劉鐵濱，符曉華，張堅松，楊華中 (湖南師范大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系， 長沙 410013)

臨床醫(yī)學專業(yè)是高等醫(yī)學院校的主體專業(yè)，也是一門綜合性、技術性、實踐性極強的專業(yè)。目前，我國臨床醫(yī)學專業(yè)仍以五年制為主流學制，實踐教學貫穿五年教育的全過程，具有多環(huán)節(jié)、多層次、長周期的特點。隨著高等學校本科教學質(zhì)量工程“專業(yè)綜合改革試點”的實施與推進，加強綜合素質(zhì)教育、強化能力培養(yǎng)已成為深化醫(yī)學教育改革的重要切入點。自2010年開始，我們以學校專業(yè)教學綜合改革總體思路為指導，結合當前臨床醫(yī)學教育改革的趨勢，對五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式進行了積極的探索［1］。

1 實踐教學模式的改革思路

臨床醫(yī)學由于其本身的技術性、復雜性和社會性等特點，決定了它是一種對綜合素質(zhì)和實踐能力要求很高的專業(yè)，因此，實踐教學的改革應根據(jù)專業(yè)知識結構和能力結構的要求，以高素質(zhì)應用能力人才培養(yǎng)為目標，充分體現(xiàn)“知識、能力、素質(zhì)”三位一體的教育理念，科學合理地構建實踐教學模式［2］。

1．1 參照《中國本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)》(2008)，結合我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對醫(yī)學人才的需求，按照以素質(zhì)和能力培養(yǎng)為核心的改革目標，通過相關實驗課程和實踐環(huán)節(jié)的整合優(yōu)化，構筑分板塊相互銜接的實踐教學體系，即構建以基礎實踐為保障、專業(yè)實踐為核心、綜合實踐為補充的實踐教學體系，形成以突出基本能力、專業(yè)能力和綜合能力培養(yǎng)為目的的臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)新模式。

1．2 充分認識實踐教學對高素質(zhì)應用人才培養(yǎng)的重要性，徹底改變傳統(tǒng)教育模式下實踐教學處于從屬地位、實驗課依附于理論課、沒有明確教學目標的狀況，使實踐教學與理論教學平行協(xié)調(diào)、相輔相成。基礎學科打破學科間的壁壘，加強課程間的交叉融合，將主干課程的實驗教學從所屬課程分離，按學科性質(zhì)開展課程實驗的整合性研究，設置獨立課程，使實驗教學課程化;科學合理地安排每個實踐教學環(huán)節(jié)，加大綜合性、設計性和創(chuàng)新性實驗項目的研究和實踐，編寫與改革配套的整合性實驗教材;專業(yè)學科強化臨床基本技能的訓練和臨床思維能力的培養(yǎng)，加大床邊教學、模擬教學、仿真教學和PBL教學的改革力度，探索專業(yè)實踐技能的考核評價方法;加強有利于提高醫(yī)學生綜合素質(zhì)的實踐教學環(huán)節(jié)的改革與創(chuàng)新。

2 實踐教學模式改革的初步實踐

根據(jù)實踐教學改革的總體思路和原則，我們對五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式進行了一系列的改革和研究，根據(jù)人才培養(yǎng)目標定位，構建了基礎實踐、專業(yè)實踐和綜合實踐相結合的實踐教學體系。

2．1 基礎實踐模塊 基礎實踐包括醫(yī)學基礎技能實驗和專業(yè)基礎技能實驗兩大實踐教學環(huán)節(jié)，主要培養(yǎng)學生的基本操作和基本技能。

2．1．1 整合構建基礎實踐實驗課程群 醫(yī)學基礎技能實驗改革的要點是突破傳統(tǒng)的基礎醫(yī)學以各門課程各自開設實驗的相互隔離模式，將原有按學科的實驗教學資源從所屬課程分離出來，按學科性質(zhì)(形態(tài)、機能、分子、病原等)開展縱向或橫向的有機整合，并獨立設置課程，使實驗教學課程化。全部生物醫(yī)學基礎實驗整合為五門實驗課程，即醫(yī)學大體形態(tài)實驗學(整合原有系統(tǒng)解剖學、局部解剖學和斷層解剖學的實驗教學內(nèi)容)、醫(yī)學顯微形態(tài)實驗學(按細胞、組織、器官和系統(tǒng)整合細胞生物學、組織胚胎學、病理學等相關課程實驗教學內(nèi)容)、醫(yī)學機能實驗學(整合生理學、病理生理學、藥理學教學內(nèi)容)、生物分子檢測與分析實驗學(整合生物化學、分子生物學、醫(yī)學免疫學、醫(yī)學遺傳學等相關課程教學內(nèi)容)、病原生物實驗學(整合醫(yī)學微生物學和人體寄生蟲學等相關課程教學內(nèi)容)，同時將醫(yī)學科研方法與文獻檢索、醫(yī)學實驗動物學、醫(yī)學論文寫作等相關教學內(nèi)容整合為“醫(yī)學實驗方法概論”課程，主要講授實驗操作的基本知識和實驗設計的基本方法等。專業(yè)基礎技能實驗部分則整合為兩門獨立的實驗課程，即臨床基本技能實驗學和臨床輔助技能實驗學，前者主要整合病史采集、體格檢查、手術學基礎和臨床常用的基本操作技術，臨床輔助技能實驗學則把原來分散在其他學科中的心電圖、實驗室診斷和醫(yī)學影像如X線、超聲、CT、MRI診斷等相關內(nèi)容整合為一門獨立的實驗課程。通過實驗課程的整合和獨立，既改變了傳統(tǒng)教育模式下實踐教學處于從屬地位的狀況，又促進了傳統(tǒng)學科的相互貫通、相互滲透，突出了實踐和創(chuàng)新的原則，形成了完整的基礎實踐實驗課程群。

2．1．2 深化實驗教學方法和手段的改革 為確?；A實踐改革的順利實施，配合基礎實驗課程群建設，組織教師編寫了與改革配套的相應整合性實驗教材。同時開展了實驗項目、實驗方法和內(nèi)容設計的改革研究，一是調(diào)整和優(yōu)化基本實驗項目，精選和整合教學內(nèi)容，妥善處理好相關課程內(nèi)容的銜接和分工，減少重復性實驗。二是加大綜合性、設計性和創(chuàng)新性實驗項目比重，加強學科間的交叉融合，開設跨學科的綜合性實驗;設計性實驗項目由教師給出實驗課題，學生以小組為單位獨立完成實驗方案實施的全過程(自行查閱資料，自擬實驗方案，組織開題報告，提交實驗報告等)，教師隨時指導實驗過程并對實驗完成情況進行總結和評價。三是積極引入現(xiàn)代化的實驗教學手段如多媒體數(shù)碼互動教學、網(wǎng)絡實驗平臺教學、臨床技能模擬教學、問題式PBL教學等方法，全面促進學生實踐技能的提高。通過基礎實踐模塊的教學和改革，促進了傳統(tǒng)學科間的交叉融合，加強了學生的基本技能和基本操作的訓練，也促進了學生思維能力和創(chuàng)新能力培養(yǎng)。

2．2 專業(yè)實踐模塊 專業(yè)實踐主要培養(yǎng)學生的臨床實踐能力，包括臨床課間見習、臨床通科實習、臨床選科實習以及專業(yè)綜合能力測試等教學環(huán)節(jié)。

2．2．1 加強臨床床邊教學 臨床床邊教學，即臨床課間見習與專業(yè)核心課程理論教學交叉進行。床邊見習強調(diào)理論聯(lián)系實際，實施以病例為基礎、問題為導向、臨床思維訓練為重點的教學模式，學生以小組為單位，在教師指導下首先深入病房采集病史、查體認癥，然后教師結合病例提出相關問題，學生集中分析討論，最后教師總結，學生完成見習報告。床邊見習既培養(yǎng)了學生的疾病認癥能力和臨床思維能力，又充分體現(xiàn)了以學生為中心、教師為主導的啟發(fā)式、討論式教學方法［3］。

2．2．2 改革臨床實習模式 針對近年來學生臨床實習與考研準備、就業(yè)應聘發(fā)生較大沖突的矛盾，我們在教學計劃中整體上將臨床實習時間提前(第八學期即進入臨床教學醫(yī)院實習)并將臨床實習分為通科實習和選科實習兩部分［1］。臨床通科實習，即臨床輪轉實習，共計42周，通過系統(tǒng)全面的臨床各科輪轉實習，使學生受到專業(yè)知識和專業(yè)技能的綜合訓練，初步具備獨立的臨床實際工作能力，同時在實踐中提高醫(yī)學生的思想品德和職業(yè)素養(yǎng)，全部學生必須按實習大綱要求完成;通科實習結束后，安排6周臨床選科實習，學生根據(jù)自身的興趣、愛好尤其是畢業(yè)后的職業(yè)需求和發(fā)展方向，選擇相關的臨床學科強化專科技能培養(yǎng)。

2．2．3 完善專業(yè)綜合能力測試體系 專業(yè)綜合實踐能力測試強調(diào)以考察臨床學生的實際動手能力和分析問題、解決問題的能力為目的，測試主要由三部分組成，采取試卷筆試、床邊口試和實際操作相結合進行:一是臨床實習出科考試，主要進行臨床技能床邊測試，考核問診、查體、常見病診斷與治療及臨床操作能力等;二是臨床實習中期考核，主要進行醫(yī)德醫(yī)風考核和臨床病例分析筆試;三是實習結束綜合考試，由畢業(yè)前臨床理論考試和臨床技能規(guī)范化考試(多站考試)組成。專業(yè)綜合實踐能力測試貫穿于整個實習教學環(huán)節(jié)，成為了指導學生生產(chǎn)實習、培養(yǎng)學生綜合技能教學的重要組成部分，極大地促進了臨床學生專業(yè)實踐能力的提高，也為醫(yī)學生畢業(yè)后的臨床工作打下了堅實的基礎。

2．3 綜合實踐模塊 為培養(yǎng)臨床學生的創(chuàng)新能力和綜合實踐能力，提高學生的綜合素質(zhì)，堅持五年全程不間斷地開展多種形式的綜合實踐活動，包括課外見習、社區(qū)服務、開放實驗、社會調(diào)查以及其他社會實踐活動、各種技能競賽、業(yè)余科技活動等。

2．3．1 實施創(chuàng)新教育 一是在基礎醫(yī)學相關實驗課如機能學實驗和分子醫(yī)學實驗中引入設計性或創(chuàng)新性實驗項目，有序開放實驗室，鼓勵學生盡早接觸科研;二是依托國家和省級大學生創(chuàng)新性實驗計劃與校級開放性實驗，鼓勵大學生參加科研和創(chuàng)新活動，在教師指導下學生自主申報課題、設計方案、實驗操作、論文撰寫，把科學研究的訓練與實踐能力的提高統(tǒng)一起來，培養(yǎng)學生嚴謹認真的科學態(tài)度和創(chuàng)新思維能力。

2．3．2 開辟校外實踐課堂 一是安排臨床課外見習(課外臨床實踐)，在醫(yī)學課程學習的早期階段即第一、二學年的寒暑假進行，要求學生自行利用寒暑假回到學生所在地基層醫(yī)院(縣、區(qū)、鄉(xiāng)、村等醫(yī)院)見習至少一周，使學生能夠早期接觸臨床，早期接觸病人，了解醫(yī)療工作的基本程序和要求，培養(yǎng)學生對病人和疾病以及臨床工作的初步感性認識，增強責任感和使命感;二是組織學生利用寒暑假或雙休日積極開展社會調(diào)查，結合所學專業(yè)參加多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務、醫(yī)療義務咨詢、義務支教等社會實踐鍛煉，盡早地接觸社會，了解社會，培養(yǎng)學生適應社會和服務社會的能力。課外見習和社會實踐要求完成一份見習報告或實踐報告，并計入學分。

臨床醫(yī)學專業(yè)綜合改革是一項系統(tǒng)而復雜的工程，而實踐教學模式的改革與創(chuàng)新是綜合改革的重要部分，范圍廣，內(nèi)容多，難度大，貫穿于五年教學全過程，只有更新觀念，深化改革，積累經(jīng)驗，不斷創(chuàng)新，才能推動臨床醫(yī)學專業(yè)應對我國經(jīng)濟社會發(fā)展對高素質(zhì)醫(yī)學人才培養(yǎng)的新要求。

［1］ 劉鐵濱，梁維君，鄧文艷，等．五年制臨床醫(yī)學專業(yè)教學模式的改革與探索［J］．醫(yī)學教育探索，2010，9(2):226 －228．

［2］ 雷丹瓊，林建榮，胡崗．臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學體系的構建［J］．教育教學論壇，2012，(20):53 －54．

［3］ 李燕，王燕蓉，李昭宇，等．創(chuàng)新五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式［J］．中國高等醫(yī)學教育，2011，(7):74－75．