朱先柏，霍 宇△，劉英祥，楊 樺，梁小軍，王 昶

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400037；2.河北省樂亭縣衛(wèi)協(xié)醫(yī)院 063600）

在鼻內(nèi)窺鏡問世以來，鼻腔手術(shù)從傳統(tǒng)的術(shù)式發(fā)展為以鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)為主的手術(shù)模式。此項(xiàng)技術(shù)大大地提高了鼻中隔穿孔修補(bǔ)的成功率，降低了因手術(shù)失敗帶給患者的生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，在鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)的過程中仍有很多的難點(diǎn)，現(xiàn)將本院耳鼻咽喉科27例行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)病例情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2012年在本科經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)者27例，男17例，女10例，年齡18～65歲，病程3個(gè)月至10年。其中外傷性鼻中隔穿孔2例，醫(yī)源性24例（14例因鼻腔出血后用微波、激光、電凝等燒灼鼻中隔后出現(xiàn)，10例因行鼻中隔偏曲矯正術(shù)后出現(xiàn)），不明原因出現(xiàn)穿孔1例。按鼻中隔穿孔的位置分為：鼻中隔前端軟骨部穿孔16例，鼻中隔后端骨性部穿孔11例，其中10例為鼻中隔矯正術(shù)后出現(xiàn)，1例為外傷所致。按鼻中隔穿孔的大小分為：＜11mm 5例，11～20mm 15例，＞20～30mm 7例。27例患者均有兩種及兩種以上的臨床癥狀。主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、頭昏、頭痛、鼻腔分泌物多不易排出，形成干痂，咽干不適等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）行鼻內(nèi)鏡檢查，了解鼻腔有無炎性疾病或占位性病變，特別要注意有無萎縮性鼻炎的表現(xiàn)（因?yàn)槲s性鼻炎禁止行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)）；行鼻竇冠狀位及水平位CT，了解鼻竇有無病變，鼻中隔殘余的軟骨及骨性部分的多少。（2）測(cè)量鼻中隔穿孔的大小，先用麻黃素棉片收縮鼻腔黏膜，用美藍(lán)在鼻中隔穿孔的前后及上下邊沿標(biāo)記，再用軟硬、大小適中的白紙將所做標(biāo)記印下，即可測(cè)出穿孔的前后徑及上下徑［1］。除此之外，還可直接在CT片上測(cè)量穿孔在大小，測(cè)得的值再根據(jù)放射片上所給的比例換算。最后，行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，了解有無嚴(yán)重全身疾患。

1.2.2 手術(shù)方法 先根據(jù)患者對(duì)痛疼的耐受情況及手術(shù)的難易程度選擇麻醉方式（全麻或局麻），再根據(jù)術(shù)前了解的鼻中隔穿孔的大小、部位及殘余中隔軟骨與垂直篩骨的多少來確定手術(shù)方法［2］。本組病例中采用的修補(bǔ)方法有鼻中隔黏膜錯(cuò)位縫合法、篩骨垂直板夾層修補(bǔ)法、鼻中隔軟骨夾層修補(bǔ)法、游離肌筋膜夾層修補(bǔ)法［3］、游離肌筋膜（顳肌筋膜、大腿肌筋膜、顳骨肌筋膜等）夾層修補(bǔ)與鼻中隔黏膜錯(cuò)位縫合法聯(lián)合、人工材料（心臟補(bǔ)片、口腔生物修復(fù)膜）夾層植入法［4－5］。以上的手術(shù)方法均是在鼻內(nèi)鏡下將兩側(cè)鼻中隔黏膜分離。鼻中隔錯(cuò)位縫合法：是在一側(cè)穿孔上沿和另一側(cè)穿孔下沿做水平弧形切口，切口的長(zhǎng)度略大于穿孔沿，再用4－0的微喬線將兩側(cè)穿孔沿對(duì)位縫合封閉穿孔。夾層修補(bǔ)法：在分離好兩側(cè)鼻中隔黏膜后，將植入片放在兩側(cè)黏膜中間，封閉穿孔。術(shù)后均用碘紡紗條壓迫固定3～5d。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者全身防感染應(yīng)用抗菌藥物1周，如鼻腔無出血表現(xiàn)則少用止血藥。3d后取鼻腔碘紡紗條，紗條取出后的前2周，每2天鼻腔換藥1次，換藥后用含“康復(fù)欣新液”棉片放置于鼻中隔穿孔處30min；2周后鼻腔換藥可調(diào)整至1周1次，直到穿孔處理黏膜上皮化。定期檢查穿孔修補(bǔ)情況，術(shù)后少用糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)┑伪?，避免擤鼻、噴嚏、咳嗽?/p>

2 結(jié) 果

27例患者中有23例鼻中隔穿孔一次性修補(bǔ)成功，其中3例鼻塞癥狀改善不明顯，均在半年后再行下鼻甲等離子消融術(shù)后癥狀緩解；10例患者術(shù)后仍有少許干痂，但癥狀較術(shù)前對(duì)比明顯好轉(zhuǎn)；其他患者癥狀均緩解。4例未能一次性修補(bǔ)成功，其中1例為鼻中隔軟骨夾層法修補(bǔ)，術(shù)后10d軟骨出現(xiàn)壞死；1例為心臟補(bǔ)片夾層法修補(bǔ)，術(shù)后鼻中隔黏膜充血腫脹不緩解，術(shù)后20d心臟補(bǔ)片脫出失敗；1例口腔生物修復(fù)膜夾層法修補(bǔ)，術(shù)后12d因生物膜出現(xiàn)降解而失敗；上述3例均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再次手術(shù)，行游離肌筋膜夾層修補(bǔ)與鼻中隔黏膜錯(cuò)位縫合法聯(lián)合手術(shù)均獲成功；1例行篩骨夾層修補(bǔ)法患者，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)原穿孔處出現(xiàn)小于2mm穿孔，隨訪1年后患者未出現(xiàn)臨床癥狀，未再手術(shù)。

3 討 論

3.1 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔手術(shù)的操作要點(diǎn)

3.1.1 切口的選擇 常規(guī)選擇患者左側(cè)鼻腔作為手術(shù)切口側(cè)。鼻中隔軟骨及骨性部分保留完整則切口選擇在鼻中隔穿孔前5～10mm，做鼻頂?shù)奖堑椎目v形切口，如鼻中隔穿孔伴有嚴(yán)重偏曲可作常規(guī)鼻中隔矯正術(shù)切口，術(shù)中將偏曲中隔骨性部分切除，如選擇鼻中隔軟骨或垂直篩骨板作為夾層修補(bǔ)側(cè)需保護(hù)軟骨與篩骨的完整性。鼻中隔軟骨及骨性部分缺失類患者有如下特點(diǎn)：多為鼻中隔矯正術(shù)后并發(fā)中隔穿孔，鼻中隔穿孔前沿一般不會(huì)超過鼻中隔軟骨的前沿［6－7］，在鼻中隔的頂部和底部會(huì)有軟骨或骨部殘留。如中隔穿孔靠前則選擇在鼻中隔軟骨前沿做縱形切口；穿孔靠后則選擇在鼻中隔穿孔前5～10 mm的鼻頂和鼻底各做一小縱形切口，分離到中隔軟骨或骨性部分后再以此層次為標(biāo)志，將上下切口連成一個(gè)縱形切口，再分離中隔兩側(cè)黏膜。

3.1.2 分離兩側(cè)鼻中隔黏膜的要點(diǎn) 兩側(cè)中隔黏膜分離的范圍：夾層修補(bǔ)法至少超過穿孔沿5mm以上；鼻中隔黏膜錯(cuò)位縫合法時(shí)，穿孔的前后沿至少超過穿孔沿5mm以上，穿孔的下沿需據(jù)穿孔上下徑而定，至少要超過穿孔上下徑5mm以上，如穿孔較大出現(xiàn)穿孔沿上下鼻中隔黏膜不夠，則下部可向鼻底分離黏膜。

在鼻中隔軟骨及骨性部分保留完整時(shí)分離兩側(cè)鼻中隔黏膜較容易，鼻中隔軟骨及骨性部分缺失的情況下分離兩側(cè)中隔黏膜要注意以下要點(diǎn)：分離時(shí)先從鼻頂和鼻底開始，因此處多有骨性部分殘留，較易找到鼻中隔黏膜分離的層次，在分離鼻中隔中間位置黏膜時(shí)，要找到兩側(cè)黏膜的粘－軟骨膜和骨膜的結(jié)合部，此結(jié)合部的特點(diǎn)是表面光滑發(fā)白，分離時(shí)出血少，容易分離。如術(shù)中分離時(shí)出血多，不易分離則可能層次不對(duì)。此操作過程切忌用力過猛、強(qiáng)行分離、心情急躁等。

3.1.3 夾層修補(bǔ)材料的放置與固定 夾層修補(bǔ)材料的大小要超過穿孔邊緣至少5mm，肌筋膜放置在兩側(cè)鼻中隔黏膜間，不能有折疊，要用可吸收微喬線將筋膜固定在一側(cè)鼻中隔黏膜上，在穿孔上下緣及前緣各縫一針，另一側(cè)在穿孔下緣做平行切口，切口離穿孔下緣至少要超過穿孔上下徑5mm以上，再將穿孔上下對(duì)位縫合，兩側(cè)鼻腔要用碘紡紗條填塞固定，松緊適中。手術(shù)過程中鼻腔深部的縫合處理較困難，建議選用小圓針，持針器可用頭較細(xì)的直鉗代替，打結(jié)采用打方結(jié)的方法，可防止滑結(jié)的發(fā)生。

3.2 鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)術(shù)式選擇原則 手術(shù)是治療鼻中隔穿孔的唯一方法，手術(shù)術(shù)式的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)式選擇的原則是根據(jù)中隔穿孔的大小來定，作者將中隔穿孔劃分4個(gè)等級(jí)。＜11mm選擇鼻中隔黏膜錯(cuò)位縫合法、篩骨垂直板夾層修補(bǔ)法、鼻中隔軟骨夾層修補(bǔ)法。上述3種修補(bǔ)法對(duì)小于11mm的小穿孔修補(bǔ)成功率高，不需要選擇較復(fù)雜的修補(bǔ)術(shù)式和造成額外損傷的術(shù)式。11～20mm選擇游離肌筋膜夾層修補(bǔ)法、游離肌筋膜（顳肌筋膜、大腿肌筋膜、顳骨肌筋膜等）夾層修補(bǔ)與鼻中隔黏膜錯(cuò)位縫合法聯(lián)合。穿孔接近11mm且鼻中隔黏膜血運(yùn)情況好可單純選前種方法，如穿孔偏大接近20 mm建議選后種方法，不建議選用鼻中隔黏膜錯(cuò)位縫合法和鼻中隔軟骨夾層修補(bǔ)法，因穿孔過大采用鼻中隔黏膜錯(cuò)位縫合法會(huì)致中隔黏膜張力過高血供變差，或黏膜不夠不能完全封閉穿孔。單純鼻中隔軟骨夾層修補(bǔ)法會(huì)因鼻隔軟骨大部分裸露而血供較差，而中隔軟骨在血供差時(shí)，1周左右會(huì)出現(xiàn)壞死吸收致手術(shù)失敗。＞20～30mm可選擇游離肌筋膜（顳肌筋膜、大腿肌筋膜、顳骨肌筋膜等）夾層修補(bǔ)與鼻中隔黏膜錯(cuò)位縫合法聯(lián)合。對(duì)大于30mm的鼻中隔穿孔，手術(shù)成功率低，作者認(rèn)為慎重選擇手術(shù)，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。無論選用那種術(shù)式，都要達(dá)到穿孔完全封閉，穿孔部位血供豐富，修補(bǔ)材料才易成活。

3.3 醫(yī)源性鼻中隔穿孔 主要有兩大原因：（1）鼻中隔利特氏區(qū)出血，采用微波、電凝與低溫等離子等燒灼止血；（2）鼻中隔矯正術(shù)后并發(fā)穿孔［8－9］。預(yù)防方法：無論用哪種燒灼止血方法，都不能燒灼層次過深（最好不要傷及軟骨膜，因黏膜軟骨膜大面積損傷會(huì)導(dǎo)致中隔軟骨缺血壞死）、面積過廣，特別是鼻中隔兩側(cè)相對(duì)應(yīng)的部位同時(shí)需要處理時(shí)，建議先處理出血較重的一側(cè)，另一側(cè)暫可用壓迫的方法止血。鼻中隔矯正術(shù)后穿孔需注意避免鼻中隔黏膜出現(xiàn)對(duì)穿，如不慎黏膜出現(xiàn)對(duì)穿，對(duì)穿側(cè)需視穿孔大小選取上述不同方法修補(bǔ)；鼻腔填塞不宜過緊，時(shí)間不宜過長(zhǎng)（24～48h即可），術(shù)后密切觀察鼻中隔內(nèi)有無血腫、膿腫等，如有發(fā)生需早期做出正確處理，避免導(dǎo)致穿孔。

3.4 手術(shù)失敗的常見原因及預(yù)防 失敗原因：（1）鼻中隔兩側(cè)黏膜分離失敗，包括分離面積不夠、分離方法不當(dāng)導(dǎo)致黏膜破損較嚴(yán)重；（2）穿孔周圍黏膜血供不好；（3）夾層的筋膜大小不夠與固定不可靠［10－11］；（4）術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。預(yù)防：正確掌握兩側(cè)黏膜分離的方法及技巧，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。保護(hù)周圍黏膜血供需注意不要過多使用電凝止血，非用不可時(shí)建議用雙極電凝；在選擇錯(cuò)位修補(bǔ)時(shí)，建議用上下錯(cuò)位法。因采用前后錯(cuò)位需在穿孔后部做切口，易損傷鼻后中隔動(dòng)脈分支對(duì)鼻中隔黏膜的供血。筋膜大小選擇與固定方法及術(shù)后護(hù)理是保證手術(shù)成功的重點(diǎn)。特別提出，術(shù)后用“康復(fù)新液”鼻腔換藥，有防腐生肌，加強(qiáng)局部血運(yùn)，促進(jìn)加快黏膜生長(zhǎng)的作用。

3.5 鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)體會(huì) 鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)鼻中隔穿孔優(yōu)點(diǎn)：與前鼻鏡相比視野更清晰、操作更精細(xì)，從而大大降低了手術(shù)難度，增加了手術(shù)成功率。修補(bǔ)材料的優(yōu)劣對(duì)比：異體材料存在排異反應(yīng)、引起局部炎癥反應(yīng)與過快降解等缺點(diǎn)不宜選用；自體鼻中隔軟骨修補(bǔ)存在的問題，穿孔大于10mm時(shí)，軟骨會(huì)因血供不佳過早出現(xiàn)壞死，致手術(shù)失敗，優(yōu)點(diǎn)是取才方便，在穿孔較小時(shí)可選用；篩骨垂直板與中隔軟骨相比，在同等情況下不宜過早出現(xiàn)壞死，但取材較難，在篩骨保留較好的情況下，是較好的修補(bǔ)材料。肌筋膜具有不受鼻中隔穿孔大小的限制，取材不受限制，且筋膜易成活等優(yōu)點(diǎn)，所以作者認(rèn)為肌筋膜是鼻中隔穿孔修補(bǔ)非常好的材料。手術(shù)方式的選擇要根據(jù)鼻中隔穿孔的大小、穿孔的部位及有無中隔軟骨與篩骨垂直板來決定。做到個(gè)性化的手術(shù)治療，但作者認(rèn)為游離肌筋膜（顳肌筋膜、大腿肌筋膜、顳骨肌筋膜等）夾層修補(bǔ)與鼻中隔黏膜錯(cuò)位縫合法聯(lián)合，適合于鼻中隔穿孔小于30mm的所有穿孔，是非常好的手術(shù)方式。術(shù)前要做好患者是否適合手術(shù)的評(píng)估，萎縮性鼻炎伴鼻中隔穿孔的患者禁忌行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)，因修補(bǔ)術(shù)后成功與否取決于穿孔周圍黏膜的再生能力，而萎縮性鼻炎患者鼻黏膜的再生功能極差。穿孔大于30mm的患者手術(shù)失敗的可能性很大，甚至可能造成更大的穿孔，出現(xiàn)更重的臨床癥狀，所以術(shù)前一定要做好充分的醫(yī)患溝通。鼻中隔穿孔并發(fā)有臨床癥狀的患者，手術(shù)后療效可靠，建議如無手術(shù)禁忌證，應(yīng)及早手術(shù)，達(dá)到消除臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，防止并發(fā)其他鼻部疾患；有穿孔無癥狀的患者，條件允許可積極選擇手術(shù)，因鼻中隔穿孔患者幾年內(nèi)，出現(xiàn)臨床癥狀與并發(fā)其他鼻部疾患的概率很高。

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