謝立平，吳 儉

(浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 310003)

第28屆歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)年會于2013年3月15日至19日在意大利米蘭召開。大會收錄有關(guān)泌尿系結(jié)石的研究摘要79篇，設(shè)6個子會場開展討論。而第108屆美國泌尿?qū)W會(AUA)年會于5月4日至8日在美國海港城市圣迭戈舉行，會議收錄了泌尿系結(jié)石相關(guān)摘要超過150篇，內(nèi)容主要分為基礎(chǔ)研究、疾病診斷評估、碎石方法(ESWL、URS和PCNL)和新技術(shù)4部分?，F(xiàn)簡要介紹一些泌尿系結(jié)石診斷及治療方面的新進(jìn)展。

1 泌尿系結(jié)石的診斷和評估

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的臨床診斷。新加坡Lee等［1］開展了一項(xiàng)包含2092個樣本的回顧性研究，在2011年9～12月收集的所有病例都接受了CT或CT造影檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)16.8%，明顯高于之前文獻(xiàn)報道的8% ～9.7%［2，3］，其中無癥狀的11%，并且男性(22.3%)高于女性(10.2%)。這說明CT的普及促進(jìn)了隱匿結(jié)石的發(fā)現(xiàn)，提高了結(jié)石檢出率。

泌尿系結(jié)石的診斷一般基于癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。但人們大多局限于結(jié)石的臨床診斷，而忽視了病因診斷，這其中尿液和結(jié)石成分分析是關(guān)鍵，據(jù)此通過詳細(xì)的病史詢問、遺傳背景和環(huán)境因素分析，結(jié)合代謝異常分析，大致可確定其結(jié)石類別及病因，并確定結(jié)石形成的危險因素。Friedlander等［4］收集了2002～2012年的1115例結(jié)石患者，將他們按照年齡分成4個組:小于45歲組，45～55歲組，55～65歲組，大于65歲組，留取了所有患者的24 h尿液樣本，對包括尿液pH值、尿酸、尿中鈉、鈣、鎂、草酸、草酸鈣、磷酸鈣、肌酐、檸檬酸等在內(nèi)的多種生化指標(biāo)進(jìn)行檢測，結(jié)果表明，隨著年齡的增長，結(jié)石患者24 h尿中檸檬酸等保護(hù)性指標(biāo)升高，尿草酸鈣、磷酸鈣等傳統(tǒng)結(jié)石相關(guān)指標(biāo)下降，但年齡增長與24 h尿中pH值呈負(fù)相關(guān)，這提示控制尿液過度酸化是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的手段之一。進(jìn)一步的研究顯示，從尿液收集到結(jié)石分析的間隔時間越長(大于6個月)，則尿中的鈣、鎂、硫酸鹽、草酸鈣及磷酸鈣含量越高［5］。在患者的咨詢和治療中必須考慮到這些情況，并且強(qiáng)調(diào)對結(jié)石門診患者進(jìn)行緊密和仔細(xì)隨訪的必要性。Marchini等［6］通過分析結(jié)石成分后指出，尿酸結(jié)石是合并痛風(fēng)患者結(jié)石的主要類型，雖然其尿液中尿酸濃度與非痛風(fēng)患者相比無差異。而別嘌呤醇治療后，結(jié)石類型發(fā)生變化，草酸鈣結(jié)石成為主要類型，與非痛風(fēng)結(jié)石患者相似。Bhojani等［7］學(xué)者的研究顯示，結(jié)石成分為hydroxyapatite(羥磷灰石)和brushite(鈣磷石)的患者常同時存在腎鈣質(zhì)沉著(nephrocalcinosis，NC)，而草酸鈣結(jié)石形成者中很少出現(xiàn)。盡管腎鈣質(zhì)沉著在甲旁亢和遠(yuǎn)端腎小管酸中毒患者中最常見。

在實(shí)際診療過程中，病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、和影像學(xué)資料為大多數(shù)結(jié)石患者的直接治療提供了充足的信息，但尿液和結(jié)石成分分析仍然是精細(xì)化治療所需的，而伴隨反復(fù)尿路感染的復(fù)雜結(jié)石患者可能從結(jié)石分析中受益最多。

2 泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療

隨著體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PNL)、輸尿管腎鏡取石術(shù)(ureterorenoscope lithotripsy，URL)、腹腔鏡取石術(shù)(laparoscope lithotomy)等一系列微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，泌尿系結(jié)石的治療逐漸走向微創(chuàng)化并日臻成熟。尤其是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡等設(shè)備的更新?lián)Q代使其使用更加簡單易操作，可以處理泌尿系的大部分結(jié)石。體外碎石作為微創(chuàng)的治療手段亦得到了長足發(fā)展，適應(yīng)證比前明顯放寬。同時關(guān)于各種碎石方法的優(yōu)劣和比較研究也逐漸深入和多中心化，為正確選擇治療方式提供了更具說服力的依據(jù)和參考。

2.1 ESWL Cho等［8］組織了一項(xiàng)包含372個樣本的回顧性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)為:入院時均有絞痛癥狀，輸尿管結(jié)石小于2 cm。依據(jù)處理時間分為2組，即早期碎石組(eSWL，小于48小時)和晚期碎石組(dSWL，大于等于48小時)。研究結(jié)果顯示，對于伴有腎絞痛癥狀的小于2 cm的輸尿管結(jié)石患者，體外沖擊波碎石是一種安全可靠、有效的治療方式，并且早期SWL組在處理近端輸尿管結(jié)石和小于10 mm結(jié)石時，結(jié)石清除率、治療時間、碎石次數(shù)都優(yōu)于 dSWL組。Lantz等［9］研究認(rèn)為:年齡、性別、BMI指數(shù)、結(jié)石大小、結(jié)石密度、結(jié)石位置、皮膚到結(jié)石的距離可以組成量表來預(yù)測SWL的成功率，為醫(yī)生的決策提供參考。而Tran等［10］的回顧性研究也認(rèn)為:結(jié)石直徑、結(jié)石密度、皮膚到結(jié)石的距離可構(gòu)成一個“Triple D Score”量表，為術(shù)前評估ESWL成功率提供依據(jù)，且該參數(shù)簡單易獲取，便于應(yīng)用。

羅馬尼亞的一項(xiàng)單中心研究將腎結(jié)石患者分為SWL組和輸尿管軟鏡(flexible URS，fURS)鈥激光碎石組，結(jié)石小于1 cm時，兩者在一次碎石成功率、再次碎石成功率、手術(shù)時間等方面無顯著性差異，結(jié)石大于1 cm時，后者(87%)明顯優(yōu)于前者(55%)［11］，但術(shù)后并發(fā)癥兩種治療方式均無差異。作者認(rèn)為SWL在處理小于1 cm的輸尿管結(jié)石時，更加簡單經(jīng)濟(jì)，尤其適用于門診患者。與上述研究類似，Kumar等［12］的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究將180例結(jié)石患者分為SWL和URS組，對小于2 cm的低位腎盞結(jié)石:URS組的碎石成功率高于SWL組(86.6%VS 66.6%，P=0.02)。1～2 cm的上段輸尿管結(jié)石:URS組的碎石成功率高于 SWL組(85.4%VS 59.4%，P=0.02)。小于1 cm的上段輸尿管結(jié)石:URS組的碎石成功率亦高于SWL組(87.7%VS 71.6%，P=0.32)，但SWL組更安全，侵入性更低。而與此同時，有關(guān)研究表明ESWL作為一種微創(chuàng)外科干預(yù)手段，也存在著一定的風(fēng)險和損害。臺灣的一項(xiàng)大樣本前瞻性研究歷經(jīng)了至少8年的隨訪，發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)組(接受過ESWL治療)中12.7%的研究對象發(fā)生了高血壓，對照組的發(fā)病率只為8.5%，因此筆者認(rèn)為ESWL是高血壓的一個獨(dú)立危險因子［13］。LU等［14］的研究采用動物實(shí)驗(yàn)等手段證實(shí)，ESWL可以造成急性腎損傷，進(jìn)一步的研究顯示，初始低能量、間歇性沖擊波方案可以使患者尿中IL-18水平比持續(xù)性強(qiáng)沖擊波方案降低，表明急性腎損傷程度減輕，在一定程度上減少了ESWL的損害。

2.2 URL和輸尿管支架 雖然ESWL治療結(jié)石幾乎由上尿路擴(kuò)大至全尿路，成為外科治療的首選。但是，對于有ESWL禁忌證的患者以及ESWL碎石失敗的患者，URL就扮演了重要的角色。目前軟輸尿管鏡的應(yīng)用范圍包括血尿的診斷和治療以及結(jié)石、腫瘤和UPJO等疾病的腔內(nèi)處理。配合激光的使用，一些特殊類型結(jié)石:如腎下盞結(jié)石、尿流改道后貯尿器結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、髓質(zhì)海綿腎結(jié)石等都可以通過軟鏡來處理。埃及的一項(xiàng)回顧性研究將雙側(cè)上尿路梗阻或孤立腎梗阻后腎功能異常并留置雙J管的患者納入研究。結(jié)果顯示，在雙J管置入后的一段時間，患者的腎小球?yàn)V過率(eGFR)從 12.2 ml/(min·1.73 m2)提高到 50.8 ml/(min·1.73 m2)，但是6個月以后63%的病例出現(xiàn)eGFR的明顯下降(＞10%)［15］。多因素分析后認(rèn)為:雙J管留置時間超過12個月、尿培養(yǎng)陽性是腎功能惡化的獨(dú)立危險因子。法國的一個大樣本單中心研究，將2004～2011年接受URL的尿路結(jié)石患者按照有無接受術(shù)前輸尿管支架(preoperative ureteral stenting，PUS)置入分成2組，當(dāng)結(jié)石小于1 cm或者結(jié)石位于輸尿管時，PUS組的結(jié)石清除率明顯優(yōu)于非PUS組，但術(shù)后并發(fā)癥兩組無顯著差異［16］。

由于解剖因素的影響，URL常被認(rèn)為不太適用于腎下極結(jié)石。Jacquemet等［17］學(xué)者將361例接受輸尿管軟鏡取石術(shù)治療的腎結(jié)石患者分為腎下極結(jié)石組、非腎下極結(jié)石組和混合結(jié)石組3組。3組的結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，研究表明，對于腎下極結(jié)石，URL依然是一線治療方式，其治療效果并不受結(jié)石在腎內(nèi)位置的影響。此外URL在肥胖患者和正常體重患者間的治療效果類似，不受結(jié)石位置和大小的影響［18］。德國的一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為與ESWL相比，URL可以同時完成合并的腎臟畸形或腫瘤的診斷，而且在結(jié)石清除率和再次碎石率上較前者有優(yōu)勢［19］。

此外，一些輸尿管鏡取石術(shù)前輔助治療的研究也很有意義。如 Kurkar等［20］認(rèn)為，術(shù)前坦索羅辛的應(yīng)用能簡化下尿路結(jié)石輸尿管鏡的處理。研究組中30%患者需要術(shù)中輸尿管擴(kuò)張，而對照組86.7%患者需要術(shù)中輸尿管擴(kuò)張。這些研究成果提示聯(lián)合應(yīng)用α受體阻滯劑(坦索羅辛)和抗膽堿能藥(托特羅定)在改善留置雙J輸尿管支架相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀方面具有積極作用，且聯(lián)合用藥比單獨(dú)任一種藥物更好［21］。

2.3 PCNL PCNL與ESWL、URS共同成為上尿路結(jié)石的主要現(xiàn)代治療手段，可用于大多數(shù)腎結(jié)石的治療。EAU明確指出，PCNL是長徑 ＞2 cm或面積 ＞3 cm2腎結(jié)石(包括胱氨酸結(jié)石、含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石等)，尤其是鹿角形結(jié)石的首選術(shù)式。

Okhunov等［22］建立了一種新的腎結(jié)石評分系統(tǒng)(S.T.O.N.E.Nephrolithometry Score)來預(yù)測 PCNL的效果。評分系統(tǒng)的變量包括結(jié)石體積、結(jié)石密度、累及腎盞、腎積水情況和皮膚到結(jié)石距離。作者認(rèn)為，腎結(jié)石評分系統(tǒng)可用于預(yù)測PCNL的成功率，有助于術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案，以及向患者解釋手術(shù)結(jié)果。結(jié)石負(fù)擔(dān)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中是影響結(jié)石清除率的最重要的患者因素。其他因素還包括鹿角石的存在，結(jié)石位置及數(shù)量。該評分系統(tǒng)展現(xiàn)了良好的觀察者間可信度，但是S組份(即結(jié)石體積)的量化在5個組份中是最具挑戰(zhàn)性且最不可靠的，這一缺陷可能影響整個評分系統(tǒng)，應(yīng)考慮建立測量結(jié)石體積的標(biāo)準(zhǔn)化方案以改進(jìn)評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性［23，24］，并需要更進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證此模型并確定是否有其他預(yù)測參數(shù)來改善它。

傳統(tǒng)PNL由于腎實(shí)質(zhì)穿刺孔較大，易引起大出血。Mini-PCNL是將傳統(tǒng)PCNL改進(jìn)，即采用經(jīng)皮腎微造瘺的方法，擴(kuò)張通道為F14或F16，用F8/9.8的輸尿管鏡代替腎鏡。德國學(xué)者Zimmermanns等［25］進(jìn)行了一項(xiàng)單中心大樣本研究，收集了745個mini-PCNL治療的結(jié)石病例，比較了其與傳統(tǒng)PCNL在住院時間、是否輸血、結(jié)石清除率、再次治療率、腎盂腎炎等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。該研究認(rèn)為微創(chuàng)PCNL是一種可靠、安全、有效的微創(chuàng)治療方式，與傳統(tǒng)PCNL相比并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且其適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，可以總結(jié)為:①1～3 cm腎盂結(jié)石的初次治療;②部分位置可及的鹿角形結(jié)石;③較大的下極腎盞結(jié)石的初次治療或者ESWL治療失敗且不適于fURS再處理的下極腎盞結(jié)石;④合并腎盞憩室的結(jié)石治療。其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在對患者創(chuàng)傷小，對腎單位損傷少，大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血的可能性，可以到達(dá)腎盂及大部分腎盞，尤其是有些盞頸較小而腎鏡不能到達(dá)的部位，增加碎石的徹底性［26，27］。

內(nèi)鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)(endoscopic combined intrarenal surgery，mini-ECIRS)是多種微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合治療上尿路結(jié)石的方法，充分發(fā)揮了各種微創(chuàng)手段的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，為個性化治療提供了更多的選擇。日本的Hamamoto等［28］比較了單獨(dú)應(yīng)用mini-PCNL和mini-ECIRS處理復(fù)雜結(jié)石的療效。病例分為即傳統(tǒng)PCNL(82例)、mini-PCNL組(19例)和 mini-ECIRS組(50例)3組，平均結(jié)石大小分別為38.8 mm、42.2 mm和37.8 mm，首次碎石治療后結(jié)石清除率分別為48%、37%和84%，經(jīng)過SWL或輸尿管鏡二次碎石后的結(jié)石清除率為61%、63%和91%，mini-ECIRS組的結(jié)石清除率明顯高于其余兩組。筆者認(rèn)為mini-ECIRS是一種安全、高效的手術(shù)方式，擁有較高的一次結(jié)石清除率，適應(yīng)證包括鹿角型結(jié)石在內(nèi)的各種復(fù)雜腎結(jié)石。

在PCNL風(fēng)險控制方面，Gonzalez-Ramirez等［29］指出，鹿角形結(jié)石，BMI＜ 18.5 kg/m2，出血，手術(shù)時間過長是PCNL術(shù)后發(fā)生敗血癥的高危因素。而對于高?；颊哌M(jìn)行術(shù)前腎造瘺引流，腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)及必要的局部抗生素治療是降低PCNL術(shù)后敗血癥發(fā)生率的有效措施［30］。

3 新技術(shù)和新方法

Meister等［31］報道了德國西門子公司生產(chǎn)的泌尿系統(tǒng)動態(tài)CT(uro Dyna-CT)，可用于內(nèi)鏡術(shù)中準(zhǔn)確定位結(jié)石位置，并構(gòu)建周圍組織3D圖像，同時與傳統(tǒng)CT相比減少了射線輻射量［32］。葡萄牙的學(xué)者展示了一種新型的經(jīng)皮腎鏡穿刺系統(tǒng)(novel electromagnetic tracking system，EMS)，該系統(tǒng)現(xiàn)處于動物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)階段。目前的研究表明其用于PCNL碎石前的腎臟集合系統(tǒng)穿刺，具有3D實(shí)時成像功能，與傳統(tǒng)方法相比，更加簡單、快速、準(zhǔn)確，有望成為新的標(biāo)準(zhǔn)PCNL穿刺方式［33］，臨床應(yīng)用值得期待。

加拿大學(xué)者Lantz等［34］報道了內(nèi)鏡引導(dǎo)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(ePCNL)，內(nèi)窺鏡引導(dǎo)的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)雖然不太常用，但和常規(guī)放射線定位的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相比，該手術(shù)可有效減低術(shù)中的放射線輻射量，而且在結(jié)石的清除率以及并發(fā)癥的發(fā)生方面也有優(yōu)勢。Villalobos等［35］報道了無需水?dāng)U張的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy without hydrodistension，PNWH)，與傳統(tǒng) PCNL比較，PNWH 后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生率低，但術(shù)后膿尿的發(fā)生率高，其安全性和有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

除此之外，輸尿管軟鏡光學(xué)纖維更多采用數(shù)字化納米光纖，探頭偏轉(zhuǎn)半徑越來越大，增加了操作的舒適性和精確性［36］;軟鏡下使用的一些器械和設(shè)備如導(dǎo)絲、網(wǎng)籃和內(nèi)鏡下超聲等周邊設(shè)備進(jìn)一步完善。隨著這些技術(shù)進(jìn)步被逐漸應(yīng)用到臨床，軟輸尿管鏡的治療適應(yīng)證也將明顯擴(kuò)大。

［1］Lee SL，Koh LT，Ng KK，et al.Incidence of Computed Tomography(CT)detected urolithiasis:An update［J］.European Urology Supplements，2013，12(1):318-319.

［2］Lorenz EC，Lieske JC，Vrtiska TJ，et al.Clinical characteristics of potential kidney donors with asymptomatic kidney stones［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26(8):2695-2700.

［3］Boyce CJ，Pickhardt PJ，Lawrence EM，et al.Prevalence of urolithiasis in asymptomatic adults:Objectivedetermination using low dose noncontrast computerized tomography［J］.J Urol，2010，183(3):1017-1021.

［4］Friedlander J，Moreira DM，Hartman C，et al.Age-related changes must be considered in the medical management of nephrolithiasis［J］.The Journal of urology，2013，189(4):920-921.

［5］Friedlander J，Moreira D，Hartman C，et al.Longer interval from stone analysis to urinalysis leads to differences on 24-hour urine collections［J］.The Journal of urology，2013，189(4):926-927.

［6］Marchini GS，Sarkissian C，Tian D，et al.Gout，stone composition and urinary stone risk:a case matched comparative study［J］.The Journal of urology，2013，189(4):859.

［7］Bhojani N，Paonessa JE，Worcester EM，et al.The majority of calcium phosphate stone formers without systemic disease have nephrocalcinosis［J］.The Journal of urology，2013，189(4):924-925.

［8］Cho MC，Lim KH，Baik S，et al.Usefulness of early shock wave lithotripsy in colic patients with ureteral stone［J］.The Journal of urology，2013，189(4):630-631.

［9］Lantz AG，Ghiculete D，F(xiàn)oell K，et al.Validation of a clinical nomogram to predict the successful shockwave lithotripsy of renal and ureteral calculi［J］.The Journal of urology，2013，189(4):750.

［10］Tran T，Al Ekish S，Cone E，et al.Triple d score is a reportable predictor of stone free rates following shockwave lithotripsy［J］.The Journal of urology，2013，189(4):748.

［11］Persu C，Mirciulescu V，Nita G，et al.Shock Wave Lithotripsy vs flexible ureteroscopy for the treatment of renal stones-a single center experience［J］.European Urology Supplements，2013，12(1):542.

［12］Kumar AB，Nanda C，Kumar N.A prospective randomized comparison between shock wave lithotripsy and flexible ureterorenoscopy for lower calyceal stones less than 2 cm:a single center experience［J］.The Journal of urology，2013，189(4):750.

［13］Chung HJ，Lin ATL，Huang EYH，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy is an independent risk factor for hypertension:a nationwide population-based and with an 8-year follow-up study［J］.The Journal of urology，2013，189(4):628.

［14］Lu Y，Yuen WM，Gohel D，et al.To assess the effects of different treatment protocols on the degree of renal injury in patients with renal stones receiving shockwave lithotripsy［J］.The Journal of urology，2013，189(4):813-814.

［15］Harraz AM，EL-Nahas AR，Zahran MH，et al.Would the indwelling internal ureteral stent influence renal function despite relief of benign ureteral obstruction［J］.J Endourol，2014，28(2):243-247.

［16］Dessyn JF，Pillot P，Bardonnaud N，et al.Preoperative ureteral stenting is associated with higher stone-free rate after flexible ureterorenoscopy for urinary lithiasis［J］.European Urology Supplements，2013，12(1):427.

［17］Jacquemet B，Chabannes E，Guichard G，et al.The efficiency and the safety of flexible ureterorenoscopy is not impacted by stone location［J］.European Urology Supplements，2013，12(1):426.

［18］Doizi S，Bonneau C，Gil Diez De Medina S，et al.Comparative study of treatment of renal stones with flexible ureterorenoscopy in obese，morbidly obese and normal weight patients［J］.The Journal of urology，2013，189(4):746.

［19］Liske P，Ober P，Zimmermanns V，et al.Flexible ureterorenoscopy(furs)of the upper urinary tract-results after 1210 consecutive procedures［J］.The Journal of urology，2013，189(4):745.

［20］Kurkar A，Elderwy A.Preoperative tamsulosin facilitates ureteroscopic management of lower ureteric calculi:a prospective randomized study［J］.The Journal of urology，2013，189(4):815.

［21］Shelbaia A，Elnashar A，Khairy H.Indwelling double j ureteral stent after ureteroscopy and role of combination of anticholinergics(tolterodine)and selective alpha-blocker(tamsulosin)to improve the urinary symptoms associated with double j ureteral stent［J］.The Journal of urology，2013，189(4):926.

［22］Okhunov Z，Perez Lansac DeLorca A，Menhadji A，et al.Nephrolithometry:a novel scoring system for kidney calculi-interobserver reliability and reproducibility［J］.The Journal of urology，2013，189(4):629.

［23］Smith A，Averch T，Shahrour K，et al.A Nephrolithometric nomogram for predicting treatment success in percutaneous nephrolithotomy［J］.The Journal of urology，2013，189(4):625.

［24］Akhavein A，Henriksen C，Bird VG.Prediction of single procedure success rate using stone nephrolithometry surgical classification system with strict criteria for surgical outcome［J］.The Journal of urology，2013，189(4):627-628.

［25］Zimmermanns V，Aydin I，Liske P，et al.Minimal invasive PCNL(MPCNL)-update on efficacy and safety after 745 consecutive patients［J］.European Urology Supplements，2013，12(1):962.

［26］Cheng F，Yu W，Zhang X，et al.Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones［J］.J Endourol，2010，24(10):1579-1582.

［27］Soucy F，Ko R，Duvdevani M，et al.Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi:a single center＇s experience over 15 years［J］.J Endourol，2009，23(10):1669-1673.

［28］Hamamoto S，Yasui T，Koiwa S，et al.Successful results of endoscopic combined intrarenal surgery against large calculi;simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcame the drawbacks of the monotherapy of percutaneous nephrolithotomy［J］.The Journal of urology，2013，189(4):626-627.

［29］Gonzalez-Ramirez A，Camarena L，Gutierrez-Aceves J.Risk factors for fever and sepsis after percutaneous nephrolithotomy［J］.The Journal of urology，2013，189(4):633.

［30］Benson A，Juliano T，Pickens R，et al.Infectious outcomes in nephrostomy drainage prior to percutaneous nephrolithotomy compared to concurrent access［J］.The Journal of urology，2013，189(4):632.

［31］Meister B，Rassweiler MC，Weiss C，et al.Accuracy in measuring renal stones using the Uro Dyna-CT［J］.European Urology Supplements，2013，12(1):322.

［32］Rassweiler MC，Banckwitz R，Koehler C，et al.Customized protocols for the Uro Dyna-CT reduce radiation exposure of endourological patients［J］.European Urology Supplements，2013，12(1):321-322.

［33］Rodrigues EA，Oliveira C，Rodrigues P，et al.Percutaneous renal collecting system access using a novel electromagnetic tracking:First experience in vivo pig model［J］.European Urology Supplements，2013，12(1):968.

［34］Lantz AG，O＇Malley P，Ordon M，et al.Endoscopic-guided percutaneous nephrolithotomy:a technique to reduce radiation dosage［J］.The Journal of urology，2013，189(4):691.

［35］Villalobos-Gollas M，Cruz-Nuricumbo E，Gómez-De-Regil L.Percutaneous nephrolithotomy without hydrodistension［J］.European Urology Supplements，2013，12(1):973.

［36］Paonessa JE，Bhojani N，McAteer JA，et al.A ureteroscopic lithotrite:in vitro assessment of a novel flexible probe ultrasonic intracorporeal device［J］.The Journal of urology，2013，189(4):634-635.