葉廖沙，焦 贊，張 波

(北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務部，北京 100700)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措。2014年2月13日，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作會議在上海召開，標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設正式啟動。作為畢業(yè)后醫(yī)學教育的另一重要組成部分，醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在培養(yǎng)目標、內(nèi)容和需求上均有重合。在國家衛(wèi)生計生委等7部門提出的《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》文件中明確指出，“探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育有機銜接的辦法，逐步統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的內(nèi)容和方式?！?/p>

1 現(xiàn)況與需求分析

1．1 培養(yǎng)目標 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標在于提高培訓對象的臨床醫(yī)療、預防保健康復能力，使培訓對象能夠獨立、科學、規(guī)范地解決和處理臨床常見問題，同時為將來解決復雜疑難問題做好儲備。培訓重點是通過臨床經(jīng)驗的積累，鍛煉培養(yǎng)對象發(fā)現(xiàn)、分析和處理臨床問題的實際能力［1－2］。醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育的目的是培養(yǎng)具有扎實理論基礎，適應醫(yī)學職業(yè)實際工作需要的應用型高層次專門人才。相對于以學術研究為導向、偏重科研能力的醫(yī)學科學學位教育，醫(yī)學碩士專業(yè)學位以專業(yè)實踐為導向，更加偏重實踐和應用，旨在培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論、專業(yè)知識和臨床技能，能獨立承擔本學科常見疾病診治工作的臨床醫(yī)師。

1．2 培養(yǎng)對象 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓所招收的對象是擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科及以上學歷畢業(yè)生，或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，需要接受培訓的人員。而醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育的培養(yǎng)對象是具有臨床醫(yī)學五年制本科學歷的臨床醫(yī)學研究生，擬從事臨床醫(yī)療工作的人員，以及部分取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書并且已經(jīng)從事臨床醫(yī)療工作，要求接受培訓或提升學歷的人員。

1．3 培養(yǎng)內(nèi)容 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在省級及以上衛(wèi)生計生行政部門認定的具備良好臨床醫(yī)療和教育培訓條件的培訓基地進行，培訓對象在經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師指導下從事臨床診療，接受理論與實踐緊密結合的教育，培訓內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等，重點提高臨床診療能力。主要模式是“5+3”，即5年醫(yī)學類專業(yè)本科教育后，進行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，以在臨床有關科室輪轉為主。醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育的按照臨床實踐綜合能力和科研能力培養(yǎng)并重的原則，主要內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等，在二級學科內(nèi)以臨床輪轉的方式進行臨床實踐綜合能力和科研能力的培養(yǎng)。

1．4 培養(yǎng)需求 1993年我國開始實施“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度”，培訓時間為4～6年;1997年我國開始推行“醫(yī)學專業(yè)學位制度”，對醫(yī)學專業(yè)學位的研究生明確了培養(yǎng)目標［3］。無論是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓還是醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育，均是在鞏固專業(yè)理論知識、掌握臨床科研方法的基礎上，強調突出形成醫(yī)師臨床工作的實踐能力，在培養(yǎng)目標、對象和內(nèi)容上，都具備較高的一致性。但由于培養(yǎng)機制的不對接、培養(yǎng)機構的不統(tǒng)一，導致兩種培養(yǎng)模式存在一定矛盾。一些地方已經(jīng)開始探索兩種培養(yǎng)模式的有機銜接:上海市衛(wèi)生局聯(lián)合上海市教育委員會在2011年印發(fā)了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育銜接改革實施辦法》，較早地開始推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育銜接改革;北京市也在2012年頒布的《關于推進北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設的意見》中，明確提出將“逐步統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)內(nèi)容和學位授予標準”，促進培訓與學位教育相互銜接。因此，加快轉變觀念、不斷完善制度，是做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育銜接的關鍵所在。

2 國外培養(yǎng)模式借鑒

世界各國普遍將醫(yī)學教育劃分為院?；A教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育三個階段，一個接受完院校教育的醫(yī)學畢業(yè)生，必須經(jīng)過嚴格的畢業(yè)后教育，通常來說也就是住院醫(yī)師培訓，才能成長為合格的臨床醫(yī)師。

2．1 美國醫(yī)學教育 美國的醫(yī)學教育，在全球處于領先地位。美國醫(yī)學生首先需要在理工科大學完成4年的通才教育，經(jīng)醫(yī)學院?？荚囦浫『螅^續(xù)接受4年的醫(yī)學通才教育，畢業(yè)后可獲得醫(yī)學博士學位(M．D．);在醫(yī)學院學習期間，通過3次全美醫(yī)師資格考試之后，可取得醫(yī)師執(zhí)照;根據(jù)專業(yè)不同，再經(jīng)過約1～3年的住院醫(yī)師培訓并通過考試后，授予行醫(yī)執(zhí)照;如果希望成為?？漆t(yī)師，則還需要參加進一步的培訓。在美國醫(yī)學生培養(yǎng)環(huán)節(jié)中，院校教育和住院醫(yī)師培訓是系統(tǒng)連貫的，通識教育、醫(yī)學通才教育、住院醫(yī)師培訓和?？漆t(yī)師培訓連接緊密，有力地保證了臨床醫(yī)師培養(yǎng)的質量。

2．2 英國醫(yī)學教育 英國臨床醫(yī)學專業(yè)(包括牙科醫(yī)學、外科學等)的學制一般為7年，畢業(yè)后可到社區(qū)或醫(yī)院擔任全科醫(yī)師。如果想成為?？漆t(yī)師，則必須繼續(xù)完成5年的醫(yī)學?？葡到y(tǒng)學習(含2年醫(yī)院內(nèi)培訓)，完成所有課程之后取得?？漆t(yī)師證書。英國的住院醫(yī)師培訓通常需要6～10年的時間，包括1年的注冊前住院醫(yī)師培訓，2～3年的高級住院醫(yī)師，以及4～6年的注冊專科醫(yī)師。

2．3 法國醫(yī)學教育 法國高等醫(yī)學教育采取培訓時間為9～11年的彈性學制，劃分為3個階段，其中第三階段為住院醫(yī)師培訓階段。在醫(yī)學生通過6年級的學年期末考試后，參加醫(yī)學專業(yè)統(tǒng)一考試，進入住院醫(yī)師培訓階段(全科住院醫(yī)師培訓時間為2～2．5年，專科住院醫(yī)師培訓時間為4～5年)。

綜上所述，同國外發(fā)達國家相比較而言，我國醫(yī)學教育模式比較復雜，由基礎醫(yī)學教育(高等醫(yī)學院校三、四、五、七、八年制院校)、畢業(yè)后醫(yī)學教育(醫(yī)學研究生教育、住院醫(yī)師培訓)和繼續(xù)醫(yī)學教育三個部分組成，學制差別較大。可參考學習美國的住院醫(yī)師培訓模式，將醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標主要定位于達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段(通科培訓)要求［4］。

3 幾點建議

3．1 加強院校合作 探索雙導師制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以臨床技能培訓為主，但是為了促進住院醫(yī)師的全面發(fā)展，醫(yī)院與高校應相互配合，為住院醫(yī)師開辟申請臨床專業(yè)學位的途徑，為其今后的發(fā)展拓展空間。學位問題的解決，本科學歷的住院醫(yī)師在培訓結束后獲得住院醫(yī)師合格證與碩士學位證，提高其學歷層次，有利于住院醫(yī)師二次擇業(yè)，也有利于提高社會的認同。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以臨床輪轉為主，但在臨床工作學習中，往往由于帶教教師缺乏系統(tǒng)培訓，帶教意識和帶教能力不足等問題，導致相當一部分的住院醫(yī)師感到培訓中得到的指導不夠。因此，醫(yī)院需要深化同學校的合作，建立專業(yè)的住院醫(yī)師培訓指導教師隊伍，探索醫(yī)院、學校培訓的雙導師制度。

3．2 定制個性化、針對性的輪轉學習方案 不同學歷層次住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓，一直以來都是研究的熱點，規(guī)范不同學歷住院醫(yī)師的培訓時間尚未出臺全國統(tǒng)一的標準，部分地區(qū)的醫(yī)院針對高學歷住院醫(yī)師采取適當縮短培訓時間的政策。為切實做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育的銜接，必須針對不同學歷層次的住院醫(yī)師制定配套的輪轉學習方案。如高學歷住院醫(yī)師，相對而言科研的理論素質和科研思維較強，但臨床能力和經(jīng)驗則相對不足，需要安排更多的臨床輪轉時間，以確保在培訓期間能夠達到相應的要求;而本科畢業(yè)工作后參加培訓的住院醫(yī)師，臨床實踐較多，臨床思維能力更強，但未接受過系統(tǒng)的科研培訓，沒有形成科學的研究思維，也缺乏諸如文獻查詢、統(tǒng)計分析等所必須的技能，因此需要在培訓期間相應地安排更多的基礎理論和科研技能培訓［5］。

3．3 加強培訓指導 使培訓內(nèi)容更趨合理 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓的主要內(nèi)容，培訓注重臨床專業(yè)理論和專業(yè)技能訓練，對臨床科研訓練和專業(yè)英語培訓重視度不夠，且主要依靠自學。當前我國醫(yī)療技術職稱晉升體系，特別是城市大中型醫(yī)院對于醫(yī)師的論文發(fā)表和英語水平有著越來越高的要求。在北大醫(yī)學院調查中，半數(shù)的住院醫(yī)師認為臨床科研和專業(yè)英語是培訓過程中較為重要但同時又是較為欠缺的內(nèi)容。因此，在未來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育銜接的工作中，要依據(jù)當前行業(yè)發(fā)展的導向和需求，加強相關的培訓指導，細化并豐富培訓內(nèi)容，完善培訓體系。

［1］ 朱 蓓，陳 敏，孫貴紅．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量管理探析［J］．中華醫(yī)學教育雜志，2009，29(4):134 －136．

［2］ 李小霞，李嗣釗，趙 義，等．住院醫(yī)師綜合能力培訓的做法與體會［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(2):151 －153．

［3］ 邢麗娜，李 琦，殷佩浩，等．上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體制改革的調查研究與思考［J］．西北醫(yī)學教育，2012(6):1156－1159．

［4］ 胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等．臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“雙軌合一”的難點及對策研究［J］．學位與研究生教育，2013(2):41－45．

［5］ 施國文，馮智英，林 巖，等．不同學歷層次住院醫(yī)師特點及培養(yǎng)建議［J］．浙江醫(yī)學教育，2013(1):39－41．