高麗娜姚萍

（南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院，江蘇 南京 210023）

習近平總書記指出：人民身體健康是全面建成小康社會的重要內(nèi)涵，是每一個人成長和實現(xiàn)幸福生活的重要基礎。“十二五”時期是我國全面建設小康社會的關鍵時期，人民健康問題是關系能否建成小康社會的關鍵問題，人民身體健康也是“三農(nóng)”問題解決中的重要一環(huán)，直接關系著經(jīng)濟發(fā)展與社會進步的和諧性。我國地域廣闊，人口眾多，不同地域之間經(jīng)濟發(fā)展差異較大，這種差異直接影響著我國縣級中醫(yī)院的生存和發(fā)展狀態(tài)。

一、我國縣級中醫(yī)院的重要作用及其生存狀況

我國是一個人口大國，也是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村醫(yī)療服務需求市場潛力巨大，中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)具有廣闊的發(fā)展空間，而縣級中醫(yī)院在農(nóng)村中醫(yī)藥工作中處于“龍頭”地位，在省市縣三級中醫(yī)醫(yī)療服務體系中，縣級中醫(yī)院建設將發(fā)揮帶動鄉(xiāng)村兩級中醫(yī)藥業(yè)務開展的重要作用，更能充分發(fā)揮中醫(yī)藥預防保健、醫(yī)療服務在基層群眾中的普及效應，更好地促進中醫(yī)藥長期、健康、良性發(fā)展。我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中指出：“城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間中醫(yī)藥發(fā)展不平衡，中西部地區(qū)和廣大農(nóng)村基層中醫(yī)藥工作基礎還很薄弱”。如何在不同經(jīng)濟發(fā)展水平下中醫(yī)藥服務需求與供給的區(qū)域差異分析基礎上，把握縣級中醫(yī)院醫(yī)療服務輻射范圍，這對于縣級中醫(yī)院發(fā)展思路、功能定位等的選擇具有關鍵性影響。

但由于種種原因，我國縣級中醫(yī)院生存發(fā)展狀況堪憂?？h級中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展問題是我國中醫(yī)藥工作的重點，長期以來作為中醫(yī)藥工作基本載體的縣級中醫(yī)醫(yī)院在保障居民健康、促進縣域經(jīng)濟發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。但由于中醫(yī)藥服務體系不健全，管理體制機制不完善，中醫(yī)藥人才不足，繼承創(chuàng)新能力不強，特色優(yōu)勢不突出等問題比較明顯。我國縣級中醫(yī)院普遍存在問題在于：一是政府重視不夠，資金投入嚴重不足，人才流失現(xiàn)象嚴重，重點人才、特殊人才引進難留住難，員工積極性調(diào)動難，醫(yī)院發(fā)展難以維持。二是基礎設施差，縣級中醫(yī)醫(yī)院大都是由七、八十年代初的中醫(yī)門診部發(fā)展而來，起步晚、底子薄、基礎差、規(guī)模小，經(jīng)濟效益差，在市場經(jīng)濟的浪潮中，中醫(yī)院與縣醫(yī)院在競爭拼搏中更顯得勢單力薄、相形見絀。三是發(fā)展緩慢,醫(yī)務人員思想壓力偏大，由于縣級中醫(yī)藥發(fā)展環(huán)境差，中醫(yī)藥基礎薄弱，不必要的醫(yī)療糾紛多，即使國家重視中醫(yī)藥發(fā)展，但到了縣級政府部門就不那么重視了，當然受當?shù)亟?jīng)濟制約影響。所以縣級中醫(yī)醫(yī)院只能靠自身維持生存與發(fā)展，因而發(fā)展緩慢甚至有倒閉的可能。因而職工思想壓力社會壓力太大。

目前，關于我國縣級中醫(yī)院發(fā)展問題的研究基礎十分薄弱，主要偏重于對某一區(qū)域縣級中醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀分析，如對其醫(yī)療服務能力、服務效率等的分析與評價；對縣級中醫(yī)院相關管理的研究，如對其服務能力建設、人力資源狀況、聘用護士管理、經(jīng)營管理等問題的研究；對縣級中醫(yī)院業(yè)務水平提升的相關研究等。從整體上來看，研究相對比較薄弱，對縣級中醫(yī)院發(fā)展問題的關注點主要集中于較籠統(tǒng)的發(fā)展思路探討，而由于缺乏對“區(qū)情”的準確把握，使得研究結論的針對性、適用性存在不足。尤其是對于不同區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平下的縣級中醫(yī)院發(fā)展路徑問題的研究仍處于缺失狀態(tài)。

二、區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展差異對縣級中醫(yī)院發(fā)展的影響

（一）綜合考慮，實現(xiàn)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療服務資源配置的空間耦合

對我國經(jīng)濟發(fā)展來說，區(qū)域差異是客觀事實，也是諸多問題分析的邏輯起點。醫(yī)療服務既具有追求經(jīng)濟效益的產(chǎn)業(yè)特征，又具有一定程度上的公共品特征，使得其空間配置需要綜合考慮經(jīng)濟效益與公共品特性，實現(xiàn)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療服務資源配置的空間耦合。

首先，我國經(jīng)濟發(fā)展整體上呈現(xiàn)出“東高西低”、沿?！巴埂眱?nèi)地“凹”、城鄉(xiāng)“二極分化”等特征，經(jīng)濟發(fā)展上的區(qū)域差距引致區(qū)域公立公共衛(wèi)生服務機構供給能力呈現(xiàn)出區(qū)域差異，而區(qū)域醫(yī)療服務需求尤其是基礎的治病需求并不必然與經(jīng)濟發(fā)展水平相協(xié)調(diào)，從而使得區(qū)域中醫(yī)藥服務供需呈現(xiàn)空間失衡，使得部分區(qū)域難以滿足當?shù)刂嗅t(yī)藥醫(yī)療服務需求。

其次，居民的身體健康作為全面小康社會建設的基礎工程，是產(chǎn)業(yè)、區(qū)域經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的前提基礎，醫(yī)療機構尤其是公立醫(yī)療機構的服務某種程度上具有公共品特征，不應完全具有私人物品消費上的排他性，以實現(xiàn)特定的社會目標，這就為醫(yī)療機構的發(fā)展提出了要求。尤其是中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，更需要政府的有力作為。

不同區(qū)域社會經(jīng)濟發(fā)展狀況不同，如區(qū)域人口規(guī)模、經(jīng)濟發(fā)展水平、消費能力等都直接影響該區(qū)域縣級中醫(yī)院的發(fā)展路徑選擇。因此，對我國不同“區(qū)情”狀況下的縣級中醫(yī)院發(fā)展路徑進行深入分析，有助于不同類型縣級中醫(yī)院準確把握發(fā)展思路和功能定位，更好適應區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展的現(xiàn)實需要。

（二）區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的空間差異對不同區(qū)域縣級中醫(yī)院的發(fā)展的影響

1.縣域經(jīng)濟發(fā)展水平影響醫(yī)療服務供給

經(jīng)濟發(fā)展水平差異對縣級中醫(yī)院醫(yī)療服務供給形成重要影響。區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平直接決定著區(qū)域人口、經(jīng)濟的集聚規(guī)模與水平，進而形成差異化的醫(yī)療服務需求特征與區(qū)域供給能力區(qū)域差異，影響著縣級中醫(yī)院的發(fā)展，所以應對處于不同經(jīng)濟發(fā)展階段區(qū)域的縣級中醫(yī)院發(fā)展路徑進行比較研究，致力于探索不同經(jīng)濟發(fā)展水平約束下差異化的縣級中醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略定位問題。

對縣級醫(yī)療服務供給能力的影響因素分析，應主要考慮縣域經(jīng)濟發(fā)展水平、人口規(guī)模與收入水平、城市化率、距本市域經(jīng)濟核心空間距離、距鄰近區(qū)域經(jīng)濟核心距離、所在區(qū)位（如東、中、西）、財政收入與財政對醫(yī)療系統(tǒng)投入等因素對縣級醫(yī)療服務供給量與供給能力的影響。對區(qū)域醫(yī)療資源狀況的分析一方面包括本地醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、臨床技術、醫(yī)療設備、衛(wèi)生總費用等狀況，另一方面，還要考慮在當?shù)鼐用窨山邮芫嚯x內(nèi)、其他區(qū)域的醫(yī)療資源狀況。另外，縣域經(jīng)濟發(fā)展水平的區(qū)域差異，還將對不同層次的中醫(yī)藥人才產(chǎn)生差異化的吸引力，由于經(jīng)濟發(fā)展水平較高的縣域能夠提供相對較高的收入、較完善的配套基礎設施、較寬松的科研經(jīng)費條件等，對中醫(yī)藥人才具有較強的向內(nèi)“拉力”、較強的吸引力，從而產(chǎn)生螺旋式上升發(fā)展態(tài)勢；而經(jīng)濟發(fā)展水平較低的縣域則可能面臨“拉不進來”、“留不住”中醫(yī)藥人才的情況，從而可能進入非良性循環(huán)。

2.不同經(jīng)濟發(fā)展水平區(qū)域的中醫(yī)藥醫(yī)療服務需求差異

這是確立縣級中醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的決定因素。在中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)十二五發(fā)展規(guī)劃中提出的“從單一的疾病治療模式，轉變?yōu)榧戎匾暭膊≈委?，又重視預防保健、養(yǎng)生康復并融合一體的綜合防治模式”目標的實現(xiàn)，需要依托于縣級中醫(yī)院的作用發(fā)揮。隨著經(jīng)濟發(fā)展、人民生活水平的提升，對醫(yī)療服務的需求特點也在發(fā)生轉變，由原來的著力于治病向防病與養(yǎng)生轉變，而這正是中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢，為中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的發(fā)展環(huán)境。而對于逐漸上漲的中醫(yī)藥服務需求來說，縣級中醫(yī)院具有得天獨厚的區(qū)位優(yōu)勢，由于預防保健、養(yǎng)生康復等具有過程長、重在經(jīng)常性的詢醫(yī)問藥特征，這就對醫(yī)療服務機構的空間選擇提供了時間成本與交通成本約束條件，不可能經(jīng)常性、遠距離選擇醫(yī)療機構，縣城一般作為縣域經(jīng)濟中心，與廣大農(nóng)村地區(qū)空間緊鄰、醫(yī)療服務水平與供給能力優(yōu)于村鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構，成為農(nóng)村地區(qū)滿足醫(yī)療服務需求的良好選擇。對區(qū)域醫(yī)療服務需求的測算，需要在綜合考慮區(qū)域人口規(guī)模、人均收入、與城市距離等因素基礎上，著重包括醫(yī)療服務需求與預防保健服務需求兩大方面的主要指標。由于治病服務需求的收入彈性較小、而預防保健與養(yǎng)生的醫(yī)療服務需求收入彈性較大，因此，經(jīng)濟發(fā)展水平的高低直接影響著居民收入水平提升的規(guī)模與速度，進而影響中醫(yī)藥市場需求的規(guī)模。

3.縣級中醫(yī)院醫(yī)療服務覆蓋范圍的差異

正是不同區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平條件下，對醫(yī)療服務供給能力與需求水平產(chǎn)生直接影響的情況下，使得縣級中醫(yī)院醫(yī)療服務覆蓋范圍存在明顯空間差異，表現(xiàn)為不同縣級中醫(yī)院發(fā)展規(guī)模與實力存在顯著差異。由于各區(qū)域縣級中醫(yī)院發(fā)展存在差異，其醫(yī)療服務供給數(shù)量與能力不同，使得其在區(qū)域醫(yī)療服務市場中的影響范圍不同，即存在“勢場”差異。這種“勢力范圍”的差異反過來又會對縣級中醫(yī)院發(fā)展形成反饋機制，即有可能形成“正向”或“反向”循環(huán)，直接對縣級中醫(yī)院未來發(fā)展產(chǎn)生影響，加強正反饋、打破“反向”循環(huán)產(chǎn)生的負反饋是推動縣級中醫(yī)院良性發(fā)展的關鍵機制。可以嘗試利用引力模型，對各縣級中醫(yī)院服務影響范圍加以評估，從而為其差異化功能定位提供依據(jù)。隨著經(jīng)濟發(fā)展、交通基礎設施的不斷完善，大大“縮短”了區(qū)域間空間距離，同時也擴大了居民醫(yī)療服務選擇范圍，不斷在空間距離與醫(yī)療服務供給水平間實現(xiàn)新的均衡狀態(tài)。

三、不同經(jīng)濟發(fā)展水平區(qū)域的縣級中醫(yī)院發(fā)展路徑選擇

由于區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展存在明顯的空間差異，對醫(yī)療服務供給能力、需求、醫(yī)療機構服務輻射范圍產(chǎn)生直接影響，進而不同區(qū)域縣級中醫(yī)院的發(fā)展路徑需要進行差異化選擇。

1.不同經(jīng)濟發(fā)展水平下，我國縣級中醫(yī)院發(fā)展路徑選擇

不同經(jīng)濟發(fā)展水平下，我國縣級中醫(yī)院發(fā)展面臨差異化路徑選擇。應根據(jù)各區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展差異，綜合分析當?shù)刂嗅t(yī)藥服務需求與供給，并考慮空間鄰近產(chǎn)生的服務供給替代效應等因素，對各縣級中醫(yī)院的發(fā)展路徑加以研究，并制定有針對性的差異化區(qū)域政策，進行分類指導，從而促進縣級中醫(yī)院的良性發(fā)展，進而為全民尤其是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務、保健養(yǎng)生服務等需求的滿足奠定基礎。

2.經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域及鄰近核心城市區(qū)域的縣級中醫(yī)院發(fā)展路徑選擇

對于經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域及鄰近核心城市區(qū)域的縣級中醫(yī)院來說，一方面由于所在區(qū)域經(jīng)濟基礎較好，財政補貼相對于欠發(fā)達區(qū)域較為充足，能有效推動縣級中醫(yī)院的發(fā)展，另一方面由于各類醫(yī)療服務機構資源較豐富，當?shù)鼐用駥Ω咭患夅t(yī)療服務的負擔能力較高，縣級中醫(yī)院面臨的市場競爭也較強，對其發(fā)展也提出了挑戰(zhàn)。因此，這一類型的縣級中醫(yī)院發(fā)展要尤其注重發(fā)揮中醫(yī)藥特色，形成優(yōu)勢?？疲峁┎町惢债a(chǎn)品，尤其是針對具有預防保健、養(yǎng)生需求的群體，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，以在激烈的市場競爭中獲得分類市場上的有利地位。

3.相對欠發(fā)達區(qū)域及遠離城市區(qū)域的縣級中醫(yī)院發(fā)展路徑選擇

對于相對欠發(fā)達區(qū)域及遠離城市區(qū)域的縣級中醫(yī)院來說，由于經(jīng)濟發(fā)展水平所限，一方面當?shù)卮嬖诖罅康氖艿街Ц赌芰s束的醫(yī)療服務需求，另一方面醫(yī)療機構發(fā)展受當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平制約而服務供給能力相對有限，因此，這類縣級中醫(yī)院一方面面對著較為豐富的市場需求，具有巨大發(fā)展空間，另一方面尤其需要中央及省、市級地方政府制定相關支持發(fā)展政策，在財力、人力資源等方面給予有力保障，這也是區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的重要組成部分。

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