馬 瑾,徐繼淵,尹 翠

0 引言

芬太尼為阿片類受體激動劑，屬強(qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,其作用機(jī)制尚不清楚?？赡苁峭ㄟ^阿片受體作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)而起效。阿片類藥可選擇性地抑制某些興奮性神經(jīng)的沖動傳遞，發(fā)揮競爭性抑制作用，從而解除對疼痛的感受和伴隨的心理行為反應(yīng)[1]。但其也會產(chǎn)生一定的副作用。本研究觀察應(yīng)用芬太尼進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生的錐體外系反應(yīng)及其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月至2013年12月?lián)衿谑中g(shù)的患者80例，其中男32例，女48例，年齡18～69歲，平均年齡36.5歲，體重48～73 kg，其中下肢手術(shù)18例，腹部手術(shù)39例，盆腔手術(shù)18例，淺表腫塊切除術(shù)5例。術(shù)前患者均檢查肝腎功能、凝血指標(biāo)，均無異常。所有納入研究的患者均無嚴(yán)重高血壓，24 h內(nèi)均未使用過非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，無長期或正在使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物及其他精神類藥品。術(shù)前隨機(jī)將80例患者分為A、B兩組，每組40例，兩組患者的性別、年齡、體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前需禁食8 h以上、禁飲4 h，均不使用術(shù)前用藥?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)及心電圖，并給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。根據(jù)手術(shù)部位選擇行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外間隙阻滯或腰硬聯(lián)合阻滯。A組患者使用0.5%左旋布比卡因?qū)ζ溥M(jìn)行麻醉，A組患者均不使用芬太尼；B組患者在上述用藥基礎(chǔ)上逐次加入芬太尼，單次給藥劑量50 μg進(jìn)行麻醉，待麻醉平面完善后開始手術(shù)。B組患者術(shù)后仍使用低劑量芬太尼進(jìn)行維持鎮(zhèn)痛。

1.3 芬太尼對多巴胺(DA)的影響 對各組患者采取外周血5 mL，離心后提取血清并置于-40 ℃冰箱中待測。血清中DA含量采用高效液相熒光法測定。

1.4 術(shù)后評價 術(shù)后從患者清醒開始計時，分別于5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)記錄患者一般情況，如血壓、呼吸、心率，并注意有無錐體外系反應(yīng)，生理病理反射是否存在。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評價：采用視覺模擬評分法(VAS法)[2]對術(shù)后患者進(jìn)行評分，無痛者評為0分，輕度疼痛者評為1～3分，中度疼痛者評為4～7分，劇烈疼痛者評為8～10分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用兩獨立樣本資料的Z檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1 h兩組鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后1 h兩組鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 術(shù)后1 h兩組鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 兩組患者術(shù)后各時間段一般情況比較 兩組患者術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5時刻平均動脈壓、呼吸、心率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組術(shù)后錐體外系反應(yīng)及病理生理反射情況 A組發(fā)生并發(fā)癥1例，表現(xiàn)為乏力、嗜睡，1例患者出現(xiàn)病理反射；B組3例發(fā)生錐體外系反應(yīng)，表現(xiàn)為精神緊張、呼吸急促、肌肉震顫、肌張力增高等；2例患者生理反射消失，3例患者出現(xiàn)病理反射。芬太尼導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率為7.5%。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后各時間段一般情況比較

表3 兩組患者術(shù)后發(fā)生椎體外系反應(yīng)及病理生理反射情況(例)

2.4 對血清DA的影響 筆者曾進(jìn)行過的動物實驗發(fā)現(xiàn)，病態(tài)下以及發(fā)生錐體外系反應(yīng)時，血清中DA受體的表達(dá)明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

術(shù)中及術(shù)后使用芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛時，可減輕術(shù)后患者的疼痛感覺；使用芬太尼可導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)的發(fā)生，但發(fā)生率較低，本次研究顯示其發(fā)生率為7.5%。其作用機(jī)制可能為芬太尼透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜(或直接注入蛛網(wǎng)膜下間隙)，并在腦脊液中擴(kuò)散，隨后彌散透過軟脊膜，到達(dá)脊髓表面，最后與脊髓背角的阿片受體結(jié)合，以致達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

表4 不同實驗組別動物模型DA受體表達(dá)情況比較(例)

椎管內(nèi)麻醉是指將藥物注入椎管內(nèi)的某一腔隙，可逆性阻斷或減弱脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或興奮性的一種麻醉方法[3]。椎管內(nèi)麻醉主要是阻斷脊神經(jīng)根。椎管內(nèi)麻醉主要包括硬脊膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及腰硬聯(lián)合阻滯[4]。硬脊膜外腔阻滯具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾少等優(yōu)點，但因老年人對藥物的起效時間較短，阻滯平面較寬，故應(yīng)用于老年人時需減少麻醉藥物用量或采用小劑量粉刺給藥以達(dá)到安全穩(wěn)定的目的。然而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具有麻醉起效快、短時間內(nèi)即可固定麻醉平面的優(yōu)點，一旦達(dá)到麻醉效果，只需靜脈追加全麻藥物完成手術(shù)即可，但此麻醉對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，倘若手術(shù)時間過長，較難控制，并且蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后患者可能出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重頭痛，這是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后患者最感痛苦的并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報道[5-6]，硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不僅具有抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，而且還能穩(wěn)定血液動力學(xué)，減少術(shù)中出血并降低術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率。硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻兼有腰麻和硬膜外麻醉的雙重特點，是一種新發(fā)展的麻醉技術(shù)，適合用于下肢手術(shù)的麻醉[7]。但椎管內(nèi)麻醉仍存在一定的并發(fā)癥[8]：①患者可出現(xiàn)局麻藥的全身毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)毒性。②患者可出現(xiàn)低血壓、蕁麻疹、支氣管痙攣、咽喉水腫以及血管神經(jīng)性水腫等局麻藥物過敏反應(yīng)。③患者還可出現(xiàn)短暫性神經(jīng)綜合征、感染、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)。發(fā)生椎管內(nèi)麻醉意外的原因主要包括人為因素，例如麻醉師穿刺手法不準(zhǔn)確，穿刺技術(shù)不夠熟練，操作不夠規(guī)范，消毒不完善；此外，行硬膜外麻醉時，誤入蛛網(wǎng)膜下腔可引起較嚴(yán)重的后果；另外，患者自身原因也可導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉意外的發(fā)生，例如患者不能很好地配合，對于一些老年患者，還可能因為韌帶鈣化、骨質(zhì)增生等導(dǎo)致的硬膜外間隙難于尋找，從而影響麻醉效果。

芬太尼為作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制與嗎啡相似，亦有成癮性，但其作用速度較嗎啡快，作用強(qiáng)度也較嗎啡強(qiáng)，是嗎啡的60～80倍，但芬太尼使用后不釋放組胺，故對心血管功能的影響相對較小，也可以對氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制。芬太尼對呼吸的抑制作用雖然較嗎啡弱，但若不掌握好靜脈注射的速度，也可出現(xiàn)不良反應(yīng)。一般不良反應(yīng)與嗎啡相似，可出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐等癥狀；若長期使用可產(chǎn)生一定的藥物依賴性，但成癮性較嗎啡弱；另外，若大劑量使用或靜脈注射過快也可產(chǎn)生胸壁肌強(qiáng)直，從而出現(xiàn)呼吸抑制或延遲性呼吸抑制的顯像。該癥狀可通過應(yīng)用納洛酮或肌松藥物對其產(chǎn)生的呼吸抑制進(jìn)行拮抗[9]。

錐體外系是人體運動系統(tǒng)的重要組成部分之一，其主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、維持軀體的運動姿勢，協(xié)調(diào)肌肉的運動及保持平衡。這種調(diào)節(jié)功能主要依賴于中樞神經(jīng)遞質(zhì)DA及乙酰膽堿之間的動態(tài)平衡，當(dāng)各種原因造成DA減少或乙酰膽堿增多時，就會出現(xiàn)肌張力增高、動作遲緩、流涎、面容呆板、肌肉震顫、靜坐不能、反復(fù)徘徊等帕金森綜合征樣的癥狀；出現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、呼吸運動障礙、斜頸及吞咽困難等急性肌張力障礙的表現(xiàn)[10-11]。本研究未使用芬太尼的A組40例患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生錐體外系反應(yīng)；使用芬太尼的B組40例患者，在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，在術(shù)后使用芬太尼維持鎮(zhèn)痛時，有3例患者出現(xiàn)精神緊張、呼吸急促、肌肉震顫、肌張力增高的表現(xiàn)，該組使用芬太尼術(shù)后錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率為7.5%，芬太尼在椎管內(nèi)致錐體外系反應(yīng)的主要原因可能是由于引起患者腦部DA受體高表達(dá)引起。

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