楊 煒，趙美麗，陳松旺 (江蘇省南京市第一醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210006)

肛周膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫，是肛腸科的一種常見病。本研究對45例臨床疑為肛周膿腫患者進行超聲檢查，以探討超聲檢查對肛周膿腫診斷及治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料:自2009年11月～2012年11月我院收治肛門直腸周圍膿腫患者45例，男37例，女8例，年齡18～79歲，平均42歲。主要癥狀為肛門持續(xù)性、間斷性疼痛，部分患者行走時或排便時加劇，肛門周圍有腫塊，部分患者伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。體檢時可在肛門周圍或直腸內(nèi)指診摸到柔軟、壓痛、有波動的腫物。

1.2 儀器和方法:儀器使用美國SIEMENS ACUSON Antares型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7－10MHZ。檢查前先作肛周觸診及直腸指診，以初步了解膿腫位置。檢查時患者取左側(cè)膝胸臥位，以高頻探頭在肛周采用橫、縱、斜多切面掃查，如發(fā)現(xiàn)病變位置較深或病灶后緣顯示不清時，則聯(lián)合使用直腸腔內(nèi)探頭，判斷膿腫是否形成，膿腫的位置、大小、深度，膿腔內(nèi)部情況，有無包膜、分隔，病灶距肛周皮膚最淺的距離，有無瘺管、瘺管的走行方向及內(nèi)外瘺口的位置和數(shù)量，并應(yīng)用彩色多普勒血流顯像或彩色超聲能量圖顯像技術(shù)，觀察膿腫內(nèi)部及周邊血流供應(yīng)情況。

2 結(jié)果

本組45例病例，均經(jīng)臨床及病理確診為肛周膿腫，超聲診斷與臨床及術(shù)后診斷符合率達100%。其中肛周膿腫29例，男22例，女7例;肛周膿腫伴肛瘺16例，男15例，女1例。

肛周膿腫的不同病理過程聲像圖表現(xiàn)各異，根據(jù)不同病理階段，聲像圖可分為Ⅲ期，基本上反映肛周膿腫發(fā)展演變過程。膿腫形成前期(炎癥期):在肛管直腸周圍軟組織內(nèi)探及較均勻的低回聲團，形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清晰，周邊無包膜。CDFI:病灶內(nèi)部及周邊可見較多血流信號。膿腫形成期:由于膿腫內(nèi)部組織壞死液化，呈以無回聲為主的混合回聲團，邊界較清晰，囊壁較厚且厚薄不均，當(dāng)膿腫液化充分，膿汁稀薄而均勻時，病灶內(nèi)部呈典型的無回聲，當(dāng)膿腫液化不充分，內(nèi)部可見條索或斑片狀高回聲，探頭加壓可變形，內(nèi)可見絮樣回聲或細點樣回聲移動。CDFI:膿腫壁及分隔可見血流信號，內(nèi)部已液化部分無血流信號。膿腫形成后期(慢性期):病灶呈不均勻低回聲或無回聲，病灶與皮膚、黏膜間見管道樣低回聲，其走形可辨認，邊界尚清晰，內(nèi)徑粗細不均，若其內(nèi)含氣體時，可見彩色閃爍偽像。CDFI:病變區(qū)未見明顯血流信號，瘺管周邊可見血流信號。本組病例中，診斷膿腫形成前期20例，膿腫形成期9例，膿腫形成后期16例。

3 討論

肛周膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，肛瘺則為其慢性表現(xiàn)［1］。

其發(fā)病機制主要是由于肛門直腸解剖特點和肛隱窩感染學(xué)說，肛門直腸周圍膿腫是由于細菌經(jīng)肛隱窩由肛腺導(dǎo)管入侵肛管直腸周圍間隙而發(fā)生的化膿性疾病。肛隱窩呈漏斗形，開口朝向腸腔的內(nèi)上方，因此，糞屑雜質(zhì)可進入導(dǎo)致局部感染。肛腺多位于內(nèi)外括約肌之間，周圍有著豐富的淋巴組織和血管，由于各種原因引發(fā)肛隱窩炎癥，肛腺分泌物排出不暢，導(dǎo)致肛腺管化膿，炎癥通過淋巴、血管向肛門直腸周圍間隙擴散即形成相應(yīng)部位的膿腫［2］。

肛周膿腫患者一般有肛門墜脹感，可在肛周觸及腫塊，并合并一些全身癥狀，臨床醫(yī)師根據(jù)患者癥狀，結(jié)合直腸指診，雖能作出診斷，但對膿腫的病變位置、大小、內(nèi)部情況及是否形成瘺道等不能作出明確診斷;同時，肛管直腸周圍膿腫分為肛提肌下部膿腫及肛提肌上部膿腫，前者如肛周皮下膿腫及坐骨直腸窩膿腫;后者如骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫等［3］。對于深部的膿腫，臨床診斷難度較大，結(jié)合高頻超聲檢查及直腸腔內(nèi)超聲檢查，能清晰顯示分辨腸壁各層次結(jié)構(gòu)，顯示深部病灶部位、范圍、有無膿腔形成、膿腔大小、膿腔壁的厚薄、膿腔內(nèi)含膿液的稀稠及是否有瘺道形成，肛瘺的內(nèi)口位置與肛管直腸括約肌的關(guān)系，對深部膿腫及肛瘺的顯示提供了依據(jù)。本組病例中，有7例患者，全身癥狀較明顯，局部表現(xiàn)為便意不盡，排便時尤其不適等，高頻探頭檢查未顯示明顯的膿腫聲像，結(jié)合直腸腔內(nèi)探頭檢查發(fā)現(xiàn)了病灶，并經(jīng)手術(shù)證實，5例為骨盆直腸間隙膿腫，2例為直腸后間隙膿腫。

肛周膿腫一旦診斷明確，即應(yīng)切開引流，切開引流是治療直腸肛周膿腫的主要方法，并可有效控制感染及減少肛瘺形成［4］。肛周膿腫液化后變?yōu)楦丿浀脑蛑饕且驗樾g(shù)前未能明確膿腫與周圍組織的關(guān)系及膿腫內(nèi)口的位置，不能一次性手術(shù)治愈。超聲檢查不僅可以確定病灶的部位以及是否完全液化，還可以測量病灶距肛周皮膚最淺的距離，觀察有無瘺管、瘺管位置、數(shù)量并定位內(nèi)口的范圍。這些單靠臨床檢查是難以完全明確的，超聲檢查可彌補臨床檢查的不足，為肛周膿腫的準確診斷、手術(shù)時機的選擇、手術(shù)方式的擬定提供依據(jù)［5］。

超聲檢查不僅操作方便，可多次檢查，而且患者不必做特殊準備，無痛苦，可比較清晰全面地提供膿腫的形態(tài)位置、所處不同的病理過程，大大提高了肛周膿腫的診斷率，為臨床治療方案提供依據(jù)。隨著超聲技術(shù)的進一步改進及臨床應(yīng)用研究的不斷深入，超聲必將在診斷肛周膿腫、肛瘺及指導(dǎo)臨床治療中發(fā)揮重要作用。

［1］ 余 波，馬 惠，毛富剛，等.高頻超聲聯(lián)合經(jīng)直腸超聲診斷肛周膿腫和肛瘺的價值［J］.云南醫(yī)藥，2012，33(4):379.

［2］ 韓 寶，張燕生.中國肛腸病診療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010，200 －203.

［3］ 黃志強.實用臨床普通外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2009:359－360.

［4］ 高聯(lián)合.Ⅰ期手術(shù)治療肛周膿腫46例臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(6):1284.

［5］ 林湘濤，鄭笑娟，王洪梅.經(jīng)會陰高頻超聲與直腸超聲聯(lián)合應(yīng)用在診斷肛門直腸周圍膿腫的價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，18(8):920.