高建凱，廖 煜，徐林剛，朱帥科，趙志強(qiáng)

(河南大學(xué)附屬鄭州市第一人民醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450004)

1 資料和方法

1.1 臨床資料

病例為2009年10月至2013年9月我院收治的135例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，其中男 96例，女 39例；年齡18～60歲，平均42.3歲。 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度采用 ISS．AIS(2005)評分，ISS 16～57分，平均 ISS>28分。致傷原因：交通傷65例，高空墜落傷35例，刀刺傷20例，塌方致傷15例，見圖1。病種包括：重型顱腦損傷、 多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⑾榔屏?、泌尿系損傷、四肢(骨盆)骨折和頸椎損傷。2011年10月至2013年9月收治的67例為改進(jìn)組，應(yīng)用損傷控制外科(DCS)方法救治；2009年10月至2011年9月收治的68例為傳統(tǒng)組，應(yīng)用傳統(tǒng)的早期確定性治療(ETC)方法救治。

所有傷員同時(shí)滿足以下條件：①嚴(yán)重代謝性酸中毒(pH<7.25)。②體溫 <35 ℃。③凝血功能 PT>16 s，APTT>50 s或大于正常值50%。④復(fù)蘇過程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。⑤嚴(yán)重多部位損傷，ISS評分≥25分。

1.2 研究方法

改進(jìn)組由院前急救人員現(xiàn)場完成初步生命支持，并快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)。急診科啟動(dòng)初步救治程序：開放氣道、氣管插管、放置口咽通氣道、胸腔閉式引流、心包穿刺、止血、深靜脈穿刺快速補(bǔ)液、心肺腦復(fù)蘇等，開通綠色通道進(jìn)行必要的相關(guān)輔助檢查，如CT、X線、B超等，然后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)，由多發(fā)傷搶救小組根據(jù)適應(yīng)癥采用損傷控制外科(DCS)救治。一期為簡略手術(shù)，以簡單、 有效、迅速止血與控制污染為主要目的，手術(shù)時(shí)間控制在90 min以內(nèi)，然后進(jìn)入SICU進(jìn)行復(fù)蘇，待病情穩(wěn)定、酸堿平衡恢復(fù)、體溫及凝血功能正常后，再進(jìn)行確定性手術(shù)。

傳統(tǒng)組院前及急救處理同改進(jìn)組，但患者經(jīng)急診處理后，應(yīng)用傳統(tǒng)的早期確定性治療模式(ETC)救治。根據(jù)創(chuàng)傷部位聯(lián)系?？漆t(yī)生收治?？撇》炕虬淳G色通道原則直接送手術(shù)室由?？漆t(yī)生主導(dǎo)搶救治療，一期即采用確定性手術(shù)，以解剖修復(fù)為主要任務(wù)，術(shù)后進(jìn)行后續(xù)治療。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

觀察并記錄患者酸中毒、低體溫、凝血功能障礙的恢復(fù)時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)隨訪1 mon后患者的ICU住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

改進(jìn)組的乳酸清除、體溫恢復(fù)及 PT、APTT恢復(fù)時(shí)間均短于傳統(tǒng)組(P<0.05)；ICU住院天數(shù)、并發(fā)癥及死亡人數(shù)均低于傳統(tǒng)組，P<0.01，見表1。2組比較，改進(jìn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，見表2。

圖1 多發(fā)傷致傷原因分析

表1 2組療效比較

因素傳統(tǒng)組改進(jìn)組 ISS評分35.2±6.535.8±5.6乳酸清除時(shí)間(h)11.5±1.510.2±1.2PT、APTT恢復(fù)時(shí)間(h)15.4±2.613.8±1.9體溫恢復(fù)時(shí)間(h)9.8±1.37.5±1.0住院天數(shù)(d)30±325±3ICU天數(shù)(d)14±312±2并發(fā)癥(例/%) 33(48.5) 12(17.9)死亡人數(shù)(例/%) 16(23.5) 5(7.5)

表2 2組并發(fā)癥比較(n,%)

3 討論

3.1 損傷控制外科的應(yīng)用是患者生存的前提條件

損傷控制外科(DCS)理論是對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者首先采用快捷、簡單的操作，控制傷情惡化，保留進(jìn)一步處理的條件，使患者獲得復(fù)蘇的時(shí)間，有機(jī)會(huì)進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷往往臨床救治難度大，手術(shù)時(shí)間長，恰當(dāng)應(yīng)用損害控制策略，可以避免由于“致命性三聯(lián)征”而引起的不可逆生理損傷，有效降低死亡率[2，3]。在嚴(yán)重多發(fā)傷病員中, 胸腹、頭顱創(chuàng)傷合并四肢、骨盆外傷較多見。 Rotondo等[4]指出，損傷控制外科的要點(diǎn)是：簡化手術(shù)、ICU恢復(fù)和正式手術(shù)。強(qiáng)調(diào)即使損傷器官?zèng)]有得到最終的正規(guī)治療，也必須在不可逆性階段發(fā)生前終止手術(shù)，避免二次打擊對患者的進(jìn)一步傷害。

近兩年，在我院救治的多發(fā)傷患者中，從院前急救到院內(nèi)搶救都嚴(yán)格進(jìn)入多發(fā)傷救治流程，從評分、查體、建立至少2條靜脈通路(包含深靜脈)、胸(腹)腔穿刺、輔助檢查，一直到護(hù)送患者入SICU。多發(fā)傷搶救小組根據(jù)創(chuàng)傷部位采取不同的治療措施，及時(shí)糾正酸中毒、低體溫、凝血功能障礙，縮短手術(shù)時(shí)間，避免了生理機(jī)能的進(jìn)一步紊亂。經(jīng)我院應(yīng)用損傷控制外科原則的患者較單獨(dú)實(shí)行傳統(tǒng)手術(shù)的患者，生存率及預(yù)后均有較大改善。

3.2 多發(fā)傷一體化救治模式為搶救患者提供了時(shí)間

多發(fā)傷的現(xiàn)代救治模式是將院前急救、急診科、創(chuàng)傷病房及ICU融為一體，形成專業(yè)的一體化創(chuàng)傷救治模式。目前，發(fā)達(dá)國家多采用這種模式[5]。它強(qiáng)調(diào)了創(chuàng)傷救治的每一個(gè)環(huán)節(jié)，注重救治的系統(tǒng)和整體性，縮短救治時(shí)間，提高救治效果。國內(nèi)專業(yè)化創(chuàng)傷救治中心尚未普及，多數(shù)醫(yī)院仍以急診救治加?？茣?huì)診模式為主，這種分診、分專科創(chuàng)傷急救模式使得創(chuàng)傷院內(nèi)復(fù)蘇與確定性治療的間隔時(shí)間過長，往往錯(cuò)過最佳救治時(shí)間。

近年來，國內(nèi)許多學(xué)者也探索尋找了適合國情的創(chuàng)傷救治模式。文亮等[6]對比了不同創(chuàng)傷救治模式對創(chuàng)傷救治效果的影響，結(jié)果顯示，不管輕傷還是重傷、單一傷還是多發(fā)傷，多發(fā)傷一體化救治模式在確診時(shí)間、首次手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間上明顯少于傳統(tǒng)模式，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于傳統(tǒng)模式。第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院于 1985 年就設(shè)立了獨(dú)立的創(chuàng)傷中心，強(qiáng)調(diào)損傷外科在控制傷情進(jìn)一步惡化中的作用，資料顯示[7]，救治效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式。

為了提高多發(fā)傷救治成功率，我院以創(chuàng)傷科為中心，整合急診、影像診斷、檢驗(yàn)、血庫、ICU等科室，形成嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院內(nèi)早期救治新模式。開設(shè)SICU復(fù)蘇及建立多學(xué)科協(xié)作救治體系，適時(shí)開展控制性手術(shù)，使院前急救、院內(nèi)復(fù)蘇、確定性治療成為3個(gè)相互銜接的連續(xù)階段。

3.3 損傷控制外科結(jié)合一體化救治模式的意義

時(shí)間就是生命，在運(yùn)用損傷外科救治策略的同時(shí)，為了盡可能的使患者在“白金10 min”內(nèi)得到救治，我院開展了多方面的積極探索：牽頭整合轄區(qū)醫(yī)療資源，組建鄭州市東南區(qū)域急救醫(yī)療聯(lián)合體，完善院前急救體系，形成了院前急救市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級急救網(wǎng)絡(luò)，做到信息共享，快速轉(zhuǎn)運(yùn)。對院內(nèi)外科的布局進(jìn)行重新設(shè)置，使外科ICU與手術(shù)室緊鄰，心胸外科、神經(jīng)外科、普外科及創(chuàng)傷骨科分布于手術(shù)室周圍，這樣即便于縮短搶救小組醫(yī)生的到位時(shí)間，又縮短了患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，最大化地發(fā)揮了多發(fā)傷一體化救治模式的優(yōu)勢。

3.4 確保有效實(shí)施損害控制策略

在SICU中，我院從以下環(huán)節(jié)嚴(yán)格實(shí)施損害控制策略：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，主要包括ISS≥25分的嚴(yán)重創(chuàng)傷；嚴(yán)重失血(如估計(jì)失血量>4L等)；出現(xiàn)致命“三聯(lián)征”；多臟器損傷，估計(jì)確定性手術(shù)時(shí)間>90 min。②盡早確定實(shí)施損害控制策略，包括從急診科開始，而不是在手術(shù)中無法穩(wěn)定生命體征時(shí)才決定采用損害控制策略。③區(qū)分腹部創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷和多發(fā)傷采用不同的損害控制方法。④強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作。手術(shù)策略包括快速確定性止血、控制污染及簡易關(guān)腹等[8,9]。

肝損傷患者，應(yīng)以快速止血為目的，常見的處理手段如手法壓迫止血、縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝周填塞壓迫等，要具備簡單、快速、有效的特點(diǎn)[10]。對于深部肝實(shí)質(zhì)損傷，肝動(dòng)脈栓塞單獨(dú)用于DCS的I期初始簡化手術(shù)，同傳統(tǒng)確定性手術(shù)相比，生存率高于傳統(tǒng)治療方案[11]。在骨盆骨折中，對積極液體復(fù)蘇和固定骨盆后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定的患者，在排除胸腹腔內(nèi)出血的前提下，我們采取髂動(dòng)脈栓塞止血，待病情穩(wěn)定后再考慮行確定性手術(shù)，這樣避免了對患者的“二次打擊”，取得了良好的效果。

總之，損傷控制外科結(jié)合一體化模式救治多發(fā)傷與傳統(tǒng)的救治方式相比，樹立了搶救的整體觀念，消除了相互推諉的現(xiàn)象，為患者的搶救贏得了時(shí)間，縮短了住院時(shí)間，同時(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低了病死率，值得臨床推廣。

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