朱 蕾（遼寧省開原市中醫(yī)院，遼寧 開原 112300）

踝關(guān)節(jié)骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，損傷機制復雜，多合并韌帶損傷及關(guān)節(jié)脫位?，F(xiàn)就踝關(guān)節(jié)骨折的解剖、生理特點、分型及治療進行綜述。對踝關(guān)節(jié)骨折應全面、綜合處理，以恢復踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及其穩(wěn)定性，并注意軟組織的修復及下脛腓聯(lián)合分離的固定。踝關(guān)節(jié)由踝穴、距骨及其周圍的韌帶組成。脛骨前后緣向前后突起，分別稱為脛骨前突起、后踝。脛、腓骨遠端分別稱為內(nèi)、外踝。外踝位于內(nèi)踝偏后1 cm，其關(guān)節(jié)面也較內(nèi)踝長1 cm。脛腓骨下端由下脛腓前、后韌帶，下脛腓橫韌帶及脛腓骨間韌帶相連。骨間韌帶向近端延伸為脛腓骨間的骨間膜。外踝有腓跟韌帶、前距腓韌帶、后距腓韌帶，內(nèi)踝有三角韌帶（分淺深2層）保護。有研究證明，如果距骨發(fā)生1 mm的位移，脛距關(guān)節(jié)的接觸面積將減少40%，由此引起脛距關(guān)節(jié)的局部應力增加，引發(fā)創(chuàng)傷性或退行性關(guān)節(jié)炎[1]。距骨在踝穴內(nèi)活動軌跡相當復雜。將距骨在踝關(guān)節(jié)內(nèi)的伸屈活動比喻為圓錐體在踝穴內(nèi)滾動[2]。踝關(guān)節(jié)活動可歸結(jié)為：背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻、旋后、旋前。踝關(guān)節(jié)背伸時踝穴并不一定增寬，但跖屈時踝穴都會有一定程度的縮窄。2008年6月～2010年12月運用鎖定鋼板加壓螺釘手術(shù)治療外踝骨折合并下脛腓分離經(jīng)過隨訪，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：手術(shù)病例共68例，均為開原市中醫(yī)院骨科外踝骨折合并下脛腓分離住院患者。其中合并下脛腓分離45例，左側(cè)30例，右側(cè)15例。男28例，女17例，年齡19～58歲，病程2～12 d。所有病例全部獲得隨訪，平均隨訪16個月。

1.2 入選標準：對外踝骨折在入院前進行常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片。若正側(cè)位顯示外踝關(guān)節(jié)骨折并正位片中腓骨內(nèi)側(cè)壁與脛骨切跡面之間的距離＞5 mm的患者進行踝穴位片，以確診下脛腓聯(lián)合分離，對仍有疑惑的患者，行踝關(guān)節(jié)MRI檢查以進一步明確。本組術(shù)前確診的57例合并有下脛腓聯(lián)合分離到的踝關(guān)節(jié)骨折。其中合并心腦血管疾病3例，肺內(nèi)感染6例，泌尿系感染3例，45例經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)中探查下脛腓聯(lián)合韌帶均有不同程度的損傷。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法：所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒，浦無菌單，采用腓骨外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜到達骨皮質(zhì)。減少神經(jīng)血管副損傷。清理骨折斷端，牽引復位，復位后以骨把持器固定，選擇適合長度鎖定鋼板，順應腓骨曲度撥彎。見鎖定鋼板吻合后，在骨折近端、遠端分別擰入2枚皮質(zhì)骨螺釘以穩(wěn)定骨折。用導針選取加壓孔后，以向上15°水平打入導針，通過脛骨內(nèi)側(cè)面為宜。C型臂透視，見導針位置良好后，選擇適合長度加壓螺釘，沿導針打入?？p合下脛腓韌帶。大量鹽水甲硝唑反復沖洗后，逐層縫合。

1.3.2 術(shù)后處理及早期功能鍛煉：術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療，口服活血化瘀、接筋續(xù)骨藥物治療，定期無菌換藥，2周后拆線。術(shù)后早期功能鍛煉：因踝關(guān)節(jié)體積小且周圍韌帶數(shù)量多、功能較復雜，如果手術(shù)后不及時進行早期功能鍛煉則極易出現(xiàn)功能性障礙。統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)患者在踝關(guān)節(jié)術(shù)后最容易出現(xiàn)下肢水腫疼痛、關(guān)節(jié)受限等問題[3]。大量試驗研究有效證實踝關(guān)節(jié)骨折患者在術(shù)后早期進行主動活動（屈伸與等長收縮的活動訓練）與進行連續(xù)被動活動（CPM）均能有效防止自身關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后所滲出的機化與粘連，并對其關(guān)節(jié)軟骨與周圍組織起到再生修復的作用（促進腫脹消退）。醫(yī)護人員可以使用紅外線燈理療等相應措施減免患者踝關(guān)節(jié)處的水腫與疼痛感，同時使用被動活動器來有效增強患者踝關(guān)節(jié)血液循環(huán)以有效防止出現(xiàn)因膝部的持續(xù)性制動導致的關(guān)節(jié)粘連僵硬等并發(fā)癥（肌肉萎縮、早期骨性關(guān)節(jié)炎）等問題，當然，在患者自身條件允許的情況下醫(yī)護人員也應要求患者自身進行一定適當?shù)呢撝貞﹀憻挘行Щ謴蛡€人關(guān)節(jié)功能（骨吸收與骨生長之間的平衡）。這種術(shù)后早期功能鍛煉能夠有效提升患者踝關(guān)節(jié)手術(shù)的治愈率。

1.3.3 術(shù)后輔助接骨丹加減促進骨折愈合：三七、骨碎樸、紅花、桃仁、牛膝、甘草、川芎、延胡索等研磨后5 g，3次/d溫水送服，以增強療效。

1.4 療效評價標準：根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分標準[4]：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無痛、無畸形，感覺滿意，功能檢查機X線片無異常。良：活動后可由輕度踝關(guān)節(jié)不適，稍腫，但運動量和行走距離與術(shù)前相當，踝關(guān)節(jié)屈伸受限10°～15°以內(nèi)，X線片示踝穴正常?？桑洪L時間行走后關(guān)節(jié)疼痛、乏力，休息后可緩解，踝關(guān)節(jié)活動受限16°～20°，X線片示輕度骨性關(guān)節(jié)炎，外踝向外移位1～2 mm。差：踝關(guān)節(jié)腫脹，負重即痛，行走跛行，踝關(guān)節(jié)屈伸受限＞30°，X線片示外踝外移＞2 mm、脛距關(guān)節(jié)間隙變窄、骨性關(guān)節(jié)炎。

2 結(jié)果

治療90 d后,優(yōu)27例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率為93.4%，總有效率為97.78%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是一個高度適配的鞍狀承重的活動關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)和位置的特殊性使任何方向小的移位都有可能造成踝關(guān)節(jié)軟骨面上應力分布變化，一旦發(fā)生骨折，即為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和負重的重要結(jié)構(gòu)，人體負重時10%～17%的重量可經(jīng)下脛腓聯(lián)合傳遞至腓骨[5]。一旦該部位分離或固定失誤，可引起踝穴增寬，負重傳遞及調(diào)節(jié)受破壞，踝關(guān)節(jié)負重機制改變，引發(fā)關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，合并下脛腓聯(lián)合分離約占全部踝部損傷的10%左右，多由外展或外旋暴力引起[6]。臨床上可通過外旋應力實驗或小腿擠壓實驗評價下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，但X線攝片仍是診斷下脛腓聯(lián)合分離的主要手段，正常情況下前后位踝關(guān)節(jié)X線片示（小腿內(nèi)旋20°Mortise位片）脛骨前結(jié)節(jié)與腓骨重疊大于10 mm，脛骨切跡面與腓骨內(nèi)緣相距小于5 mm，如上述重疊及相距間隙出現(xiàn)異常，臨床應考慮為下脛腓聯(lián)合分離[7]。下脛腓聯(lián)合分離單獨發(fā)生情況較少，常合并內(nèi)外踝、后踝或脛骨前骨折，資料報道腓骨骨折位置越高，下脛腓韌帶損傷越嚴重，而踝穴穩(wěn)定受破壞的可能性越大，下脛腓聯(lián)合分離的正確診斷對療效可造成直接影響[8]。目前對于下脛腓聯(lián)合分離是否需固定及固定指征仍存在爭議，對于閉合或切開復位后腓骨骨折及內(nèi)踝復位固定良好者可不固定下脛腓聯(lián)合，而當合并三角韌帶損傷時僅行內(nèi)外踝固定失敗率較高，Park等認為在內(nèi)外踝固定后仍存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)時為下脛腓聯(lián)合固定的絕對指征[9]。也有觀點認為在內(nèi)外踝予以固定后踝穴側(cè)方的完整性使距骨在踝穴中處于穩(wěn)定狀態(tài)，及時發(fā)生應力時也不容易出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合損傷[10]。作者認為下脛腓聯(lián)合作為微動關(guān)節(jié)如不固定可影響韌帶的修復而容易造成踝穴增寬或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，因此雖然在內(nèi)外踝骨折復位后下脛腓聯(lián)合一般可獲得復位，但仍需僅行內(nèi)固定。本組診斷為下脛腓聯(lián)合分離者均行皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。術(shù)中螺釘方向與踝關(guān)節(jié)面平行，前傾25°～30°位于下脛腓關(guān)節(jié)垂直，螺釘需在踝關(guān)節(jié)背伸5°位時擰緊，避免下脛腓間隙減小而對踝關(guān)節(jié)背伸活動造成影響。皮質(zhì)骨螺釘應貫穿2層脛骨皮質(zhì)和2層腓骨皮質(zhì)行內(nèi)固定。由于下脛腓之間間隙在負重時可隨踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸而發(fā)生變化，反復切割應力可使內(nèi)固定螺釘斷裂，因此在下脛腓聯(lián)合愈合后方可逐漸完全負重，一般下脛腓聯(lián)合螺釘取出時間應在術(shù)后6～8周，最遲于完全負重之前取出。綜上所述，下脛腓聯(lián)合對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及負重機制的維持具有重要意義，聯(lián)合分離時絕大多數(shù)伴有其他韌帶損傷，短期內(nèi)行下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定，有助于斷裂韌帶早期合理修復，有利于預防術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時應注意螺釘取出時間，以免發(fā)生斷釘現(xiàn)象。下脛腓聯(lián)合分離手術(shù)原則是復位和固定，目的是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，術(shù)前診斷、術(shù)中精確復位和固定以及術(shù)后合理的康復練習是提高踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離療效的關(guān)鍵。

綜上所述，下脛腓聯(lián)合對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及負重機制的維持具有重要意義，聯(lián)合分離時絕大多數(shù)伴有其他韌帶損傷，短期內(nèi)行下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定，有助于斷裂韌帶早期合理修復，有利于預防術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時應注意螺釘取出時間，以免發(fā)生斷釘現(xiàn)象。下脛腓聯(lián)合分離手術(shù)原則是復位和固定，目的是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，術(shù)前診斷、術(shù)中精確復位和固定以及術(shù)后合理的康復練習是提高踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離療效的關(guān)鍵，鎖定鋼板加壓螺釘固定雖然價錢較高，但固定確實、穩(wěn)定對經(jīng)濟條件較好的患者是一種較好的選擇。

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