林 杰 (江蘇省泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 泗陽(yáng) 223700)

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)是由于多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^(guò)多引起的甲狀腺毒癥，臨床以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。現(xiàn)對(duì)我院56例甲亢伴白細(xì)胞減少患者的臨床特點(diǎn)、病因和治療進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年1月～2013年1月收治的56例甲亢伴白細(xì)胞減少患者均為初發(fā)病例，其中男19例，女37例，年齡17～65歲，病程1周～1.5年。白細(xì)胞減少排除放療、服用ATD以外的藥物或接觸化學(xué)毒物所致，排除再障、骨髓增生異常綜合征等血液系統(tǒng)疾病引起的白細(xì)胞下降。56例患者中有42例無(wú)明顯癥狀，檢查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少;14例有輕度乏力、軟弱、食欲欠佳。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):56例患者均符合人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第7版的甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①高代謝癥狀和體征，有輕度突眼或無(wú)明顯突眼;②甲狀腺腫大，少數(shù)無(wú)甲狀腺腫大;③血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH 降低，TRAb 升高。白細(xì)胞減少指外周血白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于4.0×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于2.0×109/L稱為白細(xì)胞減少;嚴(yán)重者中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L，稱為粒細(xì)胞缺乏癥。

1.3 觀察指標(biāo):治療前、治療中、治療后檢測(cè)白細(xì)胞及分類計(jì)數(shù)、甲狀腺功能(化學(xué)發(fā)光法測(cè)定 TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TRAb)、肝功能、腎功能、心肌酶譜、心電圖等。如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常，每?jī)商鞆?fù)查1次直至正常。

1.4 治療方法:均口服利血生，20 mg/次，3次/d;復(fù)方皂礬丸，9丸/次，3次/d。白細(xì)胞總數(shù) ＞3.0×109/L，中性粒細(xì)胞＞1.5×109/L時(shí)，在應(yīng)用升白細(xì)胞藥物的基礎(chǔ)上，先予以甲巰咪唑片，5mg/次，3次/d，服用;中性粒細(xì)胞(1.0～1.5)×109/L可停用抗甲狀腺藥物，予以升白細(xì)胞藥物口服，復(fù)查粒細(xì)胞正常后停用甲巰咪唑，改為丙硫氧嘧啶(PTU)應(yīng)用。動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)，若出現(xiàn)粒細(xì)胞進(jìn)行性下降者，停用PTU給予升白細(xì)胞處理，恢復(fù)正常后選擇同位素治療;中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L時(shí)避免繼續(xù)使用ATD，予皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)2 μg/(kg·d)，加用潑尼松片 0.5 mg/(kg·d)。情況好轉(zhuǎn)后擇期行I131同位素治療。一般主張粒細(xì)胞在(0.5～1.0)×109/L時(shí)即予提前干預(yù)，不需要等到粒細(xì)胞缺乏時(shí)才應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子，避免嚴(yán)重感染、高熱等危重情況發(fā)生。

2 結(jié)果

21例患者ATD治療前合并白細(xì)胞減少癥，另外35例口服ATD后出現(xiàn)白細(xì)胞減少。經(jīng)甲巰咪唑配合利血生、復(fù)方皂礬丸治療后白細(xì)胞恢復(fù)正常39例，3例因中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L，并有乏力、發(fā)熱、咽痛癥狀，予rhG-CSF皮下注射，口服潑尼松0.5 mg/(kg·d)，血常規(guī)恢復(fù)正常后服藥;8例改用丙硫氧嘧啶后情況改善，動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)無(wú)特殊，繼續(xù)使用丙硫氧嘧啶治療;5例患者更換抗甲狀腺藥物后白細(xì)胞仍進(jìn)行性下降，應(yīng)用升白細(xì)胞藥物并加用潑尼松口服，情況好轉(zhuǎn)后改用I131同位素治療;1例服用甲巰咪唑后出現(xiàn)白細(xì)胞減少，發(fā)熱達(dá)39℃，咽痛明顯，中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L診斷粒細(xì)胞缺乏，予rhG-CSF皮下注射，積極抗感染、補(bǔ)液等治療，血常規(guī)恢復(fù)正常后應(yīng)用I131同位素治愈。

甲巰咪唑治療后出現(xiàn)白細(xì)胞減少35例，29例(82.86%)白細(xì)胞減少發(fā)生在治療后4周以內(nèi)，6例(17.14%)發(fā)生在甲巰咪唑治療4～10周;34例發(fā)生在甲巰咪唑30 mg/d的治療階段。另外1例發(fā)生在ATD減量期或維持期。

1例ATD治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，甲巰咪唑治療13 d時(shí)出現(xiàn)乏力，白細(xì)胞總數(shù)1.56×109/L，中性粒細(xì)胞0.39×109/L，伴發(fā)熱、咽痛、乏力、納差等感染表現(xiàn)，體溫可達(dá)39℃。立即停用甲巰咪唑，予以rhG-CSF皮下注射，抗感染、輸液、物理降溫等治療。復(fù)查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常后，改用I131同位素治愈。

56例甲亢患者48例心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過(guò)速，12例竇性心動(dòng)過(guò)速伴有部分導(dǎo)聯(lián)T波改變，8例為基本正常心電圖;15例有血小板輕度減低，服用復(fù)方皂礬丸、利血生后復(fù)查恢復(fù)正常;無(wú)腎功能及心肌酶譜異常;ATD治療前谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常11例，治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高7例，經(jīng)靜脈滴注還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷及多烯磷脂膽堿等恢復(fù)正?；蚪咏?。

3 討論

甲亢本身因素引起的白細(xì)胞減少為甲亢治療前已經(jīng)出現(xiàn)，發(fā)病率較高，一般并不作為ATD治療的禁忌。目前免疫學(xué)說(shuō)認(rèn)為甲亢是一種自身免疫性疾病，除甲狀腺激素升高引起的高代謝綜合征以外，全身多個(gè)系統(tǒng)均可受累，造血系統(tǒng)亦不例外，主要表現(xiàn)在外周血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞減少。觀察還發(fā)現(xiàn)，大劑量的抗甲狀腺藥物更容易引起粒細(xì)胞減少，主要與此類藥物能夠選擇性抑制粒細(xì)胞核酸代謝，對(duì)骨髓細(xì)胞產(chǎn)生毒性反應(yīng)有關(guān)，劑量增大則毒性作用增加，故應(yīng)用升白細(xì)胞藥物后即使血常規(guī)恢復(fù)正常，ATD也應(yīng)該從較小劑量開(kāi)始。臨床治療中使用糖皮質(zhì)激素可以抑制免疫反應(yīng)，幫助改善癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)。一旦發(fā)生粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)立即停用ATD，采取消毒隔離措施，使用廣譜抗菌素，皮下注射 rhG-CSF 2 μg/(kg·d)，并給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。有報(bào)道認(rèn)為解熱鎮(zhèn)痛藥是藥源性白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏的首要原因，所以盡量采用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥來(lái)處理發(fā)熱。白細(xì)胞恢復(fù)后建議選擇同位素I131治療，一般不再考慮試用ATD，以免病情惡化，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這也符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》治療甲亢合并白細(xì)胞或血小板減少或全血細(xì)胞減少的適應(yīng)證［2］，I131治療Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥專家共識(shí)［3］。此外，復(fù)方皂礬丸屬于純中成藥物，具有溫腎健脾、益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血升血的功效，升白細(xì)胞作用較鯊肝醇、利血生、Vit B4明顯，還能提升血小板，有助于改善軟弱乏力的癥狀。

只要能按照指南要求選擇合理的方案，定期復(fù)查血常規(guī)，認(rèn)真觀察白細(xì)胞及其分類的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)，就能從很大程度上減少危重情況的發(fā)生。

［1］ 葉任高，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:189.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)甲狀腺疾病診治指南--甲狀腺功能亢進(jìn)癥［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(10):876.

［3］ 譚 建.131I治療Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥專家共識(shí)解讀［J］.國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2012，32(2):73.