卞 寧

1 病例資料

女，55歲。主因間斷心前區(qū)疼痛2周、加重2 d急診入院。于入院前2周間斷出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，多在勞累后或激動(dòng)后出現(xiàn)，伴出汗，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解，未予診治。入院前2天再次出現(xiàn)類似癥狀，持續(xù)20 min仍未緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心電圖檢查示V1～V3導(dǎo)聯(lián) ST段弓背抬高，血壓70/40 mmHg，血清心肌酶及肌鈣蛋白明顯上升。診斷為冠心病;急性前間壁心肌梗死;心源性休克。給予雙聯(lián)抗血小板、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)脂等治療，并給予多巴胺升壓治療。但患者癥狀緩解不明顯，仍有胸悶，不能平臥，端坐呼吸，并有間斷惡心、嘔吐。為進(jìn)一步診治來我院。既往體健，無冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史，無過敏性鼻炎、哮喘等過敏疾病，近期無病毒感染及寄生蟲感染病史，無藥物及食物過敏史。查體:一般情況較差，血壓76/44 mmHg，意識(shí)清楚，半臥位，查體合作。皮膚黏膜未見皮損及潰瘍，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心界叩診不大，心音低，心率118/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部劍突下壓痛陽性，其余陽性體征未引出。雙下肢可見可凹形水腫。入院后急查血白細(xì)胞17.71×109/L，中性粒細(xì)胞0.39，嗜酸粒細(xì)胞比例0.48，嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值8.5×109/L;C反應(yīng)蛋白11 mg/L。肌鈣蛋白 T 1.02 ng/ml，血肌紅蛋白 166.8 ng/ml，肌酸激酶同工酶定量28.45 ng/ml，腦利鈉肽前體10 631 ng/ml。行心電圖檢查示V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高。提示急性前間壁心肌梗死。行心臟超聲檢查示:左室節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣及三尖瓣輕中度反流，左室舒張及收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)36%。此后每6 h監(jiān)測(cè)1次心肌酶，無明顯動(dòng)態(tài)變化。入院第2天復(fù)查血白細(xì)胞18.40×109/L，中性粒細(xì)胞0.36，嗜酸粒細(xì)胞比例0.54，嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值9.94×109/L。予外周血白細(xì)胞分類檢查示:嗜酸粒細(xì)胞比例0.51，未見幼稚細(xì)胞。請(qǐng)血液科、風(fēng)濕免疫科等相關(guān)科室會(huì)診，考慮為特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征，給予完善骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、骨髓血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGFR)基因篩查及紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、免疫球蛋白、抗中性白細(xì)胞胞漿抗體等相關(guān)檢查。類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率、抗核抗體、抗中性白細(xì)胞胞漿抗體均為陰性結(jié)果，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示增生活躍，未見幼稚細(xì)胞。遂給予甲潑尼龍80 mg、1/d靜脈注射沖擊治療3 d?；颊甙Y狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，已無胸悶、呼吸困難、惡心、嘔吐等癥狀，血壓恢復(fù)為120～130/60～70 mmHg。入院第5天復(fù)查血白細(xì)胞7.20×109/L，中性粒細(xì)胞0.80，嗜酸粒細(xì)胞比例0.06，嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值0.432×109/L;血肌鈣蛋白T、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶均恢復(fù)正常，腦利鈉肽前體降至2860 ng/ml。行心電圖檢查示:前間壁導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至基線，T波低平，未出現(xiàn)病理性Q波。隨后給予甲潑尼龍40 mg、1/d靜脈注射2 d，改為口服50 mg治療3 d，40 mg潑尼松治療3 d、最后改為30 mg潑尼松維持。其間行冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查示冠狀動(dòng)脈各支未見管腔狹窄。病情平穩(wěn)出院。3個(gè)月后隨訪無明顯不適癥狀，血常規(guī)、心肌酶、心電圖等檢查均為正常結(jié)果。

2 討論

嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征是表現(xiàn)為不明原因的血液和(或)骨髓嗜酸粒細(xì)胞持續(xù)性增多的一組疾病。分為繼發(fā)性(反應(yīng)性)、原發(fā)性(克隆性)和特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征3種。繼發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征多來源于過敏性疾病、寄生蟲感染以及一些實(shí)體或血液腫瘤;原發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征屬于克隆性起源［1］;而特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征則是指那些未發(fā)現(xiàn)或不符合原發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征，嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)升高，伴有1個(gè)或多個(gè)器官損害的綜合征，最終可發(fā)展為急性白血病或高侵襲性的克隆性骨髓增生異常綜合征［2-3］。本例發(fā)病前無過敏性疾病及寄生蟲感染史，繼發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征可能性不大。而骨穿及基因篩查基本排除了原發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征診斷?？紤]患者嗜酸粒細(xì)胞持續(xù)升高，并有心臟、消化道等臟器累及表現(xiàn)，故診斷為特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征。

該病通常起病隱匿，部分患者無明顯癥狀或僅有發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛等一般癥狀，但可累及全身各個(gè)器官組織，常見的受累器官有皮膚、肺、胃腸道、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)，其中皮膚受累最為多見，約占37%，通常皮膚損害及其類型可提供有價(jià)值的預(yù)后信息，對(duì)伴血管性水腫和蕁麻疹的患者，常無心臟及神經(jīng)受累而表現(xiàn)為良性過程［4］。而＜5%的患者有心臟受累表現(xiàn)，且往往累及心臟及神經(jīng)系統(tǒng)的患者預(yù)后較差［5］。本例未出現(xiàn)常見的皮膚、呼吸道等病變，而以心臟受累為首發(fā)表現(xiàn)，故出現(xiàn)誤診和漏診。特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征累及心臟的病例多表現(xiàn)為左室收縮功能減低、心內(nèi)血栓、限制性心肌病等［6］，而像本例臨床表現(xiàn)為急性心肌梗死、全心功能衰竭的極為罕見，這也是該例在初診時(shí)誤診為急性心肌梗死的原因之一。特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征導(dǎo)致的心肌損害以Loffler心內(nèi)膜炎最常見［7］。嗜酸粒細(xì)胞浸潤心臟組織，脫顆粒釋放主要堿性蛋白和陽離子蛋白引起組織損傷，引發(fā)急性心包炎、心肌炎或心內(nèi)膜炎(壞死期)，最終發(fā)展為心肌病、傳導(dǎo)阻滯及心力衰竭，是特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征死亡的主要原因［8］。該病以糖皮質(zhì)激素治療作為一線方案，起始用量為1 mg/(kg·d)，若治療有效，潑尼松緩慢減至可維持嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和(或)控制臨床癥狀的最低劑量［9］。細(xì)胞毒藥物應(yīng)用于那些對(duì)激素沒有反應(yīng)的患者，其中羥基脲是常用細(xì)胞毒藥物［10］。此外，近年來生物效應(yīng)調(diào)節(jié)劑 α-干擾素(IFN-α)、酪氨酸激酶抑制劑如甲磺酸伊馬替尼以及生物治療如白介素(IL)-5［10-12］也先后應(yīng)用于嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征的治療中并收到了良好效果。本例即選用了大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，之后改為口服并減量，繼以有效劑量維持獲得良好療效。需注意的是，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征患者的5年生存率在80%左右，有發(fā)生、發(fā)展為急性白血病或高侵襲性的克隆性骨髓增生異常綜合征的可能，故需積極隨訪，必要時(shí)調(diào)整治療方案，特別對(duì)有心臟和神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者因預(yù)后較差，其觀察和隨訪需更加仔細(xì)。

本例臨床表現(xiàn)為急性起病，有發(fā)作性胸悶、胸痛、呼吸困難等心肌缺血的典型癥狀，心電圖提示V1～V3導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背抬高，心肌酶及肌鈣蛋白、腦利鈉肽前體均明顯升高，心臟超聲示室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，誤診為急性心肌梗死、心力衰竭。但入院后發(fā)現(xiàn)血嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值明顯升高，心電圖、心肌酶等無心肌梗死后動(dòng)態(tài)改變，前期針對(duì)心肌梗死的治療無效，故迅速改變?cè)\斷思路，考慮特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征導(dǎo)致心肌損害的可能性大，在多科會(huì)診及協(xié)助治療下患者病情得到控制。特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征發(fā)病率較低，且僅有5%左右累及心臟，而以心肌梗死為首發(fā)癥狀的更為罕見，故本例為今后臨床更好的認(rèn)識(shí)特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征，早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，改善預(yù)后提供了經(jīng)驗(yàn)。

［1］ Swerdlow SH，Campo E，Harris N L，et al.World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues［M］.Lyon:IARCPress，2008.

［2］ Zhao S，Huang L，Wu J，et al.Vascular endothelial growth factor upregulates expression of annexin A2 in vitro and in a mouse model of isehemic retinopathy［J］.Mol Vis，2009，15(9):1231-1242.

［3］ Simon H U，Rothemberg M E，Bochner BS，et al.Refining the definition of hypereosinophilic syndrome［J］.J Allergy Clin Immunol，2010，126(1):45-49.

［4］ Matsuo Y，Inokuma S.Idiopathic Hypereosinophilic syndrome(idiopathic HES)［J］.Arerugi，2011，60(1):1-8.

［5］ Ogbogu PU，Bochner B S，Buteterfield JH，et al.hypereosinophilic syndrome:a multicenter retrospective anlysis of clinical characteristics and response to therapy［J］.J Allergy Clin Immunol，2009，124(6):1319-1325.

［6］ 田莊，方全，趙大春，等.嗜酸性細(xì)胞增多癥患者心臟受累的臨床和病理表現(xiàn)［J］.中華內(nèi)科學(xué)雜志，2010，48(5):684-687.

［7］ Horenstein MS，Humes R，Epstein M L.Lofflers endocarditis presenting in 2 children as fever with eosinophilia［J］.Pediatrics，2002，110(5):1014-1018.

［8］ 孟曉梅，方理剛，嚴(yán)曉偉.嗜酸性粒細(xì)胞增多累及心臟的病例分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國循環(huán)雜志，2007，22(4):289-291.

［9］ Huntgeburth M，Lindner M，F(xiàn)ries JW，et al.Hypereosinophilic syndromeassociated with acute necrotizing myocarditis and cardiomyopathy［J］.Z Kar diol，2005，94(11):761-766.

［10］郭靜明，韓丹壘.高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征的診治進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(9):1395-1397.

［11］Schwartz L B，Sheikh J，Singh A，et al.Current strategies in the man-agement of hypereosinophilic syndrome，including mepolizumab［J］.Curt Med Res Opin，2010，26(8):1933-1946.

［12］劉楊，沈頌科，楊森.嗜酸性粒細(xì)胞綜合征的研究進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(7):1086-1088.