崔 蓉，徐習(xí)娟，李 琳 (.空軍第一技術(shù)偵察局門診部，北京 000;.空軍西安機(jī)場干休所門診部，陜西 西安70077;.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 700)

肝癌切除術(shù)是根治性治療手段和首選方法，根治性切除對于一期手術(shù)療效明顯。肝癌切除創(chuàng)傷很大，手術(shù)后機(jī)體肝功能和免疫均可能降低，同時(shí)機(jī)體的高分解代謝，營養(yǎng)不良發(fā)生可能性比較高[1－2]。早期提供合理的營養(yǎng)是相當(dāng)必要的，也是可行的，這對減少術(shù)后并發(fā)癥和改善營養(yǎng)十分重要[2]。筆者分析總結(jié)肝癌切除術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition，EN)的效果，并就護(hù)理有關(guān)問題進(jìn)行討論?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2008年1月～2013年12月進(jìn)行肝癌切除術(shù)的患者96例，其中男66例，女30例，年齡44～76歲，平均(58.8±14.6)歲。其中左半部肝癌58例，右半部肝癌38例。伴有癌栓部位包括門靜脈18例，肝靜脈和肝上下腔靜脈各2例，膽管系統(tǒng)6例。肝癌病因?qū)W包括乙型肝炎后肝硬化78例，丙肝后肝硬化4例和病因不明肝硬化14例。手術(shù)包括一期肝切除62例(64.58%)，二期肝切除34例，其中26例(27.08%)行術(shù)前肝動脈化療栓塞(TACE)和8例(8.33%)行門靜脈栓塞(PVE)等治療后術(shù)。手術(shù)方式包括右半肝切除12例(12.50%)，左半肝切除58例(60.42%)和肝段聯(lián)合切除26例(27.08%)。手術(shù)結(jié)束前全部患者均在Treitz韌帶遠(yuǎn)端20 cm左右進(jìn)行腸壁穿刺，用華瑞制藥有限公司產(chǎn)口福瑞可空腸造口管引導(dǎo)造瘺管入腸腔并固定以備腸內(nèi)營養(yǎng)用。無圍手術(shù)期死亡病例和手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)后肛門排氣(2.2±0.8)d。術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)3～7 d，16例(16.67%)發(fā)生輕度腹脹(調(diào)低滴速后癥狀緩解)，5例(5.21%)出現(xiàn)腹瀉(給予對癥止瀉藥處理)，4例(4.16%)堵管經(jīng)處理后再通，6例(6.25%)出現(xiàn)一過性高血糖(8～18 mmol/L)?；颊呔窗l(fā)生導(dǎo)管滑脫和導(dǎo)管局部皮膚紅腫等。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理:患者手術(shù)后24小時(shí)用常溫 NaCl溶液500 m l通過空腸造瘺管緩慢滴入以觀察腸道反應(yīng)情況，如腸道適應(yīng)性好，次日即可使用腸內(nèi)營養(yǎng)。用泵將瑞素(華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020588)勻速泵入，從15～20 ml/h開始逐步增至100～125 ml/h，密切觀察有無腹痛、腹脹等消化道癥狀。能量不足部分可通過腸外靜脈補(bǔ)充葡萄糖或氨基酸等，同時(shí)保證電解質(zhì)和微量元素平衡[3－5]。

1.2.2 腹脹腹瀉護(hù)理:腸內(nèi)營養(yǎng)過程發(fā)生腹脹、腹瀉通常是由于營養(yǎng)液濃度過高、溫度低或高，可能因輸注速度過快引起，個(gè)別患者也可能因?yàn)槭艿轿廴緦?dǎo)致。本組行EN發(fā)生腹脹腹瀉時(shí)均將糞便標(biāo)本送檢，但未發(fā)現(xiàn)，因此考慮是輸注濃度或速度不適宜引起[6－9]。在治療護(hù)理中初始速度從15ml/h開始，以防止發(fā)生胃腸道不適或腸痙攣，同時(shí)囑咐并指導(dǎo)患者按摩下腹部促進(jìn)腸蠕動，1～2 d后耐受性好后逐漸增加速度。筆者使用的營養(yǎng)液溫度始終保持于37～40℃，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每天更換輸注管，防止污染。要求瓶營養(yǎng)液要充分搖勻再使用，常溫下24 h內(nèi)使用完，以防止變質(zhì)或污染。

1.2.3 堵管脫管護(hù)理:治療過程中的堵管主要是營養(yǎng)液黏稠或注入片劑類藥物碾碎不完全引起，因此在輸注或給藥前后用溫開水或鹽水(20 ml)沖洗管道可以達(dá)到預(yù)防的效果。不可用導(dǎo)絲類插入導(dǎo)管內(nèi)疏通以免損壞導(dǎo)管內(nèi)避或腸道。防止導(dǎo)管脫出主要在于置管時(shí)腹壁出口處的皮膚縫合固定，并在腹壁處做好標(biāo)記，告知患者在起臥、翻身或活動時(shí)避免導(dǎo)管扭曲折疊，受壓或拉脫。

1.2.4 代謝紊亂的護(hù)理:代謝紊亂主要表現(xiàn)為高血糖或低血糖。高血糖是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起，也可由糖尿病患者血糖控制不佳引起，通常在給予營養(yǎng)液24 h內(nèi)發(fā)生，用胰島素調(diào)整可以糾正[8－11]。這時(shí)應(yīng)靜脈輸注NaCl溶液并適量補(bǔ)充胰島素，監(jiān)測血糖變化并注意酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。高血糖可能誘導(dǎo)滲透性利尿而繼發(fā)性脫水，必須及時(shí)糾正。停用EN快時(shí)可能引導(dǎo)起低血糖，故在緩慢減量的同時(shí)適量補(bǔ)充其他形式的糖，同時(shí)電解質(zhì)變化也要監(jiān)測，維持水電解質(zhì)代謝平衡。

1.2.5 黏膜皮膚護(hù)理:黏膜皮膚護(hù)理主要是保持瘺口周圍干燥和清潔，并定期消毒管口和外壁。每次空腸營養(yǎng)結(jié)束后，均將管口妥善包扎，以防止污染。

1.2.6 口服腸內(nèi)營養(yǎng)素:肛門排氣后即可口服腸內(nèi)營養(yǎng)素(維沃或安素)。①維沃包裝為80.4 g/袋(400 g，批準(zhǔn)注冊證號為:H20040420)。使用時(shí)將250 ml溫水倒入半升或更大的容器內(nèi)加1袋維沃后蓋上蓋振蕩20 s配置成300 m l全濃度維沃(1 kcal/ml)。②荷蘭原裝雅培安素－腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(進(jìn)口藥品注冊證號為:H20030237)。安素用法用量:以190 ml的溫開水加入5平匙(或45.4 g)，攪拌約1 min至溶解，每天2～4杯，可以口服和管飼。用藥時(shí)如果沖泡后沒喝完應(yīng)置于冰箱中冷藏，并在24 h內(nèi)飲用完。開罐后，應(yīng)蓋好罐蓋，儲存于陰涼干燥處，并在3周內(nèi)用完。

2 結(jié)果

在術(shù)后正確護(hù)理下，96例患者均由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口進(jìn)食。未發(fā)生導(dǎo)管滑脫和局部導(dǎo)管處皮膚紅腫等，同時(shí)也無圍手術(shù)期死亡病例和無手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)是通過口服、鼻飼或插管進(jìn)入胃腸道進(jìn)行消化吸收來補(bǔ)充營養(yǎng)的，其營養(yǎng)較全面、均衡，可長期、連續(xù)使用以達(dá)到改善胃腸道功能、增強(qiáng)體質(zhì)、改善生理功能的目的，同時(shí)費(fèi)用低，相對安全，并發(fā)癥少[14]。在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中正確適宜的護(hù)理是不可缺少的，重視腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理對肝癌切除后恢復(fù)具有十分重要的臨床意義。

EN在肝癌切除術(shù)后早期營養(yǎng)支持中是相當(dāng)重要的，而正確的護(hù)理配合也至關(guān)重要。在營養(yǎng)液輸注過程中，溫度、速度和管道保護(hù)等都是重要環(huán)節(jié)，護(hù)理人員必須嚴(yán)格護(hù)理，同時(shí)也要給患者和家屬交代注意事項(xiàng)，才能保證EN達(dá)到應(yīng)有的作用，減少或避免并發(fā)癥發(fā)生[7－10]。筆者認(rèn)為，對肝癌切除術(shù)使用EN治療護(hù)理中除按常規(guī)進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理外，還應(yīng)對患者和家屬進(jìn)行健康宣教，讓他們了解EN的基本常識并配合治療，這對促進(jìn)患者康復(fù)和有效地預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生具有重要的臨床意義。掌握EN護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理、熟練使用輸注泵等先進(jìn)儀器以及良好細(xì)致的護(hù)理是成功實(shí)施EN的保證。

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