陳 芳，趙柏松，張雪晶 (遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科，貴州 遵義 563003)

人們口腔保健意識(shí)的不斷提高，推動(dòng)了牙髓治療學(xué)和口腔修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，使口腔中大部分殘根殘冠因樁核冠修復(fù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用而得以長(zhǎng)期保留。但臨床醫(yī)生在應(yīng)用樁核冠修復(fù)技術(shù)時(shí)往往過(guò)多的考慮了影響樁核固位的因素，而對(duì)易致牙根折裂的相關(guān)因素并未給予足夠的重視。筆者對(duì)遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科2008年～2011年間的652例患者的723件樁核冠修復(fù)體進(jìn)行了隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有28件修復(fù)體引發(fā)了不同程度的根折，并對(duì)這28件修復(fù)體的臨床實(shí)際情況進(jìn)行重點(diǎn)分析，據(jù)此探討樁核冠修復(fù)在臨床上易致牙根折裂的相關(guān)因素，旨在對(duì)臨床上樁核冠修復(fù)的設(shè)計(jì)和制作進(jìn)行更好的優(yōu)化，合理保護(hù)殘留的牙體組織，以便采取有效的措施預(yù)防牙根折裂的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年～2011年在遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科進(jìn)行樁核冠修復(fù)的652例患者，共723件樁核冠修復(fù)體，其中后期失敗的樁核冠修復(fù)體為65件(占8.9%)。在失敗的樁核冠修復(fù)體中，因樁核冠脫落造成失敗的為37件(占修復(fù)體失敗的56.9%)，因牙根折裂造成失敗的為28件(占修復(fù)體失敗的43.1%)。在這28例牙根折裂的樁核冠修復(fù)患者中，男22例，女6例，年齡為27～60歲，平均(38.9±9.5)歲，牙根折裂發(fā)生在樁核冠修復(fù)后1年內(nèi)的為17件，2年內(nèi)的為9件，發(fā)生在3年及3年以上的為2件。21件牙根折裂為近遠(yuǎn)中向折裂，4件為頰側(cè)根管壁折裂，1件為舌側(cè)根管壁折裂。

1.2 調(diào)查方法:采用回顧性研究的醫(yī)學(xué)調(diào)查方法，通過(guò)查閱樁核冠修復(fù)時(shí)的病歷記錄，修復(fù)后的電話(huà)隨訪及復(fù)診檢查，重點(diǎn)對(duì)修復(fù)的牙位，樁核冠設(shè)計(jì)形式及修復(fù)完成后的使用情況進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

2.1 不同牙位的牙根折裂的發(fā)生率:在完成的723件樁核冠修復(fù)體中，上頜前牙樁核冠為428件，上頜后牙樁核冠為98件，下頜前牙樁核冠為88件，下頜后牙樁核冠為109件。發(fā)生牙根折裂的樁核冠修復(fù)體，其中上頜前牙為21件(占總修復(fù)體件數(shù)的2.9%)，上頜后牙為2件(占總修復(fù)體件數(shù)的0.2%)，下頜前牙為4件(占總修復(fù)體件數(shù)的0.5%)，下頜后牙為1件(占總修復(fù)體件數(shù)的0.1%)。在28件牙根折裂的修復(fù)體中，上頜為23件，下頜為5件。

2.2 導(dǎo)致牙根折裂的修復(fù)因素:28件牙根折裂的樁核冠修復(fù)體，均發(fā)生于鑄造金屬樁核冠，其中存在牙合干擾障礙因素的為22件，占牙根折裂修復(fù)體總數(shù)的78.57%;無(wú)完整牙本質(zhì)肩領(lǐng)的為10件，占牙根折裂修復(fù)體總數(shù)的35.71%;牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度小于1 mm的為20件，占牙根折裂修復(fù)體總數(shù)的71.42%;樁核長(zhǎng)度不足，小于根長(zhǎng) 1/2者為 10例，占35.71%;樁核直徑較粗，大于牙根直徑1/3者為8件，占28.57%。

3 討論

本研究在對(duì)723件樁核冠修復(fù)體修復(fù)后的遠(yuǎn)期情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在引起樁核冠修復(fù)體失敗的相關(guān)因素中，牙根折裂的發(fā)生率明顯不如樁核脫落的發(fā)生率。但目前臨床上普遍認(rèn)為牙根折裂是樁核冠修復(fù)體失敗最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因?yàn)檎哿训难栏鶗?huì)對(duì)牙周組織造成破壞，引起牙槽骨吸收、牙周膿腫，最終導(dǎo)致該牙拔除。由此可見(jiàn)，預(yù)防根折是樁核冠修復(fù)治療的關(guān)鍵。為了避免以上這種情況的發(fā)生，分析與探討樁核冠修復(fù)中造成牙根折裂的相關(guān)因素，并提出預(yù)防措施，對(duì)提高樁核冠修復(fù)體的遠(yuǎn)期成功率具有非常重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)引起牙根折裂的28件修復(fù)體均發(fā)生于鑄造金屬樁核冠。有不少研究顯示樁核修復(fù)后在承受垂直向牙合力加載時(shí)，根面與根管壁的夾角處和樁末端的牙本質(zhì)是應(yīng)力的主要集中區(qū)，而當(dāng)承受側(cè)向牙合力加載時(shí)，應(yīng)力集中區(qū)又轉(zhuǎn)移到唇側(cè)牙根的頸部及舌側(cè)牙根的末端，尤其當(dāng)樁核冠修復(fù)體在承受與牙體長(zhǎng)軸成角度的牙合力加載時(shí)，應(yīng)力集中情況顯得非常明顯，并且樁的材料不同，彈性模量不同，對(duì)牙根抗折性能的影響也不同。鑄造金屬樁的彈性模量一般在200 Gpa以上，遠(yuǎn)高于牙本質(zhì) (18.6Gpa)，高彈性模量的樁在患牙承受咬合力時(shí)對(duì)牙根無(wú)緩沖作用，使牙根瞬間達(dá)到應(yīng)力峰值，易導(dǎo)致根折［1］。而纖維樁的彈性模量接近牙本質(zhì)，一般為5～40 Gpa，在承受咬合力時(shí)，可吸收和重新分布應(yīng)力，有效緩解根內(nèi)的應(yīng)力集中，降低根折發(fā)生率［2］。有不少研究也證實(shí)，金屬過(guò)高的彈性模量是造成牙齒受到過(guò)大牙合力而發(fā)生折斷的重要原因。因此，臨床上我們?cè)谧鰳逗斯谛迯?fù)時(shí)，只要患牙符合纖維樁的適應(yīng)證，盡量首選纖維樁，避免牙根折裂的發(fā)生。

本次調(diào)查的資料顯示，臨床樁核冠修復(fù)中牙根折裂主要發(fā)生在上頜前牙?？谇辉诰捉肋\(yùn)動(dòng)時(shí)，樁核冠除了要承受扭轉(zhuǎn)力、剪切力、壓力、拉力等各種不同作用力的綜合作用，還承受著因上頜前牙不同的唇側(cè)傾斜度所導(dǎo)致的與牙體長(zhǎng)軸方向成角度的唇向力，因而，上頜前牙的應(yīng)力主要集中在唇側(cè)頸部，且應(yīng)力值較大，易致上前牙的唇側(cè)壁發(fā)生折裂。有文獻(xiàn)指出，上前牙區(qū)樁核的失敗率較高，與前牙區(qū)的水平受力情況可能有一定的關(guān)聯(lián)［3］。在正常情況下，下前牙及后牙的樁核冠修復(fù)體所承受的咬合力，基本上沿著牙體長(zhǎng)軸方向傳導(dǎo)，應(yīng)力在牙體頸部均勻分布，因而，根折的可能性也大大降低。

在本調(diào)查中，發(fā)生牙根折裂的大多數(shù)修復(fù)體是多種相關(guān)因素共同作用的結(jié)果。28件牙根折裂的修復(fù)體中，有22件存在著不同程度的正中牙合，側(cè)方牙合或前伸牙合的咬合高點(diǎn)，這說(shuō)明了牙合干擾障礙是樁核冠修復(fù)體牙根發(fā)生折裂的主要因素，樁核冠修復(fù)體所承受的咬合力方向和大小是影響其遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。咬合力的大小和方向?qū)逗斯诘目沽η闆r無(wú)改變，但會(huì)對(duì)樁核冠根管壁的應(yīng)力分布有直接的影響。X線片顯示，這些有牙合干擾障礙的修復(fù)體的根尖部均有不同范圍大小的低密度陰影，除了有一定程度的根尖吸收，同時(shí)還伴有牙槽骨的吸收。有學(xué)者指出，隨著牙槽骨高度的降低，牙齒的應(yīng)力中心向根部移動(dòng)，且根管壁的應(yīng)力會(huì)變大，牙槽骨的吸收會(huì)進(jìn)一步加重根部應(yīng)力分布不均的情況，樁核冠修復(fù)改變了牙體本身的應(yīng)力分布模式［4］。陳新民等［5］研究也認(rèn)為，牙槽骨吸收，除了會(huì)引起牙齒的牙周膜面積減小、力學(xué)支點(diǎn)下移，還會(huì)導(dǎo)致樁核-牙根聯(lián)合體抗折性的下降。賈安琦等［6］研究指出，有牙合干擾存在時(shí)，斜向載荷的最大應(yīng)力值可達(dá)垂直方向載荷的2.1倍。由此可見(jiàn)，早接觸、咬硬物的創(chuàng)傷史、牙槽骨吸收、單側(cè)咀嚼習(xí)慣及夜磨牙習(xí)慣等導(dǎo)致的創(chuàng)傷性牙合是樁核冠發(fā)生牙根折裂的主要誘因之一［7］。因此，我們?cè)谠嚧鳂逗斯谛迯?fù)體時(shí)，一定要認(rèn)真調(diào)整咬合，去除咬合高點(diǎn)，比如在前牙樁核冠修復(fù)時(shí)，盡量減輕咬合接觸，減少覆牙合，當(dāng)遇到深覆牙合，咬合緊的患者，可加大其覆蓋，必要時(shí)調(diào)整下前牙，減少牙合創(chuàng)傷的發(fā)生。

在28件牙根折裂的樁核冠修復(fù)體中，有35.71%的患牙無(wú)完整牙本質(zhì)肩領(lǐng)，有71.42%的患牙在牙體預(yù)備時(shí)牙本質(zhì)肩領(lǐng)的高度小于1 mm，這提示牙根折裂與牙本質(zhì)肩領(lǐng)的有無(wú)及高度有著密切的關(guān)系。牙本質(zhì)肩領(lǐng)在修復(fù)學(xué)中指從樁核-牙本質(zhì)交界處擴(kuò)展至牙體預(yù)備頸緣肩臺(tái)處的一段平行牙本質(zhì)壁，為全冠包繞，可通過(guò)抵消功能性的水平、側(cè)方外力及楔力的作用產(chǎn)生箍效應(yīng) (Ferrule Effect)。有實(shí)驗(yàn)指出，當(dāng)牙齒受側(cè)向外力時(shí)，頸部區(qū)域應(yīng)力最大，最易折斷，肩領(lǐng)的出現(xiàn)使樁核冠修復(fù)牙的抗折裂性能得到很大的改善［8］，眾多研究均表明，有肩領(lǐng)者的抗力明顯高于無(wú)肩領(lǐng)者，兩者負(fù)荷限值有明顯的差別。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致主張，對(duì)根管治療牙采用樁核冠修復(fù)時(shí)，冠緣以上保留1.5～2.0 mm，有牙本質(zhì)肩領(lǐng)的抗折強(qiáng)度要明顯高于無(wú)牙本質(zhì)肩領(lǐng)組，且隨肩領(lǐng)高度的增加，使應(yīng)力由根尖部向牙頸部移動(dòng)，減小了根尖部的應(yīng)力。牙本質(zhì)肩領(lǐng)的箍效應(yīng)［9］具有非常重要的臨床意義，可使樁核冠在受到轉(zhuǎn)矩力作用時(shí)，轉(zhuǎn)矩力不能直接作用在樁核上，使樁核旋轉(zhuǎn)發(fā)生根折，同時(shí)樁核冠在承受側(cè)向力作用時(shí)，也可因頸部牙本質(zhì)肩領(lǐng)的箍效應(yīng)而使抗折性增強(qiáng)，使剩余的牙體組織應(yīng)力得到較好地分散，進(jìn)一步促進(jìn)牙合力的均勻分散和傳導(dǎo)，從而使牙根的抗力得到增強(qiáng)。Akkayan［10］研究123顆去冠的人上頜尖牙，最終發(fā)現(xiàn)2 mm高度組折裂閾值明顯高于其他組 (1.0 mm，1.5 mm)(P＜0.001)，高于無(wú)肩臺(tái)對(duì)照，甚至高于僅冠修復(fù)者［11］。Pereria等研究也認(rèn)為，冠的牙本質(zhì)肩臺(tái)高度增加對(duì)牙根的抗折性增強(qiáng)有明顯的作用。當(dāng)殘根殘冠較短時(shí)，可通過(guò)牙冠延長(zhǎng)術(shù)或正畸牽引治療獲得的箍效應(yīng)對(duì)應(yīng)力分布的影響與常規(guī)的箍效應(yīng)是相同的。Tan P等［12］對(duì)高度一致和不一致的肩領(lǐng)的體外抗力性進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)非均勻肩領(lǐng) (頰舌面2 mm，近遠(yuǎn)中鄰面0.5 mm)雖不及2 mm均勻者，但明顯高于無(wú)肩領(lǐng)者，且足以抵抗一般人的最大咬合力，故認(rèn)為在條件不允許的情況下，可考慮設(shè)計(jì)非均勻肩領(lǐng)，以提高牙齒抗折性，延長(zhǎng)使用壽命。

本文的調(diào)查結(jié)果顯示，樁核冠牙根折裂的發(fā)生，除了與以上所分析的因素相關(guān)外，還與核樁的形態(tài)、長(zhǎng)度和直徑有著密切的關(guān)系。臨床上常用的樁一般有錐形、柱形和圓柱錐形三種形態(tài)。錐形樁雖符合牙齒本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，但隨著樁錐度變大，固位力下降，樁尖部的應(yīng)力雖然分布均勻，但在行使功能時(shí)易產(chǎn)生楔力致根折。柱形樁固位力強(qiáng)，可使應(yīng)力沿樁體更均勻分布，但因磨除過(guò)多的根尖部牙體組織，使該處根管壁的牙本質(zhì)過(guò)薄，抗力降低，易發(fā)生根折。圓柱錐形樁可有效降低根尖部的應(yīng)力集中，同時(shí)由于樁尖部成錐形，在根管預(yù)備中，根尖部的牙本質(zhì)磨除較少，與柱形樁的預(yù)備相比較，能更好的保留根尖部的牙本質(zhì)厚度，抗折力明顯增強(qiáng)，因而，筆者認(rèn)為末端錐形的柱形樁具有較強(qiáng)的抗折力和固位力，適于在臨床上推廣使用。樁的長(zhǎng)度對(duì)抵抗牙根折斷也有非常重要的影響，Hu S［13］等研究表明，在一定范圍內(nèi)，樁的長(zhǎng)度與牙根內(nèi)部的應(yīng)力呈反比關(guān)系，而超過(guò)一定范圍即變?yōu)檎汝P(guān)系。多數(shù)的研究表明，當(dāng)樁的長(zhǎng)度為根長(zhǎng)的1/2～2/3時(shí)，牙本質(zhì)中的應(yīng)力值會(huì)沿樁分布逐漸下降，而樁長(zhǎng)為根長(zhǎng)的5/6時(shí)，修復(fù)體受垂直加載時(shí)，根尖孔應(yīng)力會(huì)明顯增加。當(dāng)樁長(zhǎng)小于冠長(zhǎng)時(shí)，會(huì)造成牙槽骨對(duì)牙根的箍效應(yīng)缺失，牙根部應(yīng)力集中，易引起根折。樁的直徑也會(huì)直接影響樁和牙根的抗力性，在樁核直徑的設(shè)計(jì)上，樁的直徑不宜過(guò)粗，一定要與根管的粗細(xì)相適應(yīng)，這樣可把壓力均勻的分布在根管上，也不宜過(guò)細(xì)，否則受力時(shí)也易彎曲折斷。關(guān)于樁的直徑對(duì)牙根應(yīng)力和抗力的影響，目前有幾種不同的觀點(diǎn):Hu S等［13］認(rèn)為增加樁的直徑，牙本質(zhì)內(nèi)部的應(yīng)力峰值下降，減少根折的風(fēng)險(xiǎn)，但大直徑的樁核需磨除更多的牙體組織，抗折力不如小直徑的樁。而Yang HS等［14］研究結(jié)果卻認(rèn)為，樁的直徑大小與應(yīng)力無(wú)關(guān)。當(dāng)今對(duì)樁的長(zhǎng)度、直徑與牙齒的抗折力之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)多趨向于樁長(zhǎng)度應(yīng)至少大于等于冠長(zhǎng)，不超過(guò)根長(zhǎng)3/4，以根長(zhǎng)2/3為宜，同時(shí)應(yīng)確保根尖4～5 mm內(nèi)的牙膠封閉和牙本質(zhì)的完整。而根樁的直徑為根橫徑的1/3或使根管內(nèi)外壁間至少保留2.0 mm的牙體組織，才可能盡量減少根折的可能性。

綜上所述，在樁核冠的修復(fù)設(shè)計(jì)中，導(dǎo)致牙根發(fā)生折裂的原因是多方面的，除了與樁核材料的彈性模量、牙位、牙合關(guān)系的調(diào)整相關(guān)外，還與牙體的預(yù)備、樁核形態(tài)長(zhǎng)度直徑的設(shè)計(jì)等密切相關(guān)。這就要求我們?cè)谂R床上進(jìn)行樁核冠修復(fù)時(shí)，應(yīng)對(duì)上述幾個(gè)相關(guān)因素給予足夠的重視，盡量減少誘發(fā)根折的因素，以減少根折裂的發(fā)生。

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