周孟常，祖亞男，李 金 (.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院放射科，吉林 長(zhǎng)春 00;.吉林省四平市神農(nóng)醫(yī)院影像科，吉林 四平6000;.吉林省腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 四平 6000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，各種影像設(shè)備的不斷更新，醫(yī)學(xué)影像診療技術(shù)在各級(jí)醫(yī)院得到了極為廣泛的應(yīng)用，其中影像檢查與診斷在臨床診療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用，但是在二級(jí)及其以下醫(yī)院特別是民營(yíng)醫(yī)院中，由于影像檢查中的認(rèn)識(shí)誤區(qū)與缺欠而常常發(fā)生誤、漏診的現(xiàn)象，從而給臨床診療帶來不利影響，甚至發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)患糾紛。本文就筆者收集的影像檢查誤、漏診98例的原因以及減少影像誤、漏診的對(duì)策進(jìn)行分析總結(jié)，以供同行們借鑒與參考。

1 資料與方法

2010年3月～2013年3月期間我院放射科影像檢查中首次報(bào)告發(fā)生誤、漏診病例98例，其中男55例，女43例，年齡5個(gè)月～86歲，平均62歲。其中DR攝片誤、漏診44例;CT掃描誤、漏診37例;MRI掃描誤、漏診17例。98例影像檢查誤、漏診病例均經(jīng)臨床手術(shù)、病理、會(huì)診或再次影像檢查等證實(shí)。其中，引起醫(yī)患間醫(yī)療糾紛6例，給醫(yī)院造成一定的聲譽(yù)影響及經(jīng)濟(jì)損失。

2 影像誤、漏診原因概況

2.1 DR攝片誤、漏診44例:①胸外傷臨床醫(yī)生開單拍胸正側(cè)位片誤、漏診4例;膈下肋拍常規(guī)胸正斜位而誤、漏診2例;拍胸正斜位而未進(jìn)一步拍胸部切線位或結(jié)合多體位透視而誤、漏診3例。②四肢骨關(guān)節(jié)隱匿性骨折DR片顯示不清及圖像未充分放大而誤、漏診3例;因攝片時(shí)患者配合或體位欠佳而誤、漏診8例。③影像醫(yī)生因被催促而倉(cāng)促讀片發(fā)報(bào)告漏診3例;因影像醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足誤、漏診21例。

2.2 CT掃描誤、漏診37例:①臨床醫(yī)生開單常規(guī)頭部軸位CT掃描誤、漏診顱底骨折3例、鼻骨骨折1例;因臨床醫(yī)生未提供重要病史資料而誤診3例。②因CT掃描參數(shù)設(shè)置不當(dāng)而誤、漏診6例;因打印圖像質(zhì)量欠佳而誤、漏診3例。③因影像醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足誤、漏診21例。

2.3 MRI掃描誤、漏診17例:①頭部MRI掃描誤、漏診蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦出血1例;骨關(guān)節(jié)外傷MRI掃描未結(jié)合DR或CT檢查而誤診2例。②MRI掃描偽影及打印圖像缺欠而誤、漏診4例。③因影像醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足誤、漏診9例。

總之，綜合DR、CT及MRI檢查誤、漏診98例的原因大致可分為三方面因素:①臨床醫(yī)生開單缺欠所致共20例，約占20%(20/98)，②影像技術(shù)缺欠所致共24例，約占25%(24/98)，③影像醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足所致54例，約占55%(54/98)。

3 討論

3.1 影像檢查誤、漏診原因分析

3.1.1 臨床醫(yī)生開單:①選擇檢查方法的錯(cuò)誤:某些臨床醫(yī)生認(rèn)為MRI比CT診斷各種疾病都“高級(jí)”，這是一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。MRI與CT的成像原理不同，在臨床疾病的診斷上各自具有不同的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，一方面它們的優(yōu)勢(shì)可以互補(bǔ)，但另一方面在某些各自優(yōu)勢(shì)范圍檢查是不能互相代替的。如急性顱腦外傷或腦卒中的患者做MRI檢查因新鮮出血與正常水腫的腦組織缺乏影像對(duì)比，其診斷能力遠(yuǎn)不如CT，易于誤、漏診;對(duì)于昏迷或躁狂患者因MRI檢查時(shí)間較長(zhǎng)可能發(fā)生意外甚至危及生命，而CT快速掃描則可及時(shí)且明確診斷。又如頭顱外傷欲了解顱底的情況應(yīng)行顱底CT薄掃，否則因常規(guī)掃描層厚而易漏診顱底骨折，而對(duì)于鼻部外傷者則應(yīng)行頭部冠狀面薄掃有利于發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折［1］。臨床上更常見的是胸部外傷拍胸正側(cè)位片的開單錯(cuò)誤，因側(cè)位胸片兩側(cè)肋骨及縱隔臟器等影像重疊，對(duì)于觀察肋骨骨折無所幫助，正確的做法是首選胸正位及傷側(cè)斜位，對(duì)可疑而又不能確定的病例要加照局部切線位或多體位透視與點(diǎn)片進(jìn)一步檢查以明確骨折與否。另外膈下肋應(yīng)特別標(biāo)明，以便影像技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱:影像技師)采取不同的方式投照。②臨床患者資料缺如:影像診斷是根據(jù)影像所見并密切結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)判斷疾病或做出診斷的，如果缺乏患者的癥狀體征及重要病史資料則會(huì)因“同病異影”或“異病同影”的情況而發(fā)生診斷錯(cuò)誤。如我們?cè)谂R床醫(yī)生未提示左腎已切除的情況下把左側(cè)腎區(qū)一類似腎形的腸系膜膿腫誤為腎膿腫。另有一5個(gè)月嬰兒患肺炎持續(xù)70余天未愈，因兩肺磨玻璃樣影伴以周圍胸膜下積氣而誤為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，患兒于沈陽及北京數(shù)家醫(yī)院亦未能明確肺炎性質(zhì)，后患者家屬回顧起曾因鼻塞給患兒應(yīng)用液體石蠟油及香油滴鼻史，才最終明確為類脂質(zhì)吸入性肺炎?？傊魏我豁?xiàng)臨床資料都有可能成為某一病變?cè)\斷正確與否的重要線索或關(guān)鍵依據(jù)，因而影像診斷必須密切結(jié)合臨床是極其重要的原則。

3.1.2 影像技術(shù)操作:①投照技術(shù):影像投照中最常見的胸片常有兩種缺欠，其一是患者穿著內(nèi)衣或佩戴飾物而影響照片質(zhì)量，其二是照片常常是呼氣相而不是真正的吸氣相屏氣片。②CT或MRI掃描中訓(xùn)練患者密切配合屏氣同樣也十分重要，因?yàn)樵S多基層及民營(yíng)醫(yī)院還不具備16層及以上螺旋CT的連續(xù)性容積掃描，因此國(guó)內(nèi)有學(xué)者曾指出CT掃描誤、漏診往往就發(fā)生在掃描時(shí)患者呼吸或體位移動(dòng)的一瞬間。我們還發(fā)現(xiàn)有些患者往往因一次影像檢查誤、漏診而致臨床上長(zhǎng)期誤診誤治的情況。③影像掃描參數(shù)錯(cuò)誤:如肝臟CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期開始時(shí)間不是從靜脈團(tuán)注碘造影劑開始時(shí)計(jì)算，而是從注射造影劑完畢后再計(jì)時(shí)25 s開始掃描，并且許多醫(yī)院是人工推注而不是應(yīng)用高壓注射器自動(dòng)控制注射，因此其增強(qiáng)掃描往往錯(cuò)過了最佳動(dòng)脈期，從而影響到相關(guān)病變的準(zhǔn)確診斷。更有令人不解的是某些民營(yíng)醫(yī)院行MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，給患者注射完順磁性對(duì)比劑后再讓患者進(jìn)入掃描室上床擺體進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，這種做法使該增強(qiáng)掃描幾乎完全失去了應(yīng)有的意義，因?yàn)檎Ｇ闆r下肝動(dòng)脈循環(huán)時(shí)間為23～25 s，0.5T及以下MRI機(jī)應(yīng)在完成蒙片掃描后在開始注射對(duì)比劑后15～17 s時(shí)開始動(dòng)脈期掃描［2］。

3.1.3 影像醫(yī)生工作:①單兵作戰(zhàn):基層及民營(yíng)醫(yī)院基本上不進(jìn)行疑難病例集體讀片，日常工作中當(dāng)班醫(yī)生各行其是，單獨(dú)發(fā)報(bào)告，因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識(shí)所限而易發(fā)生誤、漏診的現(xiàn)象。如:常見的有將細(xì)支氣管肺泡癌誤為肺炎;將心力衰竭肺水腫誤為肺內(nèi)感染;將肝血管瘤誤為肝癌等等。②靜止讀片:許多影像醫(yī)生習(xí)慣于單純?cè)谟^片燈前讀片，不到顯示器上進(jìn)行圖像動(dòng)態(tài)觀察。如有些腦梗死病變?cè)诎l(fā)病48 h之內(nèi)往往相應(yīng)腦組織密度減低不明顯，而在CT顯示器上調(diào)節(jié)低窗寬高窗位則可較清楚地顯示病變［3］。又如顱腦外傷少量硬膜下血腫因顱骨的容積效應(yīng)在CT片上往往不易發(fā)現(xiàn)，而在顯示器上調(diào)節(jié)窗寬窗位則可清晰顯示。③不繼續(xù)學(xué)習(xí):某些影像醫(yī)生以能勝任日常工作作為滿足，而不再繼續(xù)學(xué)習(xí)，工作中遇到疑難病例亦不繼續(xù)追蹤或深入研究;還有某些影像醫(yī)生僅僅掌握普放、CT及MRI之中的一、二項(xiàng)診斷技術(shù)，不能全面地綜合應(yīng)用影像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)為患者服務(wù)。

3.2 減少影像誤、漏診的對(duì)策

3.2.1 放射科與臨床科室的合作:①盡管CR、DR、CT、MRI、DSA等各種影像檢查已在臨床上廣泛應(yīng)用并且迅速更新發(fā)展，但是仍有相當(dāng)多的臨床醫(yī)生對(duì)于根據(jù)不同的疾病或檢查部位來優(yōu)選這些檢查技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，他們不懂得到目前為止，沒有任何一種影像學(xué)檢查手段是“最高級(jí)”或“萬能的”，可以覆蓋一切疾病檢查，往往不是得不到理想的檢查結(jié)果，就是重復(fù)檢查，給患者造成麻煩和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)［4］。因此放射科醫(yī)生應(yīng)向臨床醫(yī)生介紹相關(guān)知識(shí)或建議采取合理的檢查方式，從而有效地發(fā)揮影像檢查的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用來滿足臨床診療需要。②反之，當(dāng)放射科醫(yī)生在分析和解釋越來越多的影像圖像時(shí)，往往又需要患者的詳細(xì)臨床資料，在這方面臨床醫(yī)生則具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。如當(dāng)影像醫(yī)生在對(duì)圖像上某部位外傷骨折不能確定時(shí)，臨床醫(yī)生根據(jù)患者外傷部位有無疼痛、腫脹、功能障礙、局部解剖畸形以及骨擦音等提出進(jìn)一步檢查往往都能明確得出與其癥狀和體征相吻合的診斷結(jié)果。因此，放射科與臨床科室的相互依賴與合作比過去任何時(shí)候都重要。

3.2.2 影像醫(yī)生與影像技師的協(xié)作:不論是臨床醫(yī)生開單還是影像技師操作，其檢查的結(jié)果最后都是由影像醫(yī)生作出診斷報(bào)告，因此影像醫(yī)生應(yīng)與影像技師密切協(xié)作并指導(dǎo)其使相關(guān)檢查達(dá)到最佳效果來滿足臨床的診斷需求。如對(duì)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)加做HRCT掃描，對(duì)MRI掃描T1WI像高信號(hào)病變行抑脂像(STIR)掃描等有利于對(duì)其病變或組織結(jié)構(gòu)的鑒別。又如對(duì)于膽總管梗阻或胰腺病變的CT掃描有時(shí)影像技師因?qū)ζ浣馄式Y(jié)構(gòu)的辨認(rèn)不夠準(zhǔn)確，往往不是掃描不到位就是掃描過頭［4］。

3.2.3 改進(jìn)影像醫(yī)生的工作:①加強(qiáng)讀片會(huì)診:對(duì)于疑難病例進(jìn)行集體讀片可有效的發(fā)揮各位醫(yī)生的專長(zhǎng)并互相彌補(bǔ)某些方面的經(jīng)驗(yàn)不足。在不能進(jìn)行集體讀片的情況下，至少應(yīng)該有兩名影像醫(yī)生過目發(fā)出報(bào)告，也可相應(yīng)有效地減少誤、漏診的發(fā)生。②重視窗口技術(shù):目前一般的DR、CT及MRI圖像均可于顯示器上進(jìn)行窗寬窗位的調(diào)節(jié)、圖像放大、旋轉(zhuǎn)，以及DR圖像的反轉(zhuǎn)，CT圖像的CT值測(cè)量等等，而高檔CT及MRI窗口技術(shù)功能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止如此，這可以有效地克服靜止圖像因清晰度、對(duì)比度及比鄰關(guān)系等方面的缺欠的影響，從而提高影像診斷的準(zhǔn)確性。我們發(fā)現(xiàn)在窗口技術(shù)的臨床應(yīng)用中常常會(huì)有意想不到的收獲從而化解讀片中的疑問與難題。③影像醫(yī)生要終生學(xué)習(xí):從各種原因?qū)е碌恼`、漏診病例來看，由影像醫(yī)生自身因素所導(dǎo)致的病例占總數(shù)的一半以上，并且在臨床上一旦發(fā)生影像誤、漏診時(shí)，其矛盾的焦點(diǎn)都集中于影像醫(yī)生身上，因此影像醫(yī)生承擔(dān)著主要責(zé)任與壓力。一方面患者對(duì)臨床診療質(zhì)量的要求越來越高，另一方面隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論、知識(shí)、技術(shù)與方法的不斷更新，做為一名醫(yī)生要想無職位之虞并獲得更大的發(fā)展就必須不斷學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)［5］。放射科應(yīng)在科主任的帶領(lǐng)下建立學(xué)習(xí)型科室或由學(xué)科帶頭人組成研究型團(tuán)隊(duì)，來促進(jìn)大家的專業(yè)學(xué)習(xí)與技術(shù)水平的提高。不具備上述條件的放射科醫(yī)生應(yīng)該積極主動(dòng)創(chuàng)造性地向名師學(xué)習(xí)、向書本學(xué)習(xí)、最主要的是向工作中遇到的難題或疑難病例學(xué)習(xí)－即對(duì)遇到的每一個(gè)疑難病例都不輕易放過，要追蹤其結(jié)果，研究其誤診原因，在沒有弄清其真相之前要有“朝于斯，夕于斯”的執(zhí)著追求與探討精神。有關(guān)專家指出終身自學(xué)才是最經(jīng)濟(jì)最持久最有效的方式，因此只有那些把為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和準(zhǔn)確的影像診斷作為工作的生命線與終生追求目標(biāo)的人，才能成為很少發(fā)生誤、漏診的高水平的影像專家［5］。

［1］ 謝應(yīng)朗.影像檢查中開單的6個(gè)誤區(qū)［J］.第5版.健康報(bào)，2009，11月16日.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著.臨床診療指南.放射學(xué)檢查技術(shù)分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:67－68.

［3］ 劉 濤.CT機(jī)窗口技術(shù)的幾種應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)療器械雜志，2009，33(5):389.

［4］ 周孟常，李洪濤，閻國(guó)芳，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)前膽管梗阻的螺旋CT掃描與診斷［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(1):86.

［5］ 戴建平，祁 吉.醫(yī)院管理學(xué) 醫(yī)學(xué)影像管理分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:36 －37，216 －219.