張冬菊 尹愛萍 呂晶 靳引紅

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 陜西西安710061）

PD是終末期腎臟病的有效替代方法之一，目前全世界約有15萬(wàn)名患者進(jìn)行PD治療[1]，但有相當(dāng)部分的患者中途掉隊(duì)，本研究通過(guò)分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腹膜透析中心患者中途掉隊(duì)的相關(guān)資料，探尋PD患者掉隊(duì)的原因，討論減少掉隊(duì)策略。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料及方法

1.1 研究資料 選擇2008年6月～2013年6月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腹透中心掉隊(duì)患者287例，男163例，女124例；平均年齡（50.46±17.59）歲；透析齡最短為8 d，最長(zhǎng)為174.40個(gè)月，平均透析齡為（21.62±19.30）個(gè)月。

1.2 研究方法 收集患者基本臨床資料、性別、年齡、透析齡和掉隊(duì)原因等資料。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（±S）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥原因

2.1.1 心腦血管事件 多項(xiàng)研究表明，PD容易導(dǎo)致充血性心力衰竭，使心腦血管事件發(fā)生的幾率增加[2]。本研究PD引發(fā)心腦血管事件108例，其中男56例，女 52例；年齡 42～90歲，平均年齡（55.51±16.91）歲；平均透析齡為（21.62±19.30）個(gè)月。其中心血管事件的掉隊(duì)率為32.40%（93/287），心力衰竭83例、心肌梗死4例、心律失常6例，其中35例心衰合并肺部感染；腦血管事件的掉隊(duì)率為5.23%（15/287），腦出血13例、腦梗死2例。心腦血管事件導(dǎo)致患者死亡，掉隊(duì)率達(dá)到37.63%（108/287），是PD患者中途掉隊(duì)的主要原因。

2.1.2 腹膜炎 PD的主要缺點(diǎn)之一是腹膜炎發(fā)生率高，是患者中途掉隊(duì)的主要原因之一[3]。本研究腹膜炎反復(fù)發(fā)生64例，其中男36例，女28例；年齡16～76 歲，平均年齡為（47.74±15.90）歲；平均透析齡為（26.79±23.91）個(gè)月；復(fù)發(fā)周期為26.89個(gè)月。由腹膜炎反復(fù)發(fā)生引發(fā)的掉隊(duì)率達(dá)到22.30%（64/287），導(dǎo)致58例患者轉(zhuǎn)向血液透析，掉隊(duì)率為20.21%；6例患者死亡，掉隊(duì)率為2.09%。本研究表明腹膜炎反復(fù)發(fā)生轉(zhuǎn)向血液透析是PD患者中途掉隊(duì)的重要原因。

2.1.3 全身衰竭 22例患者全身衰竭，其中男12例，女 10例；年齡 11～87歲，平均年齡為（62.09±16.25）歲；平均透析齡為（26.72±17.45）個(gè)月。全身衰竭導(dǎo)致PD患者死亡，掉隊(duì)率為7.67%（22/287），是中途掉隊(duì)的另一原因。全身衰竭易發(fā)于高齡透析者，其平均年齡顯著高于心腦血管事件和腹膜炎反復(fù)發(fā)生患者的平均年齡（P＜0.05）。

2.1.4 其它并發(fā)癥 此外，包括營(yíng)養(yǎng)不良8例、呼吸衰竭8例、腸套疊3例、腸梗阻3例、腹股溝疝2例，促使PD患者轉(zhuǎn)向血液透析或?qū)е滤劳?，其掉?duì)率為 8.36%（24/287）。

2.2 腎移植原因 36例患者進(jìn)行腎移植，男23例，女13例；年齡11～66歲，平均年齡（35.86±13.22）歲；平均透析齡（19.29±14.47）個(gè)月；掉隊(duì)率12.54%（36/287）。腎移植患者的平均年齡顯著小于因心腦血管事件、腹膜炎反復(fù)發(fā)生、全身衰竭導(dǎo)致的PD患者掉隊(duì)的平均年齡（P＜0.05），表現(xiàn)出腎移植患者的較小年齡特征。

2.3 技術(shù)原因 因技術(shù)原因掉隊(duì)16例，男9例，女 7 例；年齡 20～76 歲，平均年齡為（47.64±21.37）歲；平均透析齡為（26.92±18.53）個(gè)月。11例患者出現(xiàn)導(dǎo)流管故障，掉隊(duì)率為3.83%（11/287），其中6例腹透管堵塞、4例腹透管翹管、1例導(dǎo)管脫出；5例透析不充分，掉隊(duì)率為1.74%（5/287）。因技術(shù)原因?qū)е碌牡絷?duì)率為5.57%（16/287），主要轉(zhuǎn)向血液透析。

2.4 社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因 因社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因掉隊(duì)12例，男10例，女2例；年齡11～66歲，平均年齡為（44.00±19.43）歲；平均透析齡為（11.59±5.30）個(gè)月，掉隊(duì)率為4.18%（12/287）。其中失訪8例，7例因在邊遠(yuǎn)地區(qū)交通、通訊不便導(dǎo)致，1例出國(guó)治療；4例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，均在偏遠(yuǎn)地區(qū)。與其它因素相比，因社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因掉隊(duì)患者的平均透析齡明顯偏短（P＜0.05），多達(dá)50%的患者平均透析齡不足1年。

2.5 惡性腫瘤原因 5例患者因惡性腫瘤掉隊(duì)，其中男2例，女3例；年齡29～70歲，平均年齡為（54.80±15.71）歲；平均透析齡為（32.35±35.25）個(gè)月。因惡性腫瘤導(dǎo)致死亡，掉隊(duì)率為1.74%（5/287）。

3 討論

由并發(fā)癥引發(fā)的掉隊(duì)率達(dá)到75.96%（218/287），是PD患者中途掉隊(duì)的主要影響因素，本研究由并發(fā)癥引發(fā)的死亡率達(dá)到68.35%（149/218），導(dǎo)致這種高危險(xiǎn)狀態(tài)的因素既有傳統(tǒng)的高血糖、高血壓、高脂血癥、老齡等。近年來(lái)的研究表明，容量超負(fù)荷的腹透患者可能通過(guò)腸道黏膜水腫、心血管事件增加、激活炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[4]，營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)和心血管病之間關(guān)系密切，常同時(shí)發(fā)生于PD患者[5]。因此，在臨床治療中應(yīng)積極有效地控制血壓、血脂、血糖，糾正鈣磷失衡及貧血，積極改善容量超負(fù)荷狀態(tài)，緩解高血壓和保護(hù)心臟功能[6]。在減少感染和保護(hù)腹膜功能的同時(shí)，有必要把握好PD轉(zhuǎn)血液透析的時(shí)機(jī)，可提高患者的生存率[7]。

由PD轉(zhuǎn)向血液透析的患者為85例，轉(zhuǎn)換率為29.62%（85/287），低于報(bào)道所見的由PD轉(zhuǎn)向血液透析的轉(zhuǎn)換率超過(guò)35%[8]，其主要原因可能是由于近來(lái)隨著腹透技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率有效降低[9]。36例患者進(jìn)行腎移植（12.54%），與較早期的研究文獻(xiàn)相比，腎移植比例呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)。由于腎移植術(shù)、移植免疫基礎(chǔ)研究以及各種免疫抑制劑的進(jìn)展，活體腎移植和尸體腎移植存活率的提高，使患者具有比血液透析和PD治療更好的生活質(zhì)量，因此應(yīng)鼓勵(lì)有條件的、年齡較輕的患者進(jìn)行腎移植治療[10]。

因技術(shù)原因?qū)е碌腜D患者掉隊(duì)率為5.57%（16/287），引流管并發(fā)癥是PD失敗的原因之一。在不妨礙PD治療情況下，早期的適當(dāng)介入可以使引流管正常運(yùn)行。此外，醫(yī)學(xué)影像應(yīng)盡早開展，并明確解決潛在問(wèn)題的方法，如導(dǎo)流管的遷移可通過(guò)腹腔鏡檢查成功糾正。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是困擾PD患者重要的非醫(yī)療因素。本研究中12例因社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題掉隊(duì)的患者，6例農(nóng)合、5例自費(fèi)、1例醫(yī)保，這與我國(guó)目前人民生活水平還較低、醫(yī)療保障體系尤其是農(nóng)村醫(yī)療保障制度尚不健全有關(guān)。因此，如何減輕PD患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍是值得關(guān)注的問(wèn)題。

本研究中由并發(fā)癥引發(fā)的掉隊(duì)率達(dá)到75.96%（218/287），是PD患者中途掉隊(duì)的主要影響因素，其次為腎移植，掉隊(duì)率達(dá)到12.54%（36/287）。另外，PD技術(shù)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、惡性腫瘤也成為中途掉隊(duì)的影響因素。有必要通過(guò)多種措施降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高PD技術(shù)，降低掉隊(duì)率，推動(dòng)PD發(fā)展。

[1]徐海燕,蔡莉莉.腹膜透析早期透析管移位的原因分析和對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(22):46-47

[2]鐘慧,崔天蕾,劉芳,等.維持性腹膜透析患者并發(fā)真菌性腹膜炎23例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(3):328-330

[3]張洪艷.腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎常見原因及護(hù)理干預(yù)[J].醫(yī)藥前沿,2011,1(24):265

[4]呂晶,薛武軍,尹愛萍.容量負(fù)荷對(duì)腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(14):1 655-1 657

[5]高小夏,潘家榮,鄒蕓,等.腹膜透析患者C反應(yīng)蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)不良及心血管疾病的相關(guān)性[J].中國(guó)血液凈化,2012,11(11):626-629

[6]周曉玲,韓慶烽,史均寶,等.合并癥與腹膜透析患者炎癥營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后關(guān)系的探討[J].中國(guó)血液凈化,2012,11(2):64-67

[7]林輝,張江淮,闞明.腹膜透析在顱內(nèi)出血患者腎損傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(8):25-26

[8]Afolalu B,Troidle L,Osayimwen O,et al.Technique failure and center size in a large cohort of peritoneal dialysis patients in a defined geographic area[J].Perit Dial Int,2009,29(3):292-296

[9]施敏,陳紅,鐘愛民,等.長(zhǎng)期腹膜透析對(duì)尿毒癥大鼠腹膜結(jié)構(gòu)的影響[J].山東醫(yī)藥,2010,50(29):10-12

[10]周巍,王葳,韓國(guó)鋒,等.腹膜透析患者的轉(zhuǎn)歸及其危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)血液凈化,2012,11(11):600-605