張惠榮，李會(huì)琴，張 丹，李 偉

咽喉惡性腫瘤治療、護(hù)理過(guò)程延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且復(fù)雜，術(shù)后病人語(yǔ)言溝通障礙，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有發(fā)生，各類(lèi)護(hù)理工作，尤其是基礎(chǔ)護(hù)理和院外護(hù)理不能更好地滿(mǎn)足病人需求，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該類(lèi)疾病一直無(wú)系統(tǒng)化服務(wù)模式，不能給同行提供專(zhuān)業(yè)化的特色指導(dǎo)，我院在嘗試專(zhuān)科特色時(shí)重點(diǎn)對(duì)咽喉腫瘤護(hù)理進(jìn)行了探索，旨在打造專(zhuān)病護(hù)理，體現(xiàn)全程無(wú)縫隙護(hù)理規(guī)范化模式，提升同行護(hù)理水平?，F(xiàn)歸納如下。

1 咽喉惡性腫瘤病人實(shí)施無(wú)縫隙護(hù)理模式的必要性

1.1 改革發(fā)展需要 2010年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議精神要求，護(hù)理工作改革必須在提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)與病人的溝通交流，為病人提供全程無(wú)縫隙的人性化護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)護(hù)理工作更加貼近病人、貼近臨床、貼近社會(huì)［1］。為此，做實(shí)、做細(xì)、做精專(zhuān)病護(hù)理是護(hù)理工作改革發(fā)展的必經(jīng)之路。

1.2 病人的需求 咽喉惡性腫瘤手術(shù)，尤其是全喉切除手術(shù)及術(shù)后護(hù)理延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)后語(yǔ)言功能發(fā)生障礙，且與周?chē)h(huán)境溝通形式發(fā)生改變，院外護(hù)理工作如氣管切開(kāi)換藥、氣管套管消毒滅菌處理、氣道濕化、瘺口日常照護(hù)等工作需按要求長(zhǎng)時(shí)間落實(shí)完成，為避免病人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理外延的拓展至關(guān)重要。

1.3 護(hù)士專(zhuān)業(yè)水平提升的需求 循證護(hù)理中質(zhì)性研究結(jié)果表明，質(zhì)性研究描述人的經(jīng)歷、感受及對(duì)某種現(xiàn)象或情景的理解［2］，在該類(lèi)疾病的循證護(hù)理實(shí)踐中得知較多的咽喉腫瘤病人住院期間因護(hù)士對(duì)專(zhuān)病掌控能力不同及溝通交流障礙，在基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理上得不到及時(shí)的理解和照顧；較多的病人戴管出院雖得到過(guò)護(hù)士的出院宣教指導(dǎo)，但因?yàn)樽o(hù)士指導(dǎo)能力有限，病人仍然不能完全理解氣管套管換藥和氣管套管消毒、氣道濕化、瘺口照護(hù)等管理任務(wù)，為此，打造專(zhuān)病特色，提升專(zhuān)病服務(wù)質(zhì)量，必須提升護(hù)士專(zhuān)病理論和專(zhuān)病技能。

2 全程無(wú)縫隙護(hù)理工作實(shí)踐模式

2.1 院前護(hù)理 對(duì)病人就診階段的干預(yù)和指導(dǎo)

2.1.1 建立工作目標(biāo)管理關(guān)聯(lián)圖 確定專(zhuān)病護(hù)理主題及行動(dòng)指南，主題體現(xiàn)工作目標(biāo)，行動(dòng)指南表明工作計(jì)劃。咽喉為呼吸道的重要通道，護(hù)理工作目的是維持病人呼吸道通暢，為此我們以 “綠色港灣，攜手同行”為專(zhuān)病主題，以院前、院中、院后護(hù)理為主枝，以門(mén)診接待、臨床路徑、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康宣教、溝通圖卡、護(hù)患手冊(cè)、電話(huà)隨訪(fǎng)、QQ群內(nèi)座談、居家護(hù)理為工作目標(biāo)，建立展板公式病房，展板底色翠綠，條目清晰，讓團(tuán)隊(duì)成員在專(zhuān)病護(hù)理氛圍中明確努力方向，取得醫(yī)生和病人配合。

2.1.2 編寫(xiě)護(hù)士專(zhuān)病培訓(xùn)手冊(cè) 按工作目標(biāo)組建咽喉疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、手術(shù)、治療、護(hù)理、語(yǔ)言及吞咽功能訓(xùn)練、并發(fā)癥及對(duì)策、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施、健康宣教內(nèi)容和該病基礎(chǔ)護(hù)理有關(guān)的尿管護(hù)理、胃管護(hù)理、引流管護(hù)理、氣管套管護(hù)理等管道護(hù)理，口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、壓瘡護(hù)理、生活護(hù)理的操作步驟和評(píng)估方式以及臨床路徑方式、注意事項(xiàng)融為一體的理論、操作內(nèi)容，對(duì)專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)病培訓(xùn)，同時(shí)，在培訓(xùn)前、中、后分別進(jìn)行考核，對(duì)照統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)前、中、后護(hù)士對(duì)專(zhuān)病知識(shí)的掌握程度，以判斷護(hù)士當(dāng)前的照護(hù)能力和水平，了解培訓(xùn)后護(hù)士專(zhuān)病知識(shí)掌控效果。

2.1.3 制作及發(fā)放護(hù)士版路徑卡 護(hù)士版路徑卡分兩類(lèi)：文字版和圖片版，為方便查看，兩類(lèi)版本均按時(shí)間順序給予不同的顏色；版本內(nèi)容按臨床路徑計(jì)劃，圖片版圖文并茂，兩種版本均以A4紙打印過(guò)塑，方便保存及讓護(hù)士隨時(shí)了解工作流程及工作模式和方法。該卡根據(jù)衛(wèi)生部疾病種類(lèi)要求和常見(jiàn)臨床路徑表再結(jié)合臨床專(zhuān)科特點(diǎn)聯(lián)合制作，具有較好的信度和效度［1］。護(hù)士對(duì)文字版和圖片版路徑卡的熟悉和理解利于對(duì)病人進(jìn)行直接指導(dǎo)。

2.1.4 確定門(mén)診接待人員 我院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在省內(nèi)外公示專(zhuān)病專(zhuān)家的就診時(shí)間和專(zhuān)家姓名，方便病人及時(shí)正確就診，同時(shí)我科門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)和高年資主管護(hù)師對(duì)咽喉腫瘤病人進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，如喉鏡檢查、心理輔導(dǎo)、辦理住院手續(xù)、協(xié)調(diào)住院相關(guān)事宜。

2.2 院中護(hù)理 按臨床路徑在住院期間落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，在落實(shí)過(guò)程中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相對(duì)應(yīng)的急救護(hù)理實(shí)施流程和健康宣教內(nèi)容。

2.2.1 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制 制作責(zé)任護(hù)士床頭識(shí)別卡，識(shí)別卡在醫(yī)院和科室標(biāo)識(shí)的主題下附有照片及服務(wù)理念，識(shí)別卡3cm×20cm，綠底暗花、黑字，責(zé)任護(hù)士在行入院介紹和體格檢查后將識(shí)別卡插放在病人床頭一覽卡中，一覽卡可分別插放同樣大小多個(gè)警示標(biāo)志，讓病人在進(jìn)入臨床路徑時(shí)，不僅快速熟悉責(zé)任護(hù)士，同時(shí)也可根據(jù)床頭警示牌溫馨提示預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 制作及發(fā)放專(zhuān)病護(hù)理服務(wù)病友手冊(cè) 病友手冊(cè)以綠色封面及醫(yī)院的主題建筑為底，以“綠色港灣，攜手同行”“獻(xiàn)給我們的病友”為主題，手冊(cè)有目錄，內(nèi)容包含病人及家屬在入院前、住院期間、出院后所需要了解及配合的心理反應(yīng)預(yù)測(cè)及解答、注意事項(xiàng)、氣管套管換藥和氣管內(nèi)套管消毒操作技能圖片演示，預(yù)防跌倒須知和宣教、專(zhuān)病知識(shí)點(diǎn)及護(hù)理效果評(píng)價(jià)調(diào)查表。方便病人和家屬共同學(xué)習(xí)，共同了解不同時(shí)段、不同臨床癥狀的心理疏導(dǎo)方式和照護(hù)途徑，解決病人遇到問(wèn)題時(shí)的恐懼心情。病友手冊(cè)制作內(nèi)容溫馨，如您和家屬擔(dān)心的也是我們需要解決的；手術(shù)前您需要完善的檢查；帶您了解咽喉腫瘤小知識(shí)、您出院后需注意的問(wèn)題、您需知道的護(hù)理內(nèi)容、就診、復(fù)查、家庭換藥及消毒內(nèi)套管操作圖片、預(yù)防跌倒知識(shí)須知、護(hù)理困難求助方式等主題，涉及面廣，實(shí)用性強(qiáng)。病友手冊(cè)在入院時(shí)發(fā)放，術(shù)前和恢復(fù)期組織病人對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行情景模擬學(xué)習(xí)，提高病人實(shí)踐能力，幫助病人在全程治療中度過(guò)心理和生理上的困境。

2.2.3 制作及發(fā)放病人版臨床路徑卡 發(fā)放專(zhuān)病病人版臨床路徑卡，為避免不必要的醫(yī)患糾紛，該卡在護(hù)士圖片版的基礎(chǔ)上剔除對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的護(hù)理實(shí)施。該卡在病人入院第1天發(fā)放，發(fā)放時(shí)責(zé)任護(hù)士每天告知病人當(dāng)天護(hù)理落實(shí)時(shí)間計(jì)劃和內(nèi)容，同時(shí)，根據(jù)圖卡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容詮釋治療、護(hù)理過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)所在。咽喉科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目為傷口出血、堵管、窒息、感染、脫管、跌倒、應(yīng)激性潰瘍、呼吸困難、皮下氣腫等，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行注意事項(xiàng)的交代和目的、方法、方式等宣教。該卡制作有利于提高護(hù)理安全管理水平，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)［3］，積極創(chuàng)建咽喉腫瘤一病一品專(zhuān)科護(hù)理新理念，促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)科的縱深發(fā)展［4］。

2.2.4 制作發(fā)放專(zhuān)病語(yǔ)言溝通圖卡 溝通圖卡在馬斯洛的需要層次論和赫茲伯格雙因素理論基礎(chǔ)上，參考多年病人術(shù)后臨床表現(xiàn)和需求制作，內(nèi)容豐富、專(zhuān)科性強(qiáng)，顯示術(shù)后疼痛部位、飲食種類(lèi)、體位、藥物反應(yīng)類(lèi)別、目前的癥狀、注意事項(xiàng)、治療護(hù)理、擔(dān)心的并發(fā)癥等多項(xiàng)卡通圖文，溝通圖冊(cè)充分滿(mǎn)足病人在專(zhuān)科及生活護(hù)理方面的溝通需求及情感表達(dá)。幫助病人提高生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿(mǎn)意度［5］。該卡在病人確診咽喉惡性腫瘤及未手術(shù)前發(fā)放，以便病人提前熟悉卡片內(nèi)容，發(fā)放圖卡時(shí)由護(hù)士解釋圖卡的用途、相關(guān)內(nèi)容和使用方法。

2.2.5 制作及發(fā)放氣管套管家庭換藥及氣管套管消毒處理方式圖卡 圖卡制作在不違反無(wú)菌操作、不引發(fā)并發(fā)癥、因陋就簡(jiǎn)的原則上，按家庭換藥和家庭內(nèi)套管消毒方式逐步繪制完成，并附有文字注釋?zhuān)摽▽?duì)手術(shù)后能下床活動(dòng)的病人發(fā)放，發(fā)放時(shí)護(hù)士對(duì)每一個(gè)步驟按圖所示進(jìn)行講解，讓病人在住院期間隨同護(hù)理人員的演示，逐步熟悉該類(lèi)操作，掌握操作要點(diǎn)，方便病人出院后自我照護(hù)。

2.2.6 制作咽喉腫瘤護(hù)理臨床路徑執(zhí)行單 遵循衛(wèi)生部2010－01版臨床路徑疾病指南和常見(jiàn)臨床路徑范例制定咽喉腫瘤病人臨床路徑執(zhí)行單，該執(zhí)行單同病人版和護(hù)士版臨床路徑同步，從評(píng)估、治療、護(hù)理、檢查、健康宣教、藥物、活動(dòng)、飲食方面按時(shí)間順序制定，增加臨床路徑落實(shí)時(shí)間、日期及落實(shí)責(zé)任人和護(hù)士長(zhǎng)檢查日期、時(shí)間及簽名，該表的設(shè)置和使用可充分保證護(hù)理工作按規(guī)范化模式實(shí)施。

2.2.7 設(shè)置病人無(wú)縫隙護(hù)理工作方式滿(mǎn)意度調(diào)查表 內(nèi)容包括病人出院后氣管切開(kāi)換藥及氣管切開(kāi)套管護(hù)理方式的掌握程度，對(duì)溝通圖卡使用滿(mǎn)意度，對(duì)責(zé)任護(hù)士護(hù)理工作態(tài)度及護(hù)理落實(shí)情況等19個(gè)項(xiàng)目的反饋，出院當(dāng)天由專(zhuān)人在宣教室講解，請(qǐng)病人如實(shí)填寫(xiě)，便于進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理工作。

2.3 出院后護(hù)理

2.3.1 發(fā)放復(fù)診卡 復(fù)診卡附有日歷、顯示復(fù)查教授的姓名、出診時(shí)間、聯(lián)系方式，方便病人出院后復(fù)診。

2.3.2 拍攝和剪輯音視頻 為方便病人規(guī)范化、系統(tǒng)化掌握家居護(hù)理方法，根據(jù)病人及家屬意見(jiàn)收集、拍攝和剪輯家庭用氣管套管的換藥和氣管套管的消毒處理音視頻，音視屏圖文并茂，將氣管套管換藥和氣管套管消毒全過(guò)程操作和注意事項(xiàng)完美呈現(xiàn)，便于病人及家屬理解掌握，提升專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)水平［6］。

2.3.3 特殊病人居家護(hù)理 對(duì)特殊病人及本地居民，安排護(hù)理人員上門(mén)服務(wù)，解決病人實(shí)際疑難問(wèn)題，居家護(hù)理落實(shí)后，護(hù)理人員將解決問(wèn)題的經(jīng)過(guò)實(shí)時(shí)匯總分析，便于專(zhuān)病護(hù)士總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，力求高效、低耗完成延伸護(hù)理服務(wù)。

2.3.4 建立QQ群 班杜拉認(rèn)為，情緒和生理狀態(tài)影響個(gè)體自我效能感的形成。國(guó)內(nèi)外研究表明，自我效能與心理、身體健康呈正相關(guān)。QQ群的建立不僅可解決病人語(yǔ)言障礙的溝通問(wèn)題和出院后的疑難問(wèn)題，同時(shí)可進(jìn)行心理輔導(dǎo)，幫助病人提高自我效能，提高免疫力［7］。出院當(dāng)天告知病人應(yīng)用病友手冊(cè)上注明的QQ群號(hào)，加入群內(nèi)，接受群內(nèi)成員或責(zé)任護(hù)士不定時(shí)咨詢(xún)輔導(dǎo)。

2.3.5 電話(huà)隨訪(fǎng) 國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，電話(huà)隨訪(fǎng)是醫(yī)院走向社會(huì)且可以節(jié)省人力資源的延伸訪(fǎng)視方式，同時(shí)病人能夠及時(shí)獲得健康保健指導(dǎo)和咨詢(xún)，減少了去門(mén)診的往返時(shí)間，經(jīng)濟(jì)方便［8］。另外，電話(huà)隨訪(fǎng)作為院外護(hù)理支持體系中重要的手段之一，聯(lián)合QQ群可有效地實(shí)施健康教育，掌握病人康復(fù)情況，滿(mǎn)足不同社會(huì)背景、文化素養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)失語(yǔ)病人和家屬不同需要，提高院外護(hù)理質(zhì)量。我科對(duì)出院病人每周進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)1次，針對(duì)氣道濕化、氣管套管換藥、內(nèi)套管消毒清洗、套管系帶松緊、日常生活注意事項(xiàng)進(jìn)行有效指導(dǎo)，主動(dòng)解決病人出院后遇到的疑難問(wèn)題，排除病人及家屬對(duì)復(fù)雜的家庭照護(hù)帶來(lái)的心理困擾。

2.3.6 出院結(jié)賬指導(dǎo)及宣教 告知結(jié)賬流程及方式，告知出院帶藥的使用途徑和觀察方法，按手冊(cè)內(nèi)容交代出院后語(yǔ)言及吞咽方式訓(xùn)練，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防感冒、跌倒。

3 全程無(wú)縫隙護(hù)理實(shí)踐模式優(yōu)勢(shì)

3.1 對(duì)護(hù)士而言 形成倒逼機(jī)制，讓護(hù)士迅速掌握咽喉腫瘤相關(guān)理論知識(shí)及護(hù)理相關(guān)技能，熟練規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)及進(jìn)行深入的、規(guī)范的、全程的健康知識(shí)指導(dǎo)，避免了低年資護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足造成的低效性干預(yù)，降低了盲目性和隨意性，保證無(wú)縫隙護(hù)理高效、有序運(yùn)行。

3.2 對(duì)病人而言 提高了心理適應(yīng)能力，從被動(dòng)接受治療變?yōu)橹鲃?dòng)參與治療，較大程度地提高了病人的依從性［9］。另外，解決了咽喉腫瘤病人手術(shù)后及出院后語(yǔ)言溝通障礙的交流渠道，減輕了病人高度緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，提高了病人的生活質(zhì)量。

3.3 對(duì)專(zhuān)科而言 制作圖文并茂的護(hù)士版和病人版臨床路徑圖卡、溝通圖卡、護(hù)患手冊(cè)、操作圖卡及音視頻等一系列護(hù)理工具，推動(dòng)了咽喉腫瘤專(zhuān)病護(hù)理的縱深發(fā)展；同時(shí)，護(hù)理人員指導(dǎo)出院病人家庭換藥、內(nèi)套管消毒、氣道濕化管理、溝通等護(hù)理要點(diǎn)的注意事項(xiàng)和方式、方法，解決了咽喉腫瘤病人在長(zhǎng)期家居護(hù)理中的疑慮，拓展了專(zhuān)病護(hù)理外延；實(shí)施過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積累了專(zhuān)病特色護(hù)理中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)和突破點(diǎn)，達(dá)到了專(zhuān)科專(zhuān)病護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)。

3.4 對(duì)醫(yī)院而言 護(hù)理臨床路徑通過(guò)重視對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)及護(hù)理實(shí)施和宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，減少了病人的并發(fā)癥，保證了病人的安全管理，為病人提供了高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，可贏得社會(huì)、病人的贊同。從咽喉腫瘤病人就診、入院、住院、出院、家居護(hù)理中拓展無(wú)縫隙的護(hù)理模式，開(kāi)發(fā)咽喉腫瘤病人全程護(hù)理一病一品特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)健康宣教與臨床路徑和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及評(píng)估護(hù)理實(shí)施的對(duì)接，解決病人全程護(hù)理問(wèn)題，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和滿(mǎn)意度［10］，推動(dòng)專(zhuān)科護(hù)理達(dá)到國(guó)際化進(jìn)程。

［1］馬曉偉.轉(zhuǎn)變模式，求真務(wù)實(shí)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程深入發(fā)展——在全國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程第二次工作例會(huì)上的講話(huà)［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10（12）：58.

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