優(yōu)勢，可以不增加切口或僅增加一至兩處小切口，即可同時處理多臟器病變，同時與單一臟器腹腔鏡手術相比，術后疼痛、術后腸功能恢復時間和術后住院時間均未明顯增加［2］。一次麻醉，一次手術，解決多個病變，減輕患者痛苦，滿足患者美學需求，降低患者及社會經(jīng)濟負擔，避免了重復支出，具有顯著的經(jīng)濟效益與社會效益。本組患者手術順利，患者術后疼痛較輕，可早期下床活動，胃腸功能恢復快，無并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均對本次手術及住院費用非常滿意。

3.2 適應證 隨著腔鏡技術的成熟，腔鏡設備的改進，以前被認為是腹腔鏡禁忌證的手術已不再是禁忌。腔鏡手術在各學科廣泛開展，隨著腔鏡技術迅猛發(fā)展與成熟，使得多學科聯(lián)合腔鏡手術變成可能。腹腔鏡多器官聯(lián)合手術已經(jīng)早有報道，多學科相互協(xié)作，多學科共同發(fā)展。近來有報道腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術運用于小兒腹部多臟器，減輕了患兒的手術創(chuàng)傷，取得了良好的治療效果［3－4］。腹部多臟器病變，符合各單臟器腹腔鏡手術適應證的均可采取多器官腹腔鏡聯(lián)合手術，謹記手術以處理主要病變?yōu)橹饕康?，在解決主要病變前提下處理合并病癥，不能為了聯(lián)合而盲目擴大聯(lián)合手術指征。本組納入病例主要是普外科與泌尿、婦科聯(lián)合手術，所有病例嚴格掌握聯(lián)合手術適應證，遵循?？?、專治，避免發(fā)生不必要的并發(fā)癥，一次手術為患者解除多個病變，得到了患者及社會的認同。

3.3 手術原則 先清潔后污染，一般宜選擇同類手術或相鄰類型手術，如Ⅰ類和Ⅰ類或Ⅱ類，Ⅲ類和Ⅲ類或Ⅱ類，盡量避免Ⅰ類和Ⅲ類，防止Ⅰ類手術術區(qū)被污染［5］。先上腹后下腹，上腹部手術相對清潔，而下腹手術涉及婦科、下消化道，污染的可能性相對較大。鄰近臟器聯(lián)合手術先難后易，遠距離臟器聯(lián)合先易后難，避免先行難度較高手術，因為難度大的手術存在中轉開腹的可能性，再處理較易病變時就需另行切口或擴大切口，達不到減小創(chuàng)傷的初衷。避免良惡性混雜手術，防止腫瘤細胞播散。最近國外有報道良惡性病變同時手術未見并發(fā)癥的增加。據(jù)Kim等［6］報道，與單純結直腸癌根治術相比，對于合適的結直腸癌患者，腹腔鏡下結直腸癌根治術聯(lián)合多臟器切除術其手術時間明顯延長，但術中、術后并發(fā)癥及中轉開腹率無明顯增加，因此腹腔鏡下結直腸癌根治術聯(lián)合多臟器切除是安全的、可行的。本科選擇行腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術的病例幾乎均為良性病變，1例術中發(fā)現(xiàn)膽囊癌及時中轉開腹行膽囊癌根治術，放棄對合并病變的處理，避免術中操作過多造成腫瘤細胞人為播散。穿刺孔選擇：優(yōu)先照顧主要手術，同時能兼顧次要手術。充分利用穿刺孔，靈活轉化觀察孔及操作孔，盡量不增加或少增加穿刺孔。患者曾有腹腔感染病史或腹部手術史，特別是臨近術區(qū)部位手術史，術中盡量避開原手術區(qū)域，并采取開放式氣腹法，避免損傷腹腔內臟器。本組病例腹腔粘連大部分為疏散粘連，僅2例粘連廣泛、緊密，術中分離粘連困難，遂中轉開腹。

3.4 可行性 腹腔鏡下多器官聯(lián)合手術必須要求具備相應的硬件條件和醫(yī)師條件［7］。各專科手術相應腔鏡器械齊全，術中準備兩臺顯示屏，以方便手術醫(yī)生調整站立方位。各專科醫(yī)師需熟練掌握本?？魄荤R技術，并獲得腔鏡手術資質，不同?？萍膊∈中g應由相應?？漆t(yī)生開展，確保手術質量與手術安全，避免不必要的醫(yī)療糾紛。另外，腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術的術中護理配合是很重要的［8］，護理人員需熟練了解手術步驟，術前充分準備，術中及時提供所需器械。

3.5 前景 傳統(tǒng)腹腔鏡手術至少需要三孔協(xié)作，以利手術實施，隨著腹腔鏡技術日新月異的發(fā)展，目前兩孔法開始普及，陶炅華［9］報道對61例闌尾合并膽囊良性病變的患者成功實施二孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術，療效滿意。最近Kim等［10］報道在單孔腹腔鏡下開展多臟器聯(lián)合手術已獲成功，標志著腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術又向前邁進了一步。腹腔鏡下多器官聯(lián)合手術具備上述多種優(yōu)勢，不僅減少了患者痛苦，降低了患者經(jīng)濟負擔，還增加了各?？频膮f(xié)作性，增進了團隊意識，具備廣闊應用前景。

［1］王秋生，鄧紹慶.腹腔鏡聯(lián)合手術［J］.中華外科雜志，1997，35（2）：84－88.

［2］Wadhwa A，Chowbey PK，Sharma A，et al.Combined procedures in laparoscopic surgery［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13（6）：382－386.

［3］李英超，李索林，于增文，等.腹腔鏡聯(lián)合手術在小兒腹部外科中的應用［J］.中華小兒外科雜志，2012，33（10）：724－727.

［4］任紅霞，陳蘭萍，陳淑薈，等.嬰兒腹腔鏡手術聯(lián)合內環(huán)縫扎術［J］.中華小兒外科雜志，2006，27（2）：72－74.

［5］Kumar R，Erian M，Sinnot S，et al.Laparoscopic appendectomy in modern gynecology［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9（3）：252－263.

［6］Kim HJ，Choi GS，Park JS，et al.Simultaneous laparoscopic multi－organ resection combined with colorectal cancer：comparison with non－combined surgery［J］.World J Gastroenterol，2012，18（8）：806－813.

［7］中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會.腹腔鏡治療肝膽管結石病的專家共識（2013版）［J］.中華消化外科雜志，2013，12（1）：1－5.

［8］蘆紅梅，李敏，徐梅.腹腔鏡聯(lián)合手術的護理配合［J］.中國實用護理雜志，2011，27（1）：80－81.

［9］陶炅華.二孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除手術61例臨床研究［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（21）：2774－2774.

［10］Kim G，Lomanto D，Lawenko MM，et al.Single－port endo－laparoscopic surgery in combined abdominal procedures［J］.Asian J End Surg，2013，6（3）：209－213.