糖尿病酮癥酸中毒的急救與護(hù)理

鞠淑梅，王淑平 (吉林油田總醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 松原 138000)

糖尿病酮癥酸中毒為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況，是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多見(jiàn)于1型糖尿病和重癥的2型糖尿病，是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一[1]。

1 臨床資料

我院2010年～2012年共收治糖尿病酮癥患者108例，其中，重癥糖尿病酮癥酸中毒患者24例，男18例，女6例。其中，1型糖尿病2例，2型糖尿病21例，妊娠糖尿病1例。年齡7～66歲之間。發(fā)病后均出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、不同程度的昏迷，呼吸深大，呼吸中有爛蘋(píng)果味。檢驗(yàn)結(jié)果:血糖顯著升高，均在30.00 mmol/L以上，血鉀(2.0～5.5 mmol/L)，血鈉(116～134 mmol/L)、二氧化碳結(jié)合率(12～16 mmol/L)、尿糖(+ +)～(++++)、尿酮(++)～(++++)，符合糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)過(guò)72 h的救治和采取相應(yīng)的護(hù)理措施，1例患者男66歲，因大面積腦梗死合并心力衰竭而死亡外，其余患者均好轉(zhuǎn)。血糖平穩(wěn)，尿酮體轉(zhuǎn)陰性，電解質(zhì)正常。

2 急救配合

2.1 迅速建立靜脈通路:入院后應(yīng)立即建立兩條靜脈通路，最好在同一側(cè)肢體，或者一路輸液在上肢，一路輸液在下肢，而另一側(cè)手臂便于測(cè)血壓及采集血清標(biāo)本檢查。補(bǔ)液時(shí)通常使用生理鹽水，輸液總量按原體重的10%計(jì)算，如果患者沒(méi)有心力衰竭，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2 h內(nèi)輸入1 000～2 000 m l，以便快速補(bǔ)充血容量改善周?chē)h(huán)和腎功能。從第2天～第6天約輸入1 000～2 000 ml。第1個(gè)24 h輸液總量約4 000～5 000 ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6 000～8 000 m l。如果血糖降至13.9 mmol/L以下時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以改變胰島素劑量，可改為輸入5%的葡萄糖溶液，并在葡萄糖溶液內(nèi)加入速效胰島素[3]。如果患者清醒，可鼓勵(lì)患者多飲水，不能喝水者也可以通過(guò)鼻飼補(bǔ)充液體。搶救糖尿病酮癥酸中毒的患者，使用胰島素與及時(shí)補(bǔ)充液體是非常重要的搶救措施。

2.2 嚴(yán)密觀察病情的變化:觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化、觀察皮膚顏色，彈性，末梢血運(yùn)及尿量的變化，給予心電監(jiān)護(hù)。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予有效的救治。

2.3 保持呼吸道通暢:昏迷患者平臥頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，根據(jù)需要給予氧氣吸入(1～2 L/min)。惡心、嘔吐嚴(yán)重的患者，采取側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸到氣管而引起窒息。

2.4 應(yīng)用胰島素治療:靜脈應(yīng)用小劑量的胰島素治療，是目前治療糖尿病酮癥酸中毒最簡(jiǎn)便最有效安全的方法。胰島素劑量要準(zhǔn)確，采用1 ml小注射器抽吸藥液。開(kāi)始應(yīng)用胰島素加入生理鹽水中，以4～10 U/h輸入。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)改為加入5%的葡萄糖溶液或5%葡萄糖鹽水中輸入。待酮體消失，患者能進(jìn)食的時(shí)候，可改為三餐前皮下注射胰島素。應(yīng)用胰島素的過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)血糖的變化。防止高血糖或者低血糖的發(fā)生。

2.5 靜脈補(bǔ)鉀或者口服補(bǔ)鉀:糖尿病酮癥酸中毒時(shí)體內(nèi)失鉀嚴(yán)重，開(kāi)始時(shí)血鉀正?；蛘吒哂谡?，暫不補(bǔ)鉀，隨著大量液體的輸入，血鉀明顯下降。尿量在30 m l/h以上時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀的濃度不能過(guò)高，一般不超過(guò)0.3%;速度不能過(guò)快，成人靜脈滴注速度≤60滴/min;補(bǔ)鉀量不能過(guò)大，嚴(yán)重缺鉀時(shí)，24 h補(bǔ)鉀不宜超過(guò)6～8 g;禁止靜脈推注。護(hù)士要嚴(yán)格掌握補(bǔ)鉀的原則及注意事項(xiàng)。定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天，以保持患者體內(nèi)的鉀離子恢復(fù)到正常水平[4]。

2.6 及時(shí)采集各項(xiàng)標(biāo)本:準(zhǔn)確采集電解質(zhì)標(biāo)本(避開(kāi)輸液肢體，血標(biāo)本勿劇烈震動(dòng))，開(kāi)始時(shí)每1 h監(jiān)測(cè)血糖值，每1～2 h檢測(cè)尿酮體的變化。標(biāo)本要及時(shí)送檢。

2.7 及時(shí)準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量:治療過(guò)程中要注意補(bǔ)液量是否足夠，因?yàn)樘悄虿⊥Y酸中毒的患者血糖濃度高失水嚴(yán)重;惡心、嘔吐失水;水入量減少，排除增加，導(dǎo)致脫水嚴(yán)重。加之，治療過(guò)程中要根據(jù)尿量了解腎功能情況。所以，準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量尤為重要。

3 護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

3.1.1 協(xié)助患者洗頭、洗臉、洗腳，禁食、高熱、鼻飼、昏迷等患者給予口腔護(hù)理，2次/d。預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.2 保持床鋪干燥平整無(wú)渣屑，給予患者溫水擦浴，及時(shí)更換清潔衣服，保持皮膚清潔，預(yù)防皮膚感染的發(fā)生。肢體功能障礙或昏迷的患者，給予翻身、叩背1次/2 h，并使肢體處于功能位置，促進(jìn)患者舒適，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

3.1.3 保持室內(nèi)空氣清新，減少探視，以防交叉感染。注意保暖，避免著涼。

3.1.4 留置導(dǎo)尿的患者，加強(qiáng)尿道外口護(hù)理。用0.5%的碘伏消毒尿道外口2次/h，每天更換尿袋。并且經(jīng)常觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。以便早期發(fā)現(xiàn)尿路感染，必要時(shí)做尿培養(yǎng)。

3.2 加強(qiáng)巡視

3.2.1 重癥患者、每15～30 min巡視病房1次;一級(jí)護(hù)理的患者每小時(shí)巡視病房一次。密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，瞳孔、生命體征及尿量的變化。

3.2.2 保證靜脈輸液順利地進(jìn)行:觀察輸液部位有無(wú)外滲，紅腫熱痛等癥狀，觀察輸液速度，觀察治療效果及有無(wú)不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理。對(duì)于持續(xù)輸液煩躁不安的患者建立靜脈通路時(shí)通常給予靜脈留置針，一般保留3～5 d，輸液管每天更換。

3.2.3 加強(qiáng)安全護(hù)理:意識(shí)不清，煩躁不安的患者應(yīng)加床檔，必要時(shí)使用約束帶，并經(jīng)常檢查被約束部位情況。皮膚溫度低的患者，加蓋衣被保暖，避免使用熱水袋。必須使用熱水袋時(shí)，應(yīng)將熱水袋包雙層毛巾放在兩層毛毯之間，避免直接接觸患者皮膚，以防燙傷。

3.2.4 氧氣吸入的患者，注意觀察氧流量，吸氧效果，血氧飽和度及評(píng)估患者的缺氧程度。

3.3 飲食護(hù)理:本組24例患者入院時(shí)均有不同程度的食欲不振、惡心和嘔吐情況。因此，應(yīng)盡快控制惡心、嘔吐、盡快補(bǔ)液，糾正代謝紊亂，避免加重酮癥酸中毒。在護(hù)理工作中，關(guān)心體貼患者，給予指導(dǎo)飲食。如果早期癥狀輕，脫水不嚴(yán)重，神志清楚患者，鼓勵(lì)他們多飲水，進(jìn)食清淡容易消化的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。對(duì)昏迷患者應(yīng)插胃管，以保證飲食量的攝入，并注意進(jìn)食時(shí)間與胰島素注射時(shí)間配合，防止低血糖發(fā)生，如果進(jìn)食量少時(shí)，應(yīng)減少胰島素的劑量。如果患者病情穩(wěn)定后，每天至少保證三餐，能量分配比例為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，并且對(duì)飲食進(jìn)行定時(shí)、定量，合理分配，蛋白質(zhì)15% ～20%，碳水化合物50%～60%，膳食纖維20～40 g，新鮮蔬菜500 g左右，以保證血糖在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定。及時(shí)清除嘔吐物和排泄物，避免惡性刺激，影響進(jìn)食[5]。

3.4 心理護(hù)理:由于糖尿病酮癥酸中毒來(lái)勢(shì)急，病情重，患者常伴有緊張、焦慮、恐懼、悲觀失望情緒。護(hù)士應(yīng)用真誠(chéng)、關(guān)愛(ài)的語(yǔ)言，良好的溝通，使他們樹(shù)立信心，讓患者了解積極配合治療的重要性，盡快緩解和控制病情。為患者提供良好的病室環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

3.5 健康教育:健康教育是提高人群自我管理能力的有效途徑，住院期間應(yīng)針對(duì)患者的不同特點(diǎn)進(jìn)行健康教育。①幫助患者找出引起酮癥酸中毒的誘因，并加以預(yù)防。②向患者及家屬講解有關(guān)糖尿病知識(shí)。③囑患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增減或者停藥。④?chē)?yán)格控制飲食，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。⑤注意防止各種感染和外傷等應(yīng)激性因素。⑥學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的方法。經(jīng)常測(cè)量體重、腰圍，定期復(fù)查肝功、腎功、糖化血紅蛋白、眼底等。⑦保持良好的心態(tài)。⑧外出時(shí)隨身攜帶識(shí)別卡。

4 小結(jié)

糖尿病是慢性終身性疾病，急性并發(fā)癥酮癥酸中毒發(fā)病急促，來(lái)勢(shì)兇猛，常危及生命。臨床上大量的補(bǔ)液和合理使用胰島素是搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)理措施的得當(dāng)與否直接關(guān)系到患者的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，在整個(gè)搶救治療過(guò)程中，積極的護(hù)理配合，加強(qiáng)臨床觀察，注重基礎(chǔ)護(hù)理，強(qiáng)化健康教育，是搶救糖尿病酮癥酸中毒不可或缺的重要環(huán)節(jié).。通過(guò)臨床對(duì)24例糖尿病酮癥酸中毒患者的積極治療，密切觀察，行之有效的護(hù)理，取得了滿(mǎn)意的效果。

[1] 劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:857.

[2] 林 蘭.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)出版社，1999:589.

[3] 尤黎明，孫國(guó)珍，袁 麗.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:632.

[4] 郭 軍，吳 源，王曉華.糖尿病酮癥酸中毒39例臨床搶救分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(5):829.

[5] 梁 宇.糖尿病患者的飲食治療[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(3):542.