周娟 王泳曉 何志群 何麗亞 陳廣峰 黃德秋

（廣東省肇慶市中醫(yī)院 肇慶526020）

宮頸癌是常見的婦科腫瘤之一，發(fā)病率在我國女性生殖道惡性腫瘤中居第一位。我國每年有新發(fā)病例約13.5萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的1/3。在最近的30～40年中主要由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的廣泛應(yīng)用，宮頸癌的發(fā)病率在世界各地尤其是發(fā)達(dá)國家明顯下降[1]。目前宮頸癌的病因?qū)W研究已經(jīng)得出明確結(jié)論，高危型人乳頭瘤狀病毒（human papillomavirus，HPV）持續(xù)性感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，對HPV感染的檢測和分型是處理宮頸病變的重要依據(jù)，也是宮頸癌及宮頸癌前病變篩查中的不可缺少的內(nèi)容[2]。導(dǎo)流雜交基因芯片技術(shù)（flow-through hybridization and gene chip），即凱普導(dǎo)流雜交HPV-DNA分型檢測法（簡稱HybriMax）是HPV基因型分型檢測的新方法，能同時(shí)對21種HPV基因型進(jìn)行分型檢測[2]。但由于一定年齡段女性HPV感染的發(fā)生率較高，臨床上不推薦采用HPV作為單獨(dú)檢測方法。為此，本研究應(yīng)用導(dǎo)流雜交HPV-DNA分型檢測聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測方法，將到我院婦產(chǎn)科門診及住院部就診的婦女265例進(jìn)行宮頸癌前病變篩查，并對篩查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2013年9月～2014年2月期間到我院門診及住院部就診并自愿接受宮頸癌前病變篩查的婦女265例，包括無臨床癥狀的健康體檢者和有臨床癥狀者，即有白帶增多、白帶異味，性交后出血、異常陰道出血及婦科常規(guī)檢查肉眼發(fā)現(xiàn)不同程度的宮頸糜爛者，平均年齡（35±6）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）自愿接受檢查；（2）有3年以上性行為者；（3）于本次研究前3 d內(nèi)未使用陰道內(nèi)藥物或?qū)﹃幍肋M(jìn)行沖洗；（4）于本次研究前24 h內(nèi)未發(fā)生性行為；（5）本次檢測過程中未處于妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期；（6）無子宮全切史、宮頸手術(shù)史、盆腔放射治療史；（7）無惡性腫瘤病史、精神類疾病史。

1.3 研究方法 所有進(jìn)入本研究的婦女265例，均行導(dǎo)流雜交HPV-DNA分型檢測和宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測，對導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型檢測陽性和/或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢測陽性者，再行陰道鏡檢查，對陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶者行宮頸組織病理學(xué)檢查，以宮頸組織病理學(xué)診斷為最后確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測 指導(dǎo)患者取膀胱截石位，利用窺陰器將宮頸暴露，將宮頸刷抵住宮頸表面及宮頸管，以順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動5圈，停留約10 s后將其放入專用保存液瓶內(nèi)搖動數(shù)次使其混合均勻，送檢樣本交我院病理科，使用湖北德立森科技有限公司提供的DTC-08液基細(xì)胞超薄制片機(jī)及其配套設(shè)備由我院病理科完成宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測工作。細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS分類法，意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及鱗狀細(xì)胞癌和腺癌（CA）均為陽性。

1.3.2 導(dǎo)流雜交HPV-DNA分型檢測 取材方法同宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測，送檢樣本交我院檢驗(yàn)科，如若不能馬上檢測，于4℃保存，在1個(gè)星期內(nèi)進(jìn)行檢測。采用凱普公司導(dǎo)流雜交基因芯片技術(shù)及其配套擴(kuò)增試劑、HPV雜交檢測試劑，采用基因擴(kuò)增技術(shù)及導(dǎo)流雜交原理進(jìn)行HPV-DNA分型檢測，共檢測21 種致癌型 HPV-DNA 基因，即 6、11、16、18、31、33、35、39、42、43、44、45、51、52、53、56、58、59、66、68、81。凡檢出 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68 型共 15 種高危型 HPV-DNA 中任何一種或一種以上者為陽性。

1.3.3 陰道鏡檢測與宮頸組織病理診斷 對本研究中導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型檢測陽性和/或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢測陽性者，均使用廣東康業(yè)公司KY-1302型數(shù)碼電子陰道鏡檢查，對陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶者行宮頸組織活檢，病理標(biāo)本交我院病理科作出病理診斷。以宮頸組織病理學(xué)診斷為最后確診標(biāo)準(zhǔn)，確診宮頸癌前病變及宮頸癌者為陽性者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果 265例患者經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查陽性者19例，陽性檢出率占全部篩查對象的7.17%，其中非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）7例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）3例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）7例，鱗狀細(xì)胞癌1例，腺癌1例。結(jié)果顯示ASCUS及HSIL所占比例較高，均為2.64%。

2.2 導(dǎo)流雜交HPV-DNA分型檢測結(jié)果 265例患者中HPV-DNA檢測檢出高危型陽性者共75例，陽性檢出率占全部篩查對象的28.30%，其中單一高危型感染者54例占20.38%，混合高危型感染者11例占4.15%，高低危型混合感染者10例占3.77%。高危型中各亞型感染頻次（多重感染者各亞型分別計(jì)數(shù)）分布居前3位的高危亞型為：52型（22次）、58型（17次）、16型（13次）。其他依次為51型（10次）、39型（7次）、18型（6次）、66型（6次）、31型（4次）、53型（4次）、56型（3次）、33型（2次）、45型（2次）、59型（2次）、68型（2次）、35型（1次）。

2.3 陰道鏡檢查與宮頸組織病理診斷結(jié)果 對導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型檢測聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測中存在異常者，即導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型檢測陽性和/或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢測陽性者78例，再行陰道鏡檢查，對陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶者35例，行宮頸組織病理學(xué)檢查，以宮頸組織病理學(xué)診斷為最后確診標(biāo)準(zhǔn)。確診宮頸癌前病變及宮頸癌者（即陽性者）25例，占全部篩查對象9.43%，其中3例CIN1、11例 CIN2、9例 CIN3、浸潤型癌 2例（非角化型鱗狀細(xì)胞癌1例、腺癌1例）。

2.4 兩種篩查結(jié)果與病理診斷相關(guān)性分析 265例患者中對導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型檢測聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測中，兩者均陰性者，將宮頸癌前病變篩查的間隔時(shí)間延長至三年。以宮頸組織病理診斷為宮頸癌前病變及宮頸癌者（即陽性者）25例為確診標(biāo)準(zhǔn)，單一經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查陽性的19例患者中，經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌前病變及宮頸癌的17例，檢出陽性一致率68.00%。導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型檢測陽性者75例中，經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌前病變及宮頸癌的23例，檢出陽性一致率92.00%。兩種檢測結(jié)果檢出陽性一致率差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型及液基細(xì)胞學(xué)檢測均陽性者16例，經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌前病變及宮頸癌的15例，與病理診斷符合率高達(dá)93.75%。高危型HPV-DNA檢出陽性、但宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢出為陰性者59例，行陰道鏡檢查，16例在陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶后行宮頸活檢，經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌前病變及宮頸癌的8例，其余陽性患者隨訪。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢出為陽性、HPV-DNA檢測高危型檢出陰性者3例，均在陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶后行病理活檢，經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌前病變及宮頸癌的2例，其余陽性患者隨訪。兩種篩查結(jié)果與病理診斷相關(guān)性見表1。

表1 兩種篩查結(jié)果與病理診斷結(jié)果符合率 例（%）

3 討論

宮頸癌是唯一一種經(jīng)過醫(yī)學(xué)干預(yù)能使發(fā)病率和死亡率下降的人類惡性腫瘤[3]。宮頸癌是較為漫長的病變過程，從高危型HPV的持續(xù)感染，到一般的宮頸癌前病變并最終發(fā)展為宮頸癌，大約需要10年左右。因此，預(yù)防和控制宮頸癌的關(guān)鍵是早期篩查診斷及治療宮頸癌前病變—宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepi-thelial neoplasia，CIN），阻斷其進(jìn)展到宮頸癌。合理有效的篩查方案能降低宮頸癌的發(fā)病率[3]。

在過去幾十年中，臨床上廣泛采用宮頸液基細(xì)胞學(xué)作為宮頸癌前病變的主要篩查方法。該方法將細(xì)胞核濕固定后結(jié)構(gòu)更清晰，比傳統(tǒng)巴氏涂片極大降低假陰性發(fā)生率，提高檢測結(jié)果準(zhǔn)確性，敏感度上升至約80%，但仍然存在一部分漏診。本研究中265例患者單一經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)陽性率檢查僅為7.17%，與最后病理學(xué)確診斷為宮頸癌前病變及宮頸癌者陽性率9.43%比較，前者較后者低，存在一定的漏診率。

近年來大量的研究與實(shí)踐結(jié)果表明，高危型HPV持續(xù)感染是發(fā)生宮頸癌的直接原因。HPV-DNA的改變先于病理學(xué)上組織的改變。HPV感染約2個(gè)月后機(jī)體產(chǎn)生抗體，依靠免疫能力，8～10個(gè)月后可使HPV感染由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，但仍?0%～15%呈持續(xù)性感染狀態(tài)。經(jīng)過8～10年，宮頸鱗狀上皮細(xì)胞發(fā)生不典型增生，導(dǎo)致不同程度的癌前病變，繼而癌變[4]。

在臨床上的HPV檢測方法主要有2種，一種是第二代雜交捕獲（hybird capture-Ⅱ，HC-Ⅱ）試驗(yàn)，是迄今為止唯一獲得美國食品與藥品管理局（FDA）認(rèn)證用于臨床的HPV檢測手段，但其缺點(diǎn)是不能具體對HPV基因型分型，高危型和低危型不能同時(shí)檢測，不能判斷多重感染，且高危型檢測只包括13種類型。而HPV分型檢測對判斷疾病類型、治療后的隨訪、HPV流行狀況的分析以及基因疫苗的研制都有重要意義[2]。另一種是凱普導(dǎo)流雜交HPV-DNA分型檢測法，能同時(shí)對21種HPV基因型進(jìn)行分型檢測，能區(qū)分低危型各亞型和高危型中15種亞型，能判斷混合感染及多重感染，是目前最前沿的HPV分型檢測手段。研究中265例患者運(yùn)用凱普導(dǎo)流雜交HPV-DNA分型檢測高危型陽性率達(dá)28.3%，與國外報(bào)道普通人群中HPV感染率為20%～46%相符。高危型中各亞型感染頻次（多重感染者各亞型分別計(jì)數(shù)）分布居前3位的高危亞型依次為：52型、58型、16型，與有關(guān)報(bào)道HPV52、58的陽性率南方地區(qū)較北方高的有關(guān)報(bào)道相符[2]。

本研究結(jié)果顯示，265例患者單一經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查陽性的19例患者中，最后經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌前病變及宮頸癌的17例，與兩者聯(lián)合篩查最后病理確診宮頸癌前病變及宮頸癌者（即陽性者）25例相比，檢出陽性一致率僅為68.00%，存在高達(dá)32%漏診。單一導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型檢測陽性者75例中，經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌前病變及宮頸癌的23例，與兩者聯(lián)合篩查最后病理確診宮頸癌前病變及宮頸癌者（即陽性者）25例相比，檢出陽性一致率雖然高達(dá)92.00%，但是仍存在8%的漏診。但經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌前病變及宮頸癌的25例患者均被導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型檢測和/或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢測出陽性結(jié)果。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，在導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型及液基細(xì)胞學(xué)檢測均陽性的16例中，經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌前病變及宮頸癌的15例，與病理診斷符合率高達(dá)93.75%，有效減少誤診。因此，采用導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查是高效宮頸癌前病變篩查方案。

此外，導(dǎo)流雜交HPV-DNA高危型聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢測均陰性者，對宮頸癌前病變有接近100%的高陰性預(yù)測值[3]，因此，研究中HPV-DNA檢測及宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查均陰性的人群，可將宮頸癌前病變篩查的間隔時(shí)間延長至三年，減低了以往方法需每年篩查的費(fèi)用，是合理又經(jīng)濟(jì)的篩查方法。因此，導(dǎo)流雜交HPV-DNA分型檢測聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)是宮頸癌前病變篩查最合理方案，可以最大程度降低漏診率，且與病理學(xué)診斷符合率高。

[1]曹澤毅.婦科常見腫瘤診治指南[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.101

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[4]鄧永麗，張力，徐宏偉，等.188例宮頸病變患者HPV分型檢測的結(jié)果分析[J].西南國防醫(yī)藥，2010，20(12)，1 330-1 331