賈桂萍，張建華，賈貴軍

寰樞椎脫位病人常因延脊髓受壓導(dǎo)致四肢癱瘓甚至呼吸肌麻痹而死亡；病人可合并齒狀突發(fā)育異常、顱底凹陷癥及先天性寰枕融合、脊髓空洞癥等先天性畸形［1］。經(jīng)口腔入路齒狀突切除聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)仍是目前該病的標準外科手術(shù)方法［2］。由于術(shù)后易發(fā)生腦脊液漏感染及顱內(nèi)感染，需施行后路Ⅱ期內(nèi)固定手術(shù)［3，4］。該手術(shù)難度大、風(fēng)險高，對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧要求高，且需要一些專門的手術(shù)器械。菅鳳增等［5］率先開展后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療合并寰樞椎脫位的復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形，取得良好的臨床效果。我院自2010年5月－2014年5月采用后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞關(guān)節(jié)脫位病人6例，取得了滿意的治療效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合過程介紹如下。

1 臨床資料

選取6例診斷明確的復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞關(guān)節(jié)脫位病人，均在我院住院治療，男4例，女2例；年齡34歲～53歲，平均47歲。6例均為先天性寰樞椎脫位，4例合并小腦扁桃體下疝、顱底凹陷癥和脊髓空洞癥，3例合并齒狀突發(fā)育異常。所有病人術(shù)前均存在頸部無力、枕項疼痛、憋困等癥狀。

2 后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)護理配合

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞關(guān)節(jié)脫位具有較高的風(fēng)險，對手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)室護士的要求高，病人及家屬思想負擔(dān)較重，術(shù)前1d手術(shù)室護士去病房進行床邊訪視，與病人及家屬充分交流，介紹手術(shù)方式、優(yōu)點、儀器設(shè)備的先進性、醫(yī)護人員的技術(shù)實力，盡量消除其對該術(shù)式的恐懼及顧慮心理，使其保持良好的精神狀態(tài)。術(shù)日病人進手術(shù)間后再次進行心理安慰，充分告知術(shù)前及術(shù)后注意事項，減輕其對手術(shù)恐懼感及緊張感。

2.1.2 手術(shù)間準備 選擇有輻射防護的、開闊的手術(shù)間，室內(nèi)準備神經(jīng)電生理檢測儀、C型臂X線機、Mayfield頭架。準備兩個器械臺，一個為常規(guī)開顱器械臺，另一個為特殊固定材料及用具器械臺。因手術(shù)有植入物，提前做好手術(shù)間和植入物的消毒滅菌工作，減少無關(guān)人員隨意出入，必要時貼“謝絕參觀”告知牌。術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機，需備好防輻射鉛衣及防輻射保護鉛墻。手術(shù)床居中，左側(cè)頭端留出神經(jīng)電生理監(jiān)測醫(yī)師及神經(jīng)電生理監(jiān)測儀所在位置，左側(cè)下端放置C型臂X線機備用，頭側(cè)置麻醉機，手術(shù)床右側(cè)下端置手術(shù)器械臺。術(shù)中連接線較多，術(shù)前做好布線工作，避免相互纏繞。

2.1.3 器械準備 準備開顱器械、各型咬骨鉗及椎板鉗、電顱鉆、無級變速磨鉆、電鉆、骨撬、骨刀、電刀、雙極電凝、神經(jīng)剝離子及腦用顯微器械，取髂骨和植骨器械，Summit枕頸固定器械（手鉆、各型手椎、模棒、限深器、連接棒、折彎器、撐開器、枕骨“Y”型板各型椎弓根釘、各型萬向螺釘?shù)龋?，頭釘。

2.1.4 物品準備 準備吸收性明膠海綿、止血紗布、帶線棉片、引流管等物品。

2.2 麻醉配合與體位準備 手術(shù)病人均經(jīng)氣管插管行全身麻醉，巡回護士配合手術(shù)醫(yī)師進行Mayfield頭架固定，取下手術(shù)床頭端部分，連接并固定相應(yīng)的轉(zhuǎn)換器。插入底座并固定于轉(zhuǎn)換器的相應(yīng)孔中，再與連接器連接。病人先平臥于手術(shù)推車上，待麻醉后，碘伏消毒顳部皮膚，術(shù)者拔起單相滑動限制釘，拉開頭顱固定半環(huán)槽，助手戴無菌手套在頭顱固定半環(huán)槽的3個孔中安妥3枚已消毒的顱骨釘。術(shù)者迅速施力將顱骨釘壓入雙側(cè)耳郭上方2.5cm處皮膚內(nèi)，釘于病人顱骨外板上。擰緊固定螺釘至壓力約為60磅，調(diào)節(jié)固定螺釘扳手微調(diào)雙側(cè)顱骨釘壓力，鎖定后保證頭顱受力均衡，使病人頭顱牢固固定。術(shù)者抓住Mayfield頭架，扶住病人頭部，與其他4人合力翻動病人，要保持頭部與身體一起翻動，以免扭轉(zhuǎn)、提拉頸椎，加重神經(jīng)損傷。翻身過程中，麻醉師應(yīng)注意維持氣道通暢。病人俯臥于手術(shù)床后，將頭顱固定在半環(huán)槽上，連接在備好的連接器上，手術(shù)醫(yī)師調(diào)整頸椎屈伸位置，達到手術(shù)要求后用力擰緊旋鈕［6］。病人身體避免接觸手術(shù)床金屬部分，預(yù)防電灼傷。上肢避免過度外展，防止神經(jīng)損傷。女性病人乳房以及男性病人生殖器避免受壓。特別防止眼球受壓。選擇帶金屬支架的氣管導(dǎo)管，使用窄帶固定，預(yù)防扭曲、滑脫。

2.3 手術(shù)配合 從枕外隆突至第4頸椎（C4）行后正中切口，術(shù)中利用C型臂X線機判斷螺釘位置，采用Summit枕頸固定系統(tǒng)，樞椎進釘點選擇椎弓根峽部后緣，“Y”型板置于枕外隆突，用螺釘固定。模棒試模，采用長度適宜的鈦棒連接，向前推壓樞椎棘突，使寰樞關(guān)節(jié)水平脫位復(fù)位，再將撐開器置于枕骨及樞椎螺釘處，使用螺釘撐開技術(shù)使寰樞關(guān)節(jié)垂直脫位復(fù)位，滿意后擰緊螺釘，固定鈦棒。取病人自體髂骨，將碎骨塊植于鈦棒及撐開的關(guān)節(jié)面之間以及頸枕融合區(qū)周圍，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

2.3.1 嚴格無菌操作 手術(shù)部位鄰近生命中樞，屬Ⅰ類無菌切口，且有植入物，護士必須嚴格審查植入物消毒時間及標簽、包裝有無破損。手術(shù)醫(yī)師及護士必須嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，所有器械、物品嚴格消毒，嚴密防控感染。

2.3.2 器械護士配合注意事項 器械護士需了解手術(shù)步驟、手術(shù)醫(yī)師的操作習(xí)慣，準確傳遞器械，預(yù)知下一步所用器械，節(jié)約時間。其他工作人員不能碰撞主刀醫(yī)師，以免出現(xiàn)危險。顱頸交界區(qū)椎動脈及其靜脈叢易出血，且有頸神經(jīng)分布，顯微剝離器械精細且銳利，應(yīng)與普通器械分開放置，以便保管。為確保有效電凝，準確電灼出血點，減少對組織的刺激，器械護士應(yīng)對單、雙極電凝鑷子認真擦拭。術(shù)中經(jīng)常會有椎動脈周圍靜脈叢破裂出血，器械護士預(yù)先應(yīng)將海綿及棉片修剪成各種規(guī)格，方便術(shù)者使用，及時遞上止血紗布、吸收性明膠海綿、帶線棉片等。術(shù)中既要保持吸引器通暢，又要求吸力不能過大，避免損傷神經(jīng)血管。寰樞椎、枕骨置螺釘時都遵循鉆孔、測深、攻絲、置螺釘?shù)乃牟皆瓌t，器械護士應(yīng)了解手術(shù)步驟，及時將破皮錐、電鉆、測深器、探針、攻絲改錐、螺釘改錐等器械按使用順序備好。

2.3.3 巡回護士配合注意事項 因手術(shù)系在全身麻醉下完成俯臥位，頭架固定頭部，巡回護士術(shù)中應(yīng)注意定時觀察頭面部是否受壓，為防止頭架松脫造成嚴重后果，應(yīng)定時檢查頭架固定是否可靠。為預(yù)防壓瘡，術(shù)前應(yīng)將骨突處墊好，術(shù)中對受壓部位進行按摩。術(shù)前將雙臂擺置合適體位，以防止臂叢神經(jīng)損傷，且術(shù)中巡回護士定時檢查。因術(shù)中要分離頸椎神經(jīng)、血管，巡回護士需配合麻醉師密切觀察手術(shù)病人的脈搏、呼吸、血壓。因術(shù)中病人肢體及頭部連有神經(jīng)電生理監(jiān)測連線，故術(shù)中巡回護士定時檢查連線有無松脫，隨時提醒臺上人員注意勿牽扯連線，且配合神經(jīng)電生理監(jiān)測醫(yī)師密切觀察監(jiān)測儀變化情況。本組6例病人術(shù)中均未發(fā)生以上意外。術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機，協(xié)助醫(yī)師穿防輻射鉛衣，合理放置防輻射保護鉛墻。與器械護士共同認真清點手術(shù)臺上的物品（尤其是內(nèi)固定器械及植入及剩余釘板個數(shù)），及時填寫手術(shù)護理記錄單。術(shù)畢送病人回病房時與病房護士做好交接班，尤其叮囑其注意呼吸變化，并告知頸托固定軸線翻身，協(xié)助其將病人安全移至病床。注意病人上肢不能過度外展，預(yù)防神經(jīng)損傷。女性病人乳房以及男性病人生殖器避免受壓。

3 小結(jié)

后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)難度大、風(fēng)險高，手術(shù)室相關(guān)設(shè)備、手術(shù)器械及物品種類較多，手術(shù)室護士需做好充分的準備，選擇開闊的手術(shù)間，有足夠的電源插座，各種導(dǎo)線布好，不可纏繞。手術(shù)過程中需要使用的神經(jīng)電生理監(jiān)測儀及C型臂X線機，都要事先調(diào)試好，保證處于備用狀態(tài)。病人采取俯臥位手術(shù)，Mayfield頭架固定，要求預(yù)先連接頭架與手術(shù)床，保證合適配套，因手術(shù)連接線多，應(yīng)注意Mayfield頭架頭顱固定壓力均勻分布，連接器靈活，根據(jù)個體特征調(diào)節(jié)頭部高低，充分暴露手術(shù)區(qū)域。病人面部完全暴露，避免了傳統(tǒng)俯臥位手術(shù)面部和眼球受壓的可能。Mayfield頭架將病人的頭頸部懸空在手術(shù)床外，為術(shù)中透視提供了方便［7］。巡回護士術(shù)中應(yīng)定時觀察頭面部、腋窩及肢體受壓部位，以預(yù)防壓瘡、壓傷及臂叢損傷，防止頭架松脫。注意觀察氣管插管、輸液管、尿管、引流管等各種導(dǎo)管，防止脫出及神經(jīng)電生理連接線脫落。術(shù)后應(yīng)主動征求手術(shù)醫(yī)生的意見，及時總結(jié)經(jīng)驗，更好地配合手術(shù)醫(yī)生開展新的手術(shù)方式。

［1］ Milhorat TH，Chou MW，Trinidad EM，etal.Chiari I malformation redefined：Clinical and radiographic findings for 364symptomatic patients［J］.Neurosurgery，1999，44（5）：1005－1017.

［2］ Kagawa M，Jinnai T，Matsumoto Y，etal.Chiari I malformation accompanied by assimilation of the atlas，Klippel－Feil syndrome，andsyringomyelia：Casereport［J］.Surg Neurol，2006，65（5）：497－502.

［3］ Mesiwala AH，Shaffrey CI，Gruss JS，etal.A typical hemifacial microsomia associated with chiari I malformation and syrinx：Further evidence indicating that chiari I malformation is a disorder of the paraaxial mesoderm：Case report and review of the literature［J］.J Neurosurg，2001，95（6）：1034－1039.

［4］ Oldfield EH，Muraszko K，Shawker TH，etal.Pathophysiology of syringomyelia associated with Chiari I malformation of the cerebellar tonsils implications for diagnosis and treatment［J］.J Neurosurg，1994，80（1）：3－15.

［5］ 菅鳳增，陳贊，凌鋒.頸椎后路螺釘－鈦棒（板）內(nèi)固定技術(shù)：初步臨床報告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（10）：588－590.

［6］ Levin R，Hesselvik JF，Kourtopoulos H，etal.Local anesthesia prevent hypertendion following application of the Mayfield skul－Ⅰ pinheadholder［J］.Act a An aesthesiol Scand，1989，33（4B）：277.

［7］ 洪瑛，賴力，李秀英，等.Mayfield頭架固定系統(tǒng)在頸椎后路手術(shù)體位中的應(yīng)用［J］.護士進修雜志2007，11（22）：2089－2090.