吳兆蘇+霍勇+王文+趙連友+朱鼎良

（續(xù)上期）

第五章高血壓的治療

改變不健康的生活方式和服用降壓藥是治療高血壓的主要方法，二者缺一不可。

第一節(jié)長(zhǎng)期堅(jiān)持健康的生活方式（略）

第二節(jié)高血壓藥物治療的常識(shí)（略）

第三節(jié)高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

高血壓患者往往同時(shí)伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素和臨床疾患，如血脂異常、糖代謝異常、肥胖、高尿酸血癥、高血凝狀態(tài)等。除降壓外，還要治療這些危險(xiǎn)因素，綜合達(dá)標(biāo)，才能有效降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

1血脂異常：合并血脂異常的高血壓患者降壓藥物可優(yōu)先選擇ACEI、ARB或CCB。對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)不能達(dá)到降脂目標(biāo)者，可用他汀類(lèi)降脂藥治療。

2肥胖：肥胖患者降壓治療宜應(yīng)用ACEI、ARB、CCB，必要時(shí)用小劑量利尿劑或選擇性高的βB。肥胖者應(yīng)通過(guò)控制飲食調(diào)整+運(yùn)動(dòng)減輕體重。

3高尿酸血癥：首選改善生活方式：低嘌呤食物為主，嚴(yán)格控制肉類(lèi)、海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟等食物的攝入。避免應(yīng)用使尿酸升高的藥物，如利尿劑（尤其噻嗪類(lèi)）、皮質(zhì)激素、胰島素等。必要時(shí)服用降低尿酸的藥物，如別嘌呤醇。伴有尿酸升高的高血壓患者選用降壓藥物時(shí)優(yōu)先選用ARB、ACEI或CCB。

4抗血小板治療（高凝狀態(tài)）

4.1對(duì)于尚未發(fā)生心腦血管疾病的高血壓患者（一級(jí)預(yù)防）。對(duì)高血壓伴靶器官損害、2型糖尿病、慢性腎臟病、或10年缺血性心臟病發(fā)生危險(xiǎn)>10%的高?；颊撸ㄗh使用小劑量阿司匹林（75～100mg/天）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。30歲以下和80歲以上者應(yīng)由醫(yī)生權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比后決定是否使用阿司匹林。注意控制血壓水平<150/100mmHg方可使用阿司匹林；有出血性疾病患者禁用阿司匹林。

4.2阿司匹林對(duì)心血管病二級(jí)預(yù)防的證據(jù)明確。對(duì)于高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死史、缺血性腦卒中或TIA（一過(guò)性腦缺血發(fā)作）史、以及合并周?chē)鷦?dòng)脈硬化疾病的患者：需應(yīng)用阿司匹林100mg/d。

5糖代謝異常：空腹血糖受損：空腹血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量減低：75克葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8～<11.1mmol/L；糖尿?。喝我鈺r(shí)間血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖7.0mmol/L，或75克葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1mmol/L。

高血壓患者伴糖尿病的治療：ACEI和ARB是首選降壓藥，也可用中長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑、小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑、高選擇性的β1B。采用生活方式改善和降糖藥綜合治療糖尿病。

第四節(jié)高血壓伴合并癥的處理

1伴冠心?。河捎诠谛牟∈潜雀哐獕猴L(fēng)險(xiǎn)更大的疾病，首先需保障患者獲得適當(dāng)?shù)墓谛牟≈委煟饕邪⑺酒チ?、βB、他汀類(lèi)藥物等。βB應(yīng)從小劑量起始，逐漸增加劑量，并要求使安靜狀態(tài)下心率達(dá)到55～60次/分。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者可加用長(zhǎng)效CCB，心肌梗死后患者加用ACEI或ARB。對(duì)于冠脈嚴(yán)重狹窄的患者要謹(jǐn)慎降壓，舒張壓一般不低于60～70mmHg。

2伴腦卒中：病情穩(wěn)定的腦卒中患者為了防止再次發(fā)生腦卒中，需要控制血壓、調(diào)脂、抗血小板治療。

常用的5類(lèi)降壓藥均可用于腦卒中的二級(jí)預(yù)防，其中利尿劑和鈣拮抗劑在中國(guó)應(yīng)用較多，預(yù)防腦卒中效果良好。合并腦卒中的患者降壓治療須注意：降壓藥應(yīng)從小劑量起始，切忌降壓太快太低，以防腦供血不足。伴顱內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者，降壓目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。

3伴腎臟疾病：優(yōu)先考慮應(yīng)用ACEI或ARB降壓，血壓不能有效控制者，加用鈣拮抗劑或小劑量利尿劑；如伴白蛋白尿，ACEI或ARB往往要用到較大劑量才能有效。腎功能?chē)?yán)重障礙者，慎用或不用ACEI，ARB，可用CCB、速尿等。

第五節(jié)特殊人群高血壓的處理

1兒童高血壓：應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。肥胖是兒童高血壓的主要危險(xiǎn)因素。治療重在生活方式改善。兒童時(shí)期養(yǎng)成的好習(xí)慣能終生受益。

2老年高血壓：收縮壓升高，舒張壓較低是其特點(diǎn)，降壓治療從小劑量開(kāi)始，平穩(wěn)降壓，避免血壓降得過(guò)快過(guò)低，用藥前后測(cè)量坐立位血壓，防止體位性低血壓。

3阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：患者常伴有高血壓、肥胖，應(yīng)控制體重，睡眠時(shí)用口腔矯治器或無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣治療，必要時(shí)外科手術(shù)。

第六章高血壓患者的自我管理

第一節(jié)高血壓患者自我管理的方式和內(nèi)容

高血壓自我管理，其實(shí)質(zhì)為患者教育項(xiàng)目，是在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者自我管理疾病的方法。遵循“政府主導(dǎo)，部門(mén)合作，社區(qū)參與，患者互助”的原則運(yùn)行。通過(guò)講授系列健康教育課程，針對(duì)個(gè)人行為危險(xiǎn)因素制訂方案、實(shí)施干預(yù)計(jì)劃等方式，幫助患者掌握預(yù)防和管理自身疾病所需的知識(shí)、技能、信心以及與醫(yī)生交流的技巧，從而獲得醫(yī)生更有效的支持，自己解決疾病所帶來(lái)的軀體和情緒問(wèn)題。其核心是提高患者自我效能，最直接的效果是生活行為方式的改善以及血壓的控制。

1建立健全“家庭醫(yī)生”隊(duì)伍是做好高血壓患者自我管理的保證：首先，必須提高社區(qū)全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)協(xié)助政府部門(mén)定期對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生及防保醫(yī)生骨干進(jìn)行各種形式的培訓(xùn)，把實(shí)用的新知識(shí)用通俗易懂的方式傳遞給社區(qū)醫(yī)生，廣泛構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化平臺(tái)，建立健全各種慢病的健康電子檔案，通過(guò)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血壓水平，控制各種危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化管理。

2高血壓患者如何進(jìn)行自我管理：高血壓患者應(yīng)積極參加自我管理小組，小組指導(dǎo)醫(yī)生以《中國(guó)高血壓患者教育指南》為教材指導(dǎo)小組活動(dòng)，讓患者學(xué)習(xí)高血壓的基本知識(shí)，認(rèn)識(shí)高血壓的危害，學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快等保健知識(shí)，增強(qiáng)防治高血壓的能力及降壓治療的依從性，提高高血壓的控制率。

指導(dǎo)醫(yī)生要針對(duì)患者行動(dòng)計(jì)劃的執(zhí)行情況予以專(zhuān)業(yè)性地輔導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，幫助組員總結(jié)計(jì)劃執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)，解決計(jì)劃執(zhí)行中的問(wèn)題，力促個(gè)人行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行到位。同時(shí)，為豐富活動(dòng)內(nèi)涵與增加活動(dòng)成效，倡導(dǎo)各小組在完成規(guī)定活動(dòng)的同時(shí)，開(kāi)展一些自主性健康活動(dòng)，包括健康公益宣傳、健康技能展示、核心知識(shí)拓展培訓(xùn)，以及人際健康知識(shí)傳播活動(dòng)、知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)等。高血壓自我管理小組活動(dòng)集科學(xué)性、教育性、娛樂(lè)性于一體。保證每年活動(dòng)次數(shù)在10次以上。

3家庭保健員：是指掌握了較多慢性病防治知識(shí)和技能、能夠承擔(dān)起家庭健康教育、健康生活指導(dǎo)以及醫(yī)患互動(dòng)聯(lián)絡(luò)作用的家庭成員，能對(duì)親人、朋友進(jìn)行健康知識(shí)宣傳、對(duì)疾病管理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

第二節(jié)家庭血壓測(cè)量

1高血壓患者應(yīng)定期進(jìn)行家庭血壓測(cè)量，以了解自己日常生活狀態(tài)下的血壓水平；還可以鑒別“白大衣高血壓”和發(fā)現(xiàn)“隱蔽性高血壓”；

2測(cè)量血壓方法：至少安靜休息5分鐘，患者取坐位，裸露上臂，綁好袖帶，袖帶應(yīng)與心臟保持同一水平，每次測(cè)量3遍，每遍間隔1分鐘。測(cè)壓時(shí)患者保持安靜，不講話(huà)。如實(shí)記錄血壓值。

3初診或血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的患者，每日早晚各測(cè)1次，每次測(cè)量3遍；連續(xù)測(cè)量7天，取后6天血壓的平均值作為治療決策的參考。如血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的患者則每周自測(cè)1天，早晚各1次。

4儀器：2010年修改版《中國(guó)高血壓防治指南》推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化（如AAMI、BHS、ESH）認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)、脈搏波血壓計(jì)、柯氏音血壓計(jì)。不推薦腕式或手指式血壓計(jì)。水銀血壓計(jì)需要聽(tīng)診技術(shù)，容易發(fā)生測(cè)量和記錄偏差，且有汞污染的問(wèn)題，將逐步被限制、淘汰。血壓計(jì)認(rèn)證結(jié)果見(jiàn)高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）網(wǎng)站（http：//www.bhli.org.cn）和北京高血壓防治協(xié)會(huì)網(wǎng)站（http：//www.chl_bha.org）。

第七章高血壓的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

目前患者或公眾對(duì)高血壓有很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)，干擾了高血壓的規(guī)范治療，必須澄清這些錯(cuò)誤觀(guān)念，科學(xué)、規(guī)范地防治高血壓。還要識(shí)別偽科學(xué)，防止上巫醫(yī)假藥的當(dāng)。

第一節(jié)高血壓常見(jiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

1防控高血壓是個(gè)人的問(wèn)題：高血壓的發(fā)生與生活方式有關(guān)，如肥胖、過(guò)量飲酒、口味兒較重、體力活動(dòng)少、吸煙、精神壓力大等。個(gè)人的生活方式深受家人和周?chē)h(huán)境的影響。健康飲食和生活方式也有賴(lài)于媒體的支持。家屬的作用也不可小視。家人要積極學(xué)習(xí)高血壓防治知識(shí)，讓家庭的每一位成員都參與生活中各方面的干預(yù)，從家開(kāi)始，建設(shè)健康良好的生活環(huán)境。

2高血壓診斷概念不清：有些高血壓患者，誤以為隨著年齡的增長(zhǎng)，血壓隨之增高是一種生理現(xiàn)象，認(rèn)為年齡越大，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)地越高，這一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)在老年人群中尤為突出，有些高血壓也因此得不到正確診斷和有效治療。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該治療。

3憑感覺(jué)用藥，根據(jù)癥狀估計(jì)血壓情況：有的人認(rèn)為，只要沒(méi)有不舒服的感覺(jué)，高血壓就不需要治療。這是非常錯(cuò)誤的。血壓的高低與癥狀的輕重不一定有關(guān)系。大部分高血壓患者沒(méi)有癥狀，有些人血壓明顯升高，但仍沒(méi)有不適的感覺(jué)，甚至發(fā)生了腦出血，才有了“感覺(jué)”。高血壓是用血壓計(jì)量出來(lái)的，高血壓患者應(yīng)定期測(cè)量血壓，不能“跟著感覺(jué)走”來(lái)估計(jì)血壓。

4不愿意過(guò)早服藥：很多年輕患者被診斷為高血壓后，不愿意服藥，擔(dān)心要一輩子服降壓藥，降壓藥會(huì)像抗生素一樣產(chǎn)生“抗藥性”，用得太早會(huì)導(dǎo)致以后用藥無(wú)效，趁現(xiàn)在癥狀不重就不用藥。這是非常錯(cuò)誤。降壓藥不會(huì)產(chǎn)生耐藥。血壓控制得越早，能越早地保護(hù)血管，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其遠(yuǎn)期后果越好。

5降壓治療，血壓正常了就停藥：有些患者服藥后血壓降至正常，就認(rèn)為高血壓已治愈，而自行停藥。這是非常有害的做法。高血壓不能治愈，只能控制。停藥后，血壓會(huì)再次升高，血壓波動(dòng)過(guò)大，對(duì)心腦腎靶器官的損害更嚴(yán)重。正確的做法是，在長(zhǎng)期的血壓控制達(dá)標(biāo)后，小心地逐漸減少藥物的劑量和種類(lèi)，在減藥的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)血壓的變化。

6單純依靠藥物，忽視生活方式改善：部分高血壓病患者認(rèn)為，得了高血壓后只要堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律地服藥就行了。其實(shí)藥物治療必須建立在健康生活方式的基礎(chǔ)之上，兩者缺一不可。吸煙、過(guò)量飲酒、高鹽飲食等不良習(xí)慣不加以控制，繼續(xù)損害血管，藥物再好也難有良效。正確的做法是除合理用藥外，必須堅(jiān)持健康的生活方式。

7只服藥、不看效果：有些人以為只要服藥就萬(wàn)事大吉了，不關(guān)注自己的血壓值，不定期測(cè)量血壓，這樣不能保證血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。另外，降壓原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，其中一項(xiàng)便是堅(jiān)持定期測(cè)量血壓并記錄，以便掌握用藥與血壓變化的關(guān)系，了解需要用多大劑量或怎樣聯(lián)合用藥才能使血壓穩(wěn)定在理想水平。

8自行購(gòu)藥服用：有些人患高血壓后，不按醫(yī)囑服藥，而是按照病友或藥店的推薦用藥，或者偏信廣告中的“好藥”；有些人認(rèn)為價(jià)格越貴的藥越是“好藥”，一味追求那些新藥、特藥；有些人看別人服用什么降壓藥有效，就照搬過(guò)來(lái)為己所用，自行購(gòu)藥服用，這些做法都是盲目性的，有害的，也不安全。

9靠輸液治療高血壓：有的高血壓患者想依靠輸幾天液降壓。除了高血壓急癥如高血壓危象、高血壓腦病需要靜脈點(diǎn)滴降壓藥，以快速降壓外，一般的高血壓不需要輸液治療。

10血壓降得越快、越低越好：有些人一旦發(fā)現(xiàn)自己血壓高了，就認(rèn)為降壓應(yīng)該越快越好、越低越好。其實(shí)不然。除非高血壓急劇升高導(dǎo)致了危險(xiǎn)，如主動(dòng)脈夾層、高血壓危象等須快速降壓，一般來(lái)講，降壓治療時(shí)必須要掌握住緩慢、平穩(wěn)的原則，用藥后4～12周達(dá)到目標(biāo)值。血壓下降過(guò)快、過(guò)低，易發(fā)生腦中風(fēng)等缺血性事件，尤其是老年人。

11過(guò)分關(guān)注血壓數(shù)值而精神緊張：部分患者對(duì)自己的血壓值過(guò)分關(guān)注，測(cè)血壓過(guò)頻，頻繁調(diào)整降壓藥，反而影響降壓效果。人24小時(shí)血壓水平是波動(dòng)的，有峰有谷，不同時(shí)間段測(cè)量血壓，其數(shù)值有所不同。而且血壓也受氣候、心理、身體因素的影響。對(duì)此，不能認(rèn)為是血壓不穩(wěn)而頻繁加減藥量。

12自己在家中測(cè)量的血壓不準(zhǔn)確：有些人認(rèn)為自己在家中測(cè)量的血壓不準(zhǔn)確。這種認(rèn)識(shí)是片面的。在醫(yī)院診室測(cè)量的血壓只能表示一個(gè)偶測(cè)的血壓值，難以全面地反映血壓的狀況。自己在家中測(cè)量狀態(tài)放松，不受由醫(yī)務(wù)人員引起的緊張心理的影響，能反映平常狀態(tài)的血壓值，在不同的時(shí)間和狀態(tài)下多次測(cè)量自己的血壓，能夠更全面地了解到自己的血壓。

13有“靈丹妙藥”可根治高血壓：不少?gòu)V告宣稱(chēng)，某種藥物、高科技產(chǎn)品、保健食品或保健儀器能根治高血壓，不必再吃降壓藥，這些都是偽科學(xué)宣傳。目前，全世界尚沒(méi)有哪一種藥物、儀器能夠根治高血壓。任何宣傳的能根治高血壓的“靈丹妙藥”，都是虛假宣傳，干擾高血壓的規(guī)范治療，非常有害，很多人因此而喪命。高血壓病一經(jīng)確診，絕大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期、終生堅(jiān)持非藥物和藥物治療。

14迷信保健品、保健儀器的降壓作用：某些人利用患者害怕西藥副作用的心理，通過(guò)各種渠道，宣傳鼓吹某些保健品、保健器具的“降壓療效”，可以擺脫西藥副作用的困擾。實(shí)際上，保健食品、飲品及降壓器具如降壓枕頭、降壓手表、降壓項(xiàng)鏈、降壓帽、鞋墊等等，大多不具備明確的降壓作用，即使有，降壓作用也很輕微，不能達(dá)到治療目標(biāo)。

15過(guò)分信任“純天然藥”降壓：部分人認(rèn)為西藥副作用大，純天然藥副作用少。某些人就利用患者的心理，鼓吹某些天然藥品的療效，宣傳高血壓患者通過(guò)服用某些天然藥降壓，可擺脫西藥副作用的困擾。其實(shí)，大多數(shù)純天然藥降壓效果尚未肯定，患者不要盲目?jī)H僅使用純天然藥降壓。

第二節(jié)識(shí)別偽科學(xué)

當(dāng)前，不少人打著科學(xué)的旗號(hào)宣傳和推行偽科學(xué)，舉著公益的招牌追求個(gè)人和集團(tuán)的不當(dāng)利益，利用下列各種形式、各種招數(shù)做虛假宣傳，推銷(xiāo)自己的產(chǎn)品，欺名騙利：

1擴(kuò)大宣傳，一分效果說(shuō)成十分；將保健品，保健儀器夸大宣傳成臨床治療藥，治療儀器，作用萬(wàn)能，包治百病，延年益壽。

2自稱(chēng)“靈丹妙藥”，能根治高血壓，免除終生服降壓藥之苦。

3自稱(chēng)純天然產(chǎn)品，沒(méi)有任何毒副作用；不用吃西藥，能取代降壓藥。

4自稱(chēng)“世界唯一”，“祖?zhèn)髅胤健?，“?dú)家所有”。

5打著高科技旗號(hào)，宣揚(yáng)是“高科技產(chǎn)品”。

6披著學(xué)術(shù)的外衣，假冒國(guó)家管理部門(mén)批準(zhǔn)，學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)、大醫(yī)院認(rèn)證，知名專(zhuān)家推薦。

偽科學(xué)干擾和破壞高血壓的正常治療，甚至造成病情惡化，患者為這此付出的代價(jià)太大了。他們能夠得逞的主要原因是公眾缺乏科學(xué)知識(shí)，又存在僥幸心理。尤其是虛假宣傳正好契合老年人希望健康長(zhǎng)壽的心理，老年人更容易上當(dāng)受騙。高血壓患者和家人要保持清醒的頭腦，學(xué)習(xí)與高血壓相關(guān)的健康知識(shí)，牢記“目前高血壓尚不能根治”，澄清認(rèn)識(shí)誤區(qū)，識(shí)別偽科學(xué)。堅(jiān)持到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，科學(xué)規(guī)范地治療高血壓，力爭(zhēng)降壓達(dá)標(biāo)。