衛(wèi)精明

（寧津縣人民醫(yī)院彩超室，山東 寧津 253400）

膽囊癌是膽道疾病較為多見(jiàn)的惡性腫瘤，該腫瘤具有轉(zhuǎn)移快，進(jìn)展迅速，占據(jù)消化道惡性腫瘤的前五位。伴隨飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，早期癥狀不明顯，甚至沒(méi)有任何臨床體征，因此，往往被患者忽視，醫(yī)生在進(jìn)行診斷時(shí)，若不仔細(xì)反復(fù)掃描，較容易發(fā)生漏診現(xiàn)象。超生診斷被認(rèn)為是診斷膽囊癌最為敏感的診斷方法，目前，臨床上已將彩色多普勒作為診斷膽囊癌的首選影像學(xué)檢查方法。本文對(duì)我院自2010-01～2014-01收治的原發(fā)性膽囊癌患者的超聲資料進(jìn)行回顧分析，為提高影像醫(yī)生對(duì)膽囊癌的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-01～2014-01我院確診的膽囊癌患者50例作為研究對(duì)象，其中男18例，女32例，年齡24～67歲，平均42歲，病程4個(gè)月～3年，平均病程2.3年。其中腺癌35例，腺鱗癌11例，晚期膽囊癌手術(shù)不能切除4例。伴有肝轉(zhuǎn)移13例，膽管轉(zhuǎn)移4例，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移5例，合并膽結(jié)石7例。所有患者均自覺(jué)右上腹反復(fù)疼痛不適，部分患者自覺(jué)右上瞧痛、體溫升高、全身黃疸癥狀、腹內(nèi)伴有包塊、腹水。所有患者均經(jīng)彩色多普勒檢查，47例確診，有3例出現(xiàn)漏診，漏診率約為6%。患者再次行CT 檢查，確診49例，有1例漏診，漏診率約為2%，兩種檢查方法沒(méi)有顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

彩色多普勒檢查使用的儀器為西門(mén)子250、450，東芝240腹部B超儀，凸形探頭，探頭頻率3.0MHz。所有的患者在進(jìn)行檢查前均告知空腹12h或以上，檢查時(shí)取仰臥位、左右側(cè)臥位或坐位，觀察膽囊大小、膽囊腔、膽囊壁、囊壁厚度、膽囊腔內(nèi)回聲、膽囊形態(tài)、膽囊頸管、膽總管情況、囊內(nèi)情況及與周?chē)K器的關(guān)系、肝門(mén)部、肝區(qū)的回聲變化，是否伴有轉(zhuǎn)移情況，并做好記錄、攝片、閱片。對(duì)于超聲影像模糊不清的患者，必要時(shí)囑其飲水500mL再進(jìn)行掃描。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

所有患者均行彩色多普勒超聲檢查，符合膽囊癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的有47例，約占94%，漏診3例，約占6%。有8例患者合并膽囊多發(fā)結(jié)石，4例患者伴肝臟浸潤(rùn)，3例患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例患者膽囊頸部結(jié)石，2例膽囊實(shí)變僅提示萎縮性膽囊炎。

2.2 CT 檢查結(jié)果顯示

2.2.1 小結(jié)節(jié)型：50例患者中有8例患者影像學(xué)顯像符合膽囊癌早期表現(xiàn)，膽囊腫大，膽囊壁平整光滑，病灶2.5cm，在囊內(nèi)可見(jiàn)10多枚小光團(tuán)，呈乳頭狀中等聲。

2.2.2 壁厚型：有10例患者經(jīng)CT 掃描影像圖顯示，膽囊壁彌漫性不均勻增生，囊腔也呈不均勻狹窄，內(nèi)壁不光滑平整。影像發(fā)現(xiàn)患者早期膽囊壁呈輕度增厚時(shí)不易診斷，閱片醫(yī)生在進(jìn)行臨床診斷時(shí)容易與慢性膽囊炎的囊壁增厚相混淆，要注意與之相鑒別。

2.2.3 混合型：有12例患者影像顯示囊壁呈不規(guī)則加厚，囊壁邊界不清，伴有包塊侵入囊腔，囊內(nèi)透聲差，膽汁混濁，囊腔縮小，伴有強(qiáng)回聲光團(tuán)，該型容易侵潤(rùn)周?chē)M織。

2.2.4 腔內(nèi)型：有19例患者影像顯示，在膽囊內(nèi)存在突入腔內(nèi)的包塊，包塊與膽囊壁分界不清，伴伴隨坐姿及體位的改變隨之移動(dòng)。經(jīng)對(duì)癥處理后，腔內(nèi)腫塊的大小、形態(tài)沒(méi)有任何改變，此型更適于彩色多普勒診斷。

2.3 超聲漏診原因

（1）1例患者被誤診為萎縮性膽囊炎，主要原因是因?yàn)樵摶颊叩哪懩逸喞：懩页蕦?shí)體樣變，后伴寬大聲影。（2）1例患者被誤診為結(jié)石伴炎性沉積物，誤診原因?yàn)榛颊叩哪覂?nèi)見(jiàn)結(jié)石光團(tuán)，膽囊底部見(jiàn)點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲團(tuán)，后伴聲影，其中1例患者的右肝部伴有5cm 的病灶。（3）1例患者被誤診為結(jié)石嵌頓引起的梗阻型急性膽囊腫大，原因?yàn)榛颊吣懩壹毙阅[大，行CT 掃描顯示頸部有2枚強(qiáng)回聲光團(tuán)，其中有1枚伴有聲影，另一枚聲影不明顯，經(jīng)CT 掃描顯示該患者的膽囊內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石光團(tuán)，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，以肝內(nèi)膽管擴(kuò)張最為明顯。

2.4 CT 檢查漏診原因

1例患者被誤診為膽囊壁增厚，誤診的主要原因是因?yàn)镃T 掃描影響顯示該患者的膽囊體積偏小，患者的膽囊內(nèi)有數(shù)枚結(jié)石，影像顯示可見(jiàn)結(jié)石光團(tuán)，膽壁增厚，尤其是前壁尤為突出，因此，被誤診為膽囊的慢性炎癥刺激而引起的膽囊壁增厚。

3 討論

膽囊癌是消化科較為常見(jiàn)的癌癥之一，發(fā)病率極高，具有轉(zhuǎn)移早，進(jìn)展快的特點(diǎn)，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)患有膽囊癌的患者每年有所有升高，已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的重要健康問(wèn)題。膽囊癌的患者多以50歲以上的中老年人為主，其中女性患者的人數(shù)居多。大量文獻(xiàn)顯示，膽囊癌的發(fā)病與膽囊炎、膽結(jié)石有密切關(guān)系，膽囊癌患者大多伴有膽結(jié)石病史，最短的4年，最長(zhǎng)的12年。膽囊癌的臨床表現(xiàn)：（1）患者會(huì)自覺(jué)右上腹疼痛，或右上腹呈持續(xù)性的隱痛或鈍痛，有些患者會(huì)發(fā)生陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。（2）該病患者通常會(huì)進(jìn)食不佳、消化不良、討厭油膩食物、噯氣、胃納不佳等癥狀，主要是患者的膽囊功能不足，對(duì)吃進(jìn)的脂肪物質(zhì)難以消化。（3）膽囊癌的患者在病情發(fā)展到晚期時(shí)會(huì)出現(xiàn)全身性黃疸，同時(shí)伴有消瘦、乏力。這是因?yàn)榘┙M織侵犯膽管，導(dǎo)致膽管堵塞，誘發(fā)機(jī)體黃疸，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚、黏膜黃染，伴皮膚瘙癢。（4）部分患者可伴有體溫升高癥狀。（5）患者的右上腹會(huì)出現(xiàn)包塊，主要原因是腫瘤迅速增長(zhǎng)阻塞膽管使膽囊腫大。當(dāng)腫瘤侵犯到十二指腸時(shí)可以造成患者腸梗阻，當(dāng)癌腫侵犯到患者的肝、胃、胰等臟器時(shí)，局部也可觸及包塊，膽囊癌的臨床表現(xiàn)容易和膽囊炎，膽囊結(jié)石相混淆，當(dāng)膽囊癌患者的病情發(fā)展到一定程度，經(jīng)CT 掃描影響圖像顯示，膽囊癌的聲像圖與膽囊炎，膽囊結(jié)石的聲像圖相似，聲像同樣都是表現(xiàn)為膽囊腫大，囊壁水腫變厚，不光滑，膽汁混濁透聲差時(shí)，相似的臨床表現(xiàn)容易引起患者漏診或誤診。膽囊癌的的CT 影響特點(diǎn)，聲像中顯示膽囊輪廓欠清晰，內(nèi)充滿強(qiáng)回聲融之塊狀星實(shí)體樣變。伴隨患者的病情惡化程度，癌細(xì)胞向周?chē)M織、器官浸潤(rùn)擴(kuò)散，通過(guò)CT 掃描可見(jiàn)患者的第一肝門(mén)及膽囊周?chē)?jiàn)不均質(zhì)低回聲團(tuán)，膽囊壁呈不規(guī)則性增厚，并伴有膽管擴(kuò)張。CT 檢查為臨床醫(yī)生的疾病診斷提供依據(jù)。預(yù)防漏診和誤診需做到以下幾點(diǎn)：（1）膽囊癌多伴有膽結(jié)石、膽囊炎，對(duì)于患有膽囊炎或膽結(jié)石的患者應(yīng)列入合并膽囊癌的高危范圍，有效降低誤診率。對(duì)有膽囊炎或膽結(jié)石的患者在進(jìn)行CT 掃描時(shí)，醫(yī)生不能只注意到結(jié)石及炎癥的改變就簡(jiǎn)單的將患者診斷為膽結(jié)石或膽囊炎，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊，尋找主要病癥的聲象圖，對(duì)于聲像圖中表現(xiàn)為膽囊壁粗糙、水腫、增厚，膽汁混濁透聲差時(shí)，可能使膽囊內(nèi)癌性病灶的顯示受到一定影響，避免因掩蓋了癌癥病灶的聲象圖而造成漏診。（2）對(duì)膽囊炎、膽結(jié)石病史在10年以上的患者，及60歲以上的老年人，在進(jìn)行CT 掃描時(shí)要多體位、多切面的對(duì)膽囊外形，活動(dòng)情況及內(nèi)部回聲反復(fù)掃描，特別是女性膽囊炎患者，如果該患者膽囊炎經(jīng)常發(fā)作，同時(shí)伴有多枚結(jié)石，必要時(shí)做一些特殊檢查，如脂餐試驗(yàn)。（3）對(duì)于膽囊萎縮并充滿結(jié)石的患者，該類(lèi)患者膽囊呈實(shí)質(zhì)性改變時(shí)，膽囊癌已浸潤(rùn)至漿膜層并侵及肝臟，因而與肝組織無(wú)明顯境界，在沒(méi)有膽汁作透聲窗的情況下容易下漏診，往往僅診斷為萎縮性膽囊炎。（4）小結(jié)節(jié)型為膽囊癌較早期的表現(xiàn)，該類(lèi)型的膽囊癌的聲像圖與膽囊良性息肉的聲像圖相似，容易發(fā)生誤診，當(dāng)患者同時(shí)患有小結(jié)節(jié)型膽囊癌和膽囊結(jié)石時(shí)，CT 聲像圖上往往表現(xiàn)為附著于膽囊壁上的小光團(tuán)，無(wú)聲影，不移動(dòng)，若沒(méi)給予多體位、多切面掃查，容易將此類(lèi)患者診斷為良性息肉。（5）對(duì)于膽囊癌轉(zhuǎn)移到其它臟器的患者，醫(yī)生在進(jìn)行CT掃描時(shí)不要單純的只關(guān)注轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)注意膽囊壁鈣化、膽囊頸部結(jié)石患者的聲像圖與膽囊癌的區(qū)別。綜上所述，膽囊癌的診斷中，超聲檢查被廣泛推崇，是目前常見(jiàn)檢查方法，但應(yīng)注意在進(jìn)行檢查過(guò)程中應(yīng)多體位、多方位觀察腫塊特異性表現(xiàn)，做到認(rèn)真全面掃查，并結(jié)合病史及臨床資料綜合判斷，以減少誤診和漏診。

［1］張敏青，李新祥.超聲造影在膽囊占位性病變中的診斷價(jià)值［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（01）：123-124

［1］杜妍，脫小飛，王光霞，等.三維超聲在膽囊疾病診斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，14（02）：145-148