琚紅艷 蘇秀群 張愛(ài)華 林小紅 陳明

（1廣東省中山市疾控中心 中山528403；2廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院 中山528403）

川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱(chēng)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性出疹性小兒疾病。多發(fā)于嬰幼兒，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，并取代了風(fēng)濕熱而成為兒童期重要的獲得性心臟病的病因。如何尋找一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段一直是我們探討的重點(diǎn)，近年來(lái)應(yīng)用心臟運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)監(jiān)測(cè)患兒取得一定進(jìn)展，伴隨著的護(hù)理方面也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 因年齡較小的患兒不能配合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，故選取確診為川崎病且發(fā)病時(shí)年齡為4歲以上患兒54例，其中男32例，女22例；年齡4～7歲，平均年齡（4.7±0.4）歲；確診時(shí)急性期46例，亞急性期6例，恢復(fù)期2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：發(fā)熱5 d以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中至少4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷KD。（1）四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；（2）多形性皮疹；（3）雙側(cè)眼球結(jié)合膜充血；（4）口唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫性充血，舌乳頭呈草莓舌；（5）頸部淋巴結(jié)腫大。不完全性KD（incomplete KD）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：發(fā)熱超過(guò)5 d，以上5項(xiàng)臨床表現(xiàn)不足4項(xiàng)者。

1.3 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（EECG）檢查：EECG前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的case8000活動(dòng)平板進(jìn)行試驗(yàn)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用改良Bruce方案，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照ACC/AHA2002年公布的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南標(biāo)準(zhǔn)[3]。運(yùn)動(dòng)前分別記錄臥位、站位、深呼吸時(shí)的心電圖，測(cè)定運(yùn)動(dòng)前、中、后的血壓，運(yùn)動(dòng)后繼續(xù)觀察心電圖5～10 min，直到心率恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前心率時(shí)為止。觀察運(yùn)動(dòng)心電圖各項(xiàng)參數(shù)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、運(yùn)動(dòng)耐量、傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）、早搏（房早、室早）、ST-T段改變、其它（包括QT間期延長(zhǎng)、低電壓）[4]。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理 患兒入院后立即安置在專(zhuān)一病房，做好隔離，更換棉質(zhì)衣物。被服經(jīng)過(guò)消毒滅菌，日常用品如奶瓶、口杯、玩具等先浸泡消毒清洗后再讓患兒使用。由于川崎病有皮膚損害，再加上小兒生理及心理的特殊性，靜脈穿刺成功率相對(duì)較低，易引起進(jìn)一步皮膚損害而導(dǎo)致疼痛；為了更好地保護(hù)血管，采用靜脈留置針維持靜脈通路，有效避免藥物外滲、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 心理護(hù)理[5]大部分患兒家長(zhǎng)對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，當(dāng)?shù)弥静】梢鸸跔顒?dòng)脈病變進(jìn)而導(dǎo)致缺血性心臟病、心梗和猝死時(shí)，均有不同程度的緊張及焦慮。此時(shí)應(yīng)耐心傾聽(tīng)家長(zhǎng)的訴說(shuō)，主動(dòng)解答家長(zhǎng)的問(wèn)題，及時(shí)澄清家長(zhǎng)的疑惑，并且積極告知本病的治療方案、護(hù)理措施、療程及預(yù)后。由于患兒年齡尚小，缺乏獨(dú)立思考能力，其思想及情緒易受外界影響，應(yīng)及時(shí)了解患兒的心理狀態(tài)，以和藹的態(tài)度、友善的語(yǔ)言與患兒進(jìn)行有效溝通，幫助患兒度過(guò)恐懼階段，增長(zhǎng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。也可采用“移情法”，轉(zhuǎn)移患兒對(duì)疾病及家長(zhǎng)態(tài)度的注意力，使其保持良好的心態(tài)。

2.3 發(fā)熱護(hù)理[6]患兒多為持續(xù)性高熱，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)體溫。體溫超過(guò)38℃時(shí)進(jìn)行物理降溫，囑患兒多飲水，同時(shí)進(jìn)行溫水擦浴，并在腋下、腹股溝、腘窩等血管聚集處多做停留以促進(jìn)散熱。密切觀察患兒有無(wú)高熱驚厥現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)立即將患兒平臥、吸氧。密切觀察患兒有無(wú)脫水征象，一旦出現(xiàn)皮膚干燥、眼窩凹陷、尿量減少等表現(xiàn)，立即遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。

2.4 口腔護(hù)理 患兒口腔、咽黏膜易出現(xiàn)彌漫性充血，每日做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，鼓勵(lì)孩子勤漱口，口唇干燥時(shí)可涂護(hù)唇油或金霉素魚(yú)肝油。用軟毛牙刷刷牙，避免食用煎炸、帶刺或含骨頭的食物、帶殼的堅(jiān)果類(lèi)食品以及質(zhì)硬的水果等易造成口腔黏膜機(jī)械性損傷的食物。

2.5 皮膚護(hù)理 患兒出現(xiàn)皮疹，且出現(xiàn)指（趾）端脫皮，應(yīng)密切觀察皮膚黏膜病變情況，保持皮膚清潔，被褥衣褲柔軟而清潔。剪短患兒指甲，防止抓傷皮膚。對(duì)半脫痂皮者，用清潔剪刀剪除，并囑家長(zhǎng)及患兒避免人為撕脫，應(yīng)待其自然脫落，以免引起感染。每次便后清洗臀部。

2.6 試驗(yàn)前的護(hù)理[7]試驗(yàn)前準(zhǔn)備好必備搶救設(shè)備及藥品，除顫器處于備用狀態(tài)，準(zhǔn)備好聽(tīng)診器、供氧裝置、靜脈輸液裝置等。準(zhǔn)備必要的口服藥物及靜脈用藥等；檢查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)設(shè)備是否完好；認(rèn)真查看及詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)受檢患兒的情況；明確告知患兒及家長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)中可能出現(xiàn)的不適與意外，并讓患兒家長(zhǎng)簽定知情同意書(shū)；將溫度控制在18～20℃，濕度低于60%；受檢患兒提前排空二便、脫掉上衣外套，褲子過(guò)長(zhǎng)則挽起以免試驗(yàn)行走過(guò)程中產(chǎn)生不便。

2.7 試驗(yàn)中的護(hù)理 密切觀察患兒的病情變化和運(yùn)動(dòng)情況，試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)每3分鐘記錄12導(dǎo)心電圖并測(cè)量血壓一次，詢(xún)問(wèn)患兒有無(wú)胸悶、氣促、頭暈及心前區(qū)疼痛等癥狀，觀察其表情、面色的變化，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。若出現(xiàn)體力不支、胸悶、胸痛者，則停止運(yùn)動(dòng)、臥床休息、吸氧并給予安慰，消除患兒緊張、焦慮、恐慌心理。觀察心電圖變化情況，若出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如頻發(fā)室早、短陣室速、室顫等，立即終止運(yùn)動(dòng)，配合醫(yī)生給予對(duì)癥治療。

2.8 試驗(yàn)后的護(hù)理 試驗(yàn)結(jié)束后，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓變化。20 min后，如患兒無(wú)不適癥狀方可在家長(zhǎng)陪同下離開(kāi)。

3 護(hù)理結(jié)果

54例患兒均順利配合完成了此項(xiàng)試驗(yàn)，無(wú)1例意外事件發(fā)生。

4 討論

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害是一種安全可行的非侵入性檢查方法，可重復(fù)多次檢查，還能有助于冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)層次的劃分及制定進(jìn)一步的治療方案[8]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)已逐漸應(yīng)用于臨床，但試驗(yàn)中因需要配合運(yùn)動(dòng)，所以運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中患兒的血壓、心率、血流動(dòng)力學(xué)變化較顯著，容易出現(xiàn)胸痛、血壓下降、暈厥、休克等意外事件。尤其是川崎病患兒，因此在試驗(yàn)中需認(rèn)真落實(shí)好各項(xiàng)護(hù)理措施，使患者在試驗(yàn)中的安全得到有效保證。

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[3]Gibbons RJ，Balady GJ，Bricker JT，et a1.ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing：a summary article.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Update the 1997Exercise Testing Guidelines)[J].J Am Coll Cardiol，2002，40(8)：1 531-1 540

[4]陳明，譚曉林，吳嘉榮，等.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)在川崎病隨訪(fǎng)中的臨床意義[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2013，22(3)：672-674

[5]馬新華.川崎病患兒的用藥護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30(12)：46-48

[6]蘇麗東，楊春鳳.20 例小兒川崎病的護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(12)：1 891-1 892

[7]左秀英，李秀平.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的護(hù)理配合[J].河北醫(yī)藥，2007，29(9)：1 020

[8]郭惠琳，杜忠東.心臟負(fù)荷試驗(yàn)用于川崎病冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2008，23(2)：149-151