孟憲梅，祝雪花，周蘭姝

近年來，隨著我國疾病譜的變化及人口老齡化因素，慢性病、老年病及殘障人員數(shù)量大大增加，第二次全國殘疾人抽樣調查數(shù)據(jù)顯示：我國殘疾人占全國總人口的6.34%，據(jù)此推算全國各類殘疾人總數(shù)為8 420萬人［1］。面對巨大的社會康復需求，發(fā)展社區(qū)康復是一種有效的經(jīng)濟的康復服務途徑，是實現(xiàn)衛(wèi)生部提出的2015年殘疾人“人人享有康復服務目標的主要途徑”［2］。

社區(qū)康復護理是社區(qū)康復的重要組成部分，作為社區(qū)康復活動的主要管理者，社區(qū)護理人員應用整體護理概念，根據(jù)總的康復醫(yī)療計劃，圍繞全面康復目標，對病、傷、殘者進行生理、心理、社會等諸方面康復指導，使他們自覺堅持康復鍛煉，減少殘疾的影響，預防繼發(fā)性殘疾，以達到最大限度的康復，從而達到殘疾人全面康復和回歸社會的目的［3］。社區(qū)康復護理服務對象包括殘疾人和有各種功能障礙，以致影響正常生活、工作和學習的慢性病病人和（或）老年人。然而研究表明，社區(qū)護理人員對社區(qū)康復護理知識及技能掌握程度與要求相差甚遠，遠遠不能滿足社區(qū)康復的需求［4，5］。比較國外完善的社區(qū)康復網(wǎng)絡及高端的社區(qū)康復護理人員［6，7］，我國目前社區(qū)康復護理知識主要以繼續(xù)教育、在職培訓的方式進行補充［5，8］，這對從根本上解決我國巨大的社會康復需求，發(fā)展社區(qū)康復事業(yè)是遠遠不夠的。本文旨在對國內社區(qū)康復護理課程設置現(xiàn)狀進行系統(tǒng)分析，從而提出構建高等教育體系下社區(qū)康復護理課程的設想，為彌補我國高等護理教育體系下社區(qū)康復護理層面的不足、培養(yǎng)高端社區(qū)康復護理人才奠定基礎。

1 我國社區(qū)康復護理教育現(xiàn)狀

1.1 繼續(xù)教育是社區(qū)康復護理教育的主要模式 我國社區(qū)康復護理尚處于初級階段，大多數(shù)社區(qū)護理人員為臨床護理專業(yè)畢業(yè)生，未受過專門的社區(qū)護理培訓，社區(qū)護理僅僅停留在基礎護理及健康教育層面［9］。社區(qū)護理人員康復專業(yè)知識及技能匱乏，無法滿足社區(qū)康復服務的要求［4］。加強繼續(xù)教育對提高在職社區(qū)護士的康復護理理論及實踐能力意義重大，是迅速補充社區(qū)康復護理資源的最佳途徑［9］。目前，國內學者提出通過加強對社區(qū)康復人員的定期培訓及發(fā)展社區(qū)康復網(wǎng)絡使社區(qū)康復護理教育成為經(jīng)?；姆桨?，或通過脫產(chǎn)或非脫產(chǎn)等多形式、多渠道對社區(qū)護士進行康復護理知識及技能的培訓［10，11］。然而事實表明，社區(qū)康復護理的繼續(xù)教育并沒有得到足夠重視和開展［4］，提高社區(qū)康復護理水平任重而道遠。

1.2 初等社區(qū)康復護理課程設置是社區(qū)康復護理教育的補充近年來“康復護理”課程被逐漸關注，國內護理學者提出并嘗試在現(xiàn)有系統(tǒng)護理教育體制下開設“康復護理”課程。有關學者認為，學習期間掌握康復護理基本概念和技能對增加學生在今后臨床護理工作中的康復意識至關重要［12－14］，對教學方法改革也進行了較多的研究及積累［15－19］。然而，區(qū)別于單純關注掌握康復護理知識技能的“康復護理”課程，“社區(qū)康復護理”更強調協(xié)同殘障人士在社區(qū)環(huán)境中與環(huán)境互動從而提高其社會參與能力的理念［20］。由此理念引導下的“社區(qū)康復護理”在理論課程設置及實踐環(huán)節(jié)將有別于以疾病為導向的“康復護理”課程［20，21］。

文獻資料表明，目前國內僅有少數(shù)職業(yè)技術性質的醫(yī)學院校設立“社區(qū)康復護理課程”［22－24］，其培養(yǎng)目標著重于學生畢業(yè)后到社區(qū)各級醫(yī)療機構從事病人陪護，到療養(yǎng)院、福利院、敬老院等從事康復護理及社區(qū)保健工作［24］。課程設置上強調掌握康復護理評定方法、康復護理操作技能及常見疾病康復護理，實習單位僅限于醫(yī)院及養(yǎng)老機構［23］。而現(xiàn)代社區(qū)康復強調以殘障人士自身發(fā)展需求為出發(fā)點，整合社區(qū)內衛(wèi)生、政策、教育等資源，為殘障人士健康、教育、謀生、社會及賦權提供發(fā)展機會和創(chuàng)造條件［20］。顯然，目前現(xiàn)有的以疾病為導向的社區(qū)康復護理課程設置并未體現(xiàn)出現(xiàn)代社區(qū)康復護理的真實內涵。雖然對暫時彌補社區(qū)康復人員的不足起到一定的緩沖和積累作用，但對系統(tǒng)培養(yǎng)高端社區(qū)康復護理人才，全面提高社區(qū)康復護理水平并非最佳方案。

在個別高等護理本科教育體系中設置的“社區(qū)康復護理”內容往往被囊括在“社區(qū)護理”課程或與其他疾病知識學習混在一起［25］，并沒有體現(xiàn)出“社區(qū)康復護理”的專業(yè)性和獨特性［26］。

1.3 社區(qū)康復專業(yè)設置的融入 社區(qū)康復需求的增大，使專業(yè)人士意識到加強社區(qū)康復專業(yè)人員培養(yǎng)的重要性和緊迫性［27］。而我國現(xiàn)有高等院校社區(qū)康復專業(yè)的教學內容及教學目標各有不同，缺乏統(tǒng)一標準化。開設社區(qū)康復專業(yè)的高等院校大多為高職高專性質［27－29］，其以培養(yǎng)技術應用能力為主線，以職業(yè)崗位發(fā)展需要安排實踐的教學導向無法滿足社區(qū)環(huán)境中對護理人員的創(chuàng)新思維、獨當一面、適應社區(qū)康復護理工作能力的要求［30］。而且，在課程設置方面拘泥于傳統(tǒng)，如“社區(qū)康復管理能力”培養(yǎng)環(huán)節(jié)涉及的內容包括社區(qū)營養(yǎng)指導、健康教育、居民健康檔案建立、社區(qū)流行病及傳染病管理等傳統(tǒng)社區(qū)護理內容，并沒有滲透現(xiàn)代社區(qū)康復所強調的健康、教育、謀生、社會及賦權五大核心內容及多團隊合作的理念［20］，這與國家培養(yǎng)發(fā)展現(xiàn)代新型社區(qū)康復護理人才的初衷相差甚遠。其次，實踐環(huán)節(jié)以見習形式完成對社區(qū)康復理論知識及干預措施的理解及應用［31］，無法真正使學生深入社區(qū)及家庭環(huán)境進行康復干預，以達到與殘障人士及家庭一起發(fā)現(xiàn)問題解決問題的目的。如見習中對社區(qū)無障礙環(huán)境的理解，僅限于觀察見習基地的無障礙建設情況，了解無障礙建設相關法規(guī)條例的貫徹實施情況。這些見習內容遠沒有直接評估殘障人士家庭環(huán)境，實地改造其家庭環(huán)境而使其無障礙化更實用更能達到教學效果。再者，有些社區(qū)康復課程設置僅強調康復知識，如對殘疾或功能障礙者進行康復預防、康復評估、康復訓練服務等［29］，將社區(qū)康復服務獨立于其他社區(qū)健康服務，如兒童保健、慢性疾病管理、孕產(chǎn)婦管理等，如此培養(yǎng)出的社區(qū)康復人員僅局限于康復領域，而無法關注其他與康復密切相關的社區(qū)家庭因素，這與我國發(fā)展經(jīng)濟有效的社區(qū)康復服務理念是不符合的。

2 國外社區(qū)康復護理教育現(xiàn)狀

2.1 注冊康復護士教育 美國康復護理發(fā)展起步較早，美國康復護 理 學 會 （Association of Rehabilitation Nurses，ARN）于1974年成立。1986年ARN出臺康復護士資格標準，一般護士畢業(yè)后進行兩年康復知識學習及進修后，通過資格考試方能成為注 冊 康 復 護 士 （the certified rehabilitation registered nurse，CRRN）［32］。美國康復護理學會及美國各大護理院校提供培訓資料及相關課程以方便護士學習并通過注冊考試［33］。目前，美國注冊康復護士人數(shù)約10 000人［34］。除了醫(yī)院康復科室及康復中心外，注冊康復護士的工作范圍更多涉及社區(qū)范疇：養(yǎng)老院、社區(qū)康復門診、家庭照護機構、日間康復機構、社區(qū)政府機構、保險公司康復相關部門、中小學及高校等［35］。

2.2 系統(tǒng)完善的社區(qū)康復服務為學生掌握社區(qū)康復護理知識技能提供有利資源 雖然文獻資料沒有對北美等發(fā)達國家護理本科教育中“社區(qū)康復護理”課程設置的介紹，但其系統(tǒng)完善的社區(qū)康復服務環(huán)境卻為學生在“社區(qū)護理”課程實習期間掌握社區(qū)康復護理知識及技能提供了有利資源。北美等發(fā)達國家的社區(qū)康復護理發(fā)展較成熟，社區(qū)護士具有獨立性強、專業(yè)素質高的特點。社區(qū)護士學歷層次較高，具有碩士學歷的社區(qū)護士比例超過同期醫(yī)院護士的比例，并趨于?？苹l(fā)展，包括心臟康復、老年康復、疼痛管理等［9，33］。另外，社區(qū)康復護理內容廣泛，不僅涉及社區(qū)康復護理、健康教育，還包括病人保護、協(xié)助實施轉介服務、管理合作等［36］。再者，國外社區(qū)康復服務形成多學科、多機構合作的多元化網(wǎng)絡康復模式，為社區(qū)康復護理提供了有力的支持和便利［37］。如比利時社區(qū)的“老年醫(yī)學心理中心”收治患有不同程度心理疾患及肢體障礙的老年人，不僅是醫(yī)生、護士、心理醫(yī)生參與到治療及康復護理工作中，精神科醫(yī)生、物理治療師、社工、牧師也會加入其中［7］。這些豐富的社區(qū)康復資源為學生理解學習社區(qū)康復護理內容提供了有利條件。

國外系統(tǒng)專業(yè)的社區(qū)康復護理團隊及培養(yǎng)模式值得我國借鑒，但就我國國情而言，短期內達到培養(yǎng)社區(qū)康復護理專業(yè)人才、建立優(yōu)秀社區(qū)康復團隊及完善社區(qū)康復網(wǎng)絡的建設尚不成熟。

3 構建高等教育體系下社區(qū)康復護理課程的設想

在對社區(qū)護理服務項目需求的調查中，居民對社區(qū)康復服務的需求較高，包括指導和實施各項康復治療活動，如指導簡易矯形器及日常生活活動輔助器的應用，指導和參與社區(qū)與家庭環(huán)境改造和設備代償?shù)?。但由于康復知識缺乏，社區(qū)護士在提供社區(qū)護理服務時往往不能滿足居民的康復需求［37］。社區(qū)康復與社區(qū)護理有著密不可分的關系，在為殘障人士提供醫(yī)療康復的同時，社區(qū)護士還可對其進行公共衛(wèi)生及基礎護理服務，在開展綜合康復工作方面起著關鍵作用［8］。而且《中國康復醫(yī)學治療規(guī)范》中明確指出：康復治療小組中物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、心理治療師、康復工程師可由受過專業(yè)訓練的護士代替［4］。外在需求、自身優(yōu)勢及政策支持無疑為促成社區(qū)康復護理課程納入常規(guī)教學體系成為可能。而我國為數(shù)不多的?？粕鐓^(qū)康復護理專業(yè)由于自身條件限制，尚不能完成培養(yǎng)高等社區(qū)康復護理人才的任務。因此，在高等醫(yī)學院校護理本科教育體系下開設社區(qū)康復護理課程是需要及可行的。

4 小結

培養(yǎng)社區(qū)新型康復護理人才是教學改革的需求，以達到康復與社區(qū)醫(yī)療、健康教育、慢性病管理等的有機結合。對社區(qū)新型康復護理人才的迫切需求為我國高等醫(yī)學院校開設社區(qū)康復護理課程提供了契機?；趯鴥壬鐓^(qū)康復護理教育現(xiàn)狀的分析及對國外先進社區(qū)康復護理模式的學習，構建適合于我國國情的高等社區(qū)康復護理教育課程指日可待。

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