王小華

0 引言

分娩疼痛是產(chǎn)婦在臨產(chǎn)時(shí)由于子宮收縮所引起的一種生物學(xué)效應(yīng)，提示產(chǎn)程開(kāi)始。近年來(lái)，產(chǎn)婦因懼怕分娩疼痛而放棄自然分娩，使國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出世界衛(wèi)生組織規(guī)定的15%[1]。隨著人們生活品質(zhì)的提高，要求“無(wú)痛分娩”的產(chǎn)婦越來(lái)越多，而分娩時(shí)產(chǎn)生的劇烈疼痛，還可引起一系列生理改變，最終對(duì)分娩過(guò)程和胎兒造成不利影響。提高和優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量是麻醉科和產(chǎn)科醫(yī)生共同追求的目標(biāo)，消除或減輕產(chǎn)痛、減少并發(fā)癥也是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷探索的課題。臨床上產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛有很多種方法，羅哌卡因?yàn)轷０奉?lèi)長(zhǎng)效局麻藥，具有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性，近年來(lái)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛日益普遍[2]。有報(bào)道，低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼是已知公認(rèn)的用于分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物[3]，二者聯(lián)合應(yīng)用適用于分娩的各個(gè)產(chǎn)程，對(duì)運(yùn)動(dòng)影響小，且鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意。本研究選擇我院2012年1月至2013年2月收住院自愿要求無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦57例，探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及對(duì)母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2013年2月收住院自愿要求無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦57例，足月、單胎、頭位、無(wú)妊娠并發(fā)癥及硬膜外麻醉禁忌證的初產(chǎn)婦，年齡20～35歲，孕周38～41周，平均40.2周。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士檢查可經(jīng)陰道試產(chǎn)，所有產(chǎn)婦均知情自愿，并在鎮(zhèn)痛前簽署麻醉知情和分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。另選擇同期55例條件相似，未行鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行自然分娩的單胎足月初產(chǎn)婦為對(duì)照組。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 首先開(kāi)放孕婦靜脈通道、吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征變化。當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期，宮口開(kāi)至2～3 cm左右，有規(guī)律宮縮時(shí)，于L2-3間隙行硬膜外穿刺成功后，向頭側(cè)置管3～4 cm，并回抽硬膜外導(dǎo)管，確定未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后，向蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥：0.15%羅哌卡因(AstraZeneca公司，瑞典，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20100104) 1.0 mL復(fù)合舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，H20054171)4 μg，15 mL，確認(rèn)疼痛減輕后，硬膜外腔置管固定，連接自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵，外接自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)泵，自控給藥劑量4 mL/次，輸入量為3～5 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。產(chǎn)后2 h產(chǎn)婦離開(kāi)產(chǎn)房前終止PCA，拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 按照視覺(jué)模擬痛覺(jué)評(píng)分法(VAS)[4]：完全不痛設(shè)為0分；輕微疼痛設(shè)為3分；較為疼痛設(shè)為4～9分；10分為極度疼痛。有效鎮(zhèn)痛設(shè)0～3分。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果、新生兒Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)及對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)程和失血量的影響。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 觀察組產(chǎn)婦痛覺(jué)緩解有效率為96.49%，對(duì)照組產(chǎn)婦痛覺(jué)緩解有效率為9.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及產(chǎn)婦產(chǎn)后失血量的影響 與對(duì)照組比較，觀察組第一產(chǎn)程活躍期明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦痛覺(jué)評(píng)分比較(例，%)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

表2 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和產(chǎn)后失血量的影響

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組新生兒1、5、10分鐘Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較

2.6 不良反應(yīng)比較 觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)1例皮膚瘙癢，1例惡心、嘔吐。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛本質(zhì)上是炎性疼痛，部分是因?yàn)樯窠?jīng)切斷以后引起的直接疼痛，局部組織損傷和炎癥導(dǎo)致疼痛性介質(zhì)大量產(chǎn)生和聚集，在末梢痛覺(jué)過(guò)敏中起著重要作用[5-6]。分娩疼痛可引起一系列機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致乳汁分泌量減少、焦慮、失眠，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的情緒和休息，延緩了產(chǎn)后的康復(fù)過(guò)程。剖宮產(chǎn)術(shù)后還存在子宮的收縮痛，疼痛在術(shù)后2 d內(nèi)最為劇烈，因此，選擇術(shù)后48 h觀察疼痛指標(biāo)較為適宜。有研究表明，分娩疼痛引起的母體應(yīng)激反應(yīng)，如交感神經(jīng)興奮和大量的兒茶酚胺釋放，產(chǎn)生高血流狀態(tài)、呼吸做功增加和應(yīng)激激素增加，影響產(chǎn)婦的子宮收縮和體力消耗增加，從而影響產(chǎn)程，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫[7]。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)在避免影響胎兒呼吸與循環(huán)的前提下，滿(mǎn)足下列條件[8]：①毒性低，不影響產(chǎn)程；②給藥方便，作用迅速，能靈活控制持續(xù)時(shí)間；③保持產(chǎn)婦意識(shí)清醒；④不影響產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、宮縮與產(chǎn)婦日?；顒?dòng)與進(jìn)食。隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷改進(jìn)。近年來(lái)腰硬聯(lián)合阻滯(CSEA)加患者自控式硬膜外鎮(zhèn)痛(PCA)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，CSEA起效快、運(yùn)動(dòng)阻滯輕、用藥量小，PCEA則將用藥劑量個(gè)體化，明顯提高母嬰安全性[9]。因此，CSEA復(fù)合PCA聯(lián)合應(yīng)用是較為理想的分娩鎮(zhèn)痛方法。

羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，起效時(shí)間短、作用時(shí)間長(zhǎng)，較低濃度下對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離較為明顯，對(duì)心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，不影響產(chǎn)程的進(jìn)展和新生兒評(píng)分，目前已廣泛應(yīng)用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛[10]。阿片類(lèi)藥物能夠緩解中樞性疼痛，可通過(guò)彌散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓后角阿片受體結(jié)合或通過(guò)血管壁透過(guò)腦脊膜作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[11]。舒芬太尼是一種人工合成的阿片類(lèi)藥物，為短效脂溶性鎮(zhèn)痛藥，具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小[12-13]等優(yōu)點(diǎn)，且易于穿過(guò)血腦屏障，在通過(guò)靜脈通道給藥時(shí)，鎮(zhèn)痛效果更加明顯。局部麻醉類(lèi)藥物和阿片類(lèi)藥物兩者合用既發(fā)揮了協(xié)同作用，又降低了局部麻醉藥的濃度。但舒芬太尼的不良反應(yīng)為皮膚瘙癢、惡心、嘔吐，且與劑量有關(guān)，隨著舒芬太尼濃度的增加，皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率也隨著增加，但不同濃度舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14-15]。

本研究結(jié)果表明，觀察組產(chǎn)婦痛覺(jué)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰-硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效果好，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，減輕了產(chǎn)婦分娩疼痛的痛苦。觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間短于對(duì)照組，表明分娩鎮(zhèn)痛縮短了第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間。可能是麻醉藥物阻斷了胸10以上子宮體部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使子宮盆底肌肉、宮頸、陰道的張力減弱或消失引起的。同時(shí)，本研究結(jié)果也顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量及新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Apgar評(píng)分是評(píng)價(jià)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒影響的重要手段，能夠反映出母體血液的pH值與胎兒在宮內(nèi)受抑制的情況，胎兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果不僅受胎兒自身新陳代謝的影響，也會(huì)受母體pH值與子宮-胎盤(pán)血液循環(huán)的影響，說(shuō)明舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母體及新生兒不會(huì)產(chǎn)生不良影響，是安全的。

綜上所述，0.15%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用硬-腰聯(lián)合阻滯麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，起效時(shí)間快、鎮(zhèn)痛效果好、維持時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少、對(duì)母嬰無(wú)不良影響，是安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方案，值得臨床應(yīng)用推廣。

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