蔣紫娟, 張曉紅, 朱慧敏, 張?zhí)煊? 黃皓蓮, 王瀟瀟, 鐘 揚

(南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029)

膠質瘤是由神經(jīng)外胚葉衍化而來的膠質細胞發(fā)生的腫瘤，是顱內腫瘤中最常見的一種疾病，占顱內腫瘤的40%[1]。替莫唑胺(TMZ)作為新一代口服抗腫瘤藥物，可用于惡性腦膠質瘤的化療，能有效地延緩腫瘤增殖，改善臨床癥狀，提高生活質量[2]。在臨床工作中，由于膠質瘤患者口服化療藥整個環(huán)節(jié)流程較多，加之口服化療藥物的特殊性，所以在使用過程中，存在各種不安全因素，易導致口服化療藥使用缺陷。本研究對2011年1月—2012年12月應用失效模式及效應分析(FMEA)對膠質瘤患者住院期間口服化療藥流程進行了原因分析及流程改造，現(xiàn)將結果報告如下。

1 方 法

1.1 圍繞主題組建FMEA小組

圍繞膠質瘤患者住院期間口服化療藥流程修改主題，由本科室6名護士(包括護士長、辦公室護士、護士組長、護師各1名，護士2名)、1名住院醫(yī)生、1名藥劑師共同組建成FMEA小組。

1.2 根據(jù)流程步驟分析尋找原因

根據(jù)電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)和藥房領藥流程，全體小組成員進行討論，膠質瘤患者口服化療藥共有4個主要流程步驟，分別為住院醫(yī)生及住院藥房工作步驟、辦公護士處理醫(yī)囑、護士查對醫(yī)囑、護士執(zhí)行醫(yī)囑。經(jīng)過對4個流程步驟分析討論、查閱既往不良事件記錄，發(fā)現(xiàn)既往2年內發(fā)生口服化療藥缺陷均發(fā)生在“護士執(zhí)行醫(yī)囑”這一流程步驟。因此，圍繞主要流程步驟“護士執(zhí)行醫(yī)囑”，本小組成員再次進行分析討論尋找潛在的失效模式和原因。由此得出原因，給藥時間錯誤或漏給藥由于護士責任心不強，未按醫(yī)囑要求時間給藥；取錯化療藥類型是因廠家和規(guī)格不同導致替莫唑胺劑量不同，所有口服藥一起放置在固定位置，護士不了解，發(fā)放時出現(xiàn)誤差和粗心大意致計算錯誤；護士查對時精神不集中，工作忙亂和慣性思維疏忽核對患者身份；患者擅自外出或化療反應大，治療依從性差。

1.3 計算RPN危機值

根據(jù)失效模式和原因分析，采用方便抽樣法，抽取本科室工作的臨床護士共15名，統(tǒng)一發(fā)放自行設計的問卷，內容主要包括每個失效模式的RPN值，RPN值為失效模式風險值，是嚴重度、發(fā)生概率、可探測性的乘積，要求護士在每個維度1～10分之間選擇，計算每個失效模式的得分，并求得15名護士的各失效模式的平均值。本研究在流程改進前后各發(fā)放問卷15份，有效問卷30份，回收率100%。在醫(yī)療業(yè)失效模式的RPN值>125，該模式就有必要采取措施進行改造[3]。經(jīng)計算在口服化療藥流程中有3個失效模式的危機值較高均>125, 分別為：取錯化療藥物類型(317.80±52.57)、給藥劑量不準確(280.53±60.10)、疏忽核對患者身份(224.20±65.62)。

1.4 制定改進方案并做好記錄

根據(jù)RPN值中數(shù)值較高的失效模式，制定口服化療藥流程改進方案：首選規(guī)范口服化療藥物的儲存和管理，治療護士從藥房領取口服化療藥回病房后，將不同廠家、不同規(guī)格的替莫唑胺分類放置在專用的治療盒內，在外包裝盒上用不同顏色的紙張打印上患者床號、姓名、用量、時間，字體大而清晰，計算好每療程每天的服用劑量和療程天數(shù)，做好提醒卡放置在治療盒內。其次在平時組織對護士有計劃、有目的的培訓，充分了解替莫唑胺的作用、劑量、不同廠家生產的不同規(guī)格以及藥物的不良反應，要求人人掌握口服化療藥相關知識。給藥時，包括床旁核對、藥物劑量、患者信息均采用“雙人核對法”。流程改進后措施的落實情況由護理組長負責記錄、監(jiān)測和追蹤流程改善的效果，總結經(jīng)驗，進行下一步的流程改善。

2 結 果

FMEA小組通過對膠質瘤患者口服化療藥流程進行討論分析，找出潛在失效模式，計算危機值，制定實施改進方案，流程改進后原高風險失效模式RPN值較改進前明顯降低，效果顯著。見表1。

表1 FMEA流程改進前后RPN值比較 分

與改進前比較，*P<0.05。

3 討 論

作為一種前瞻性的可靠分析方法，F(xiàn)MEA的實施是一個反復評估、改進和更新的過程，不針對個人，而是針對工作流程，允許主動確定可能的失效，為在復雜過程中的持續(xù)改進提供依據(jù)[4]。規(guī)范科學的護理流程將護理工作合理安排執(zhí)行，以達到減少醫(yī)療護理差錯的發(fā)生。而臨床上護理工作流程大多數(shù)是在傳統(tǒng)基礎上結合護士臨床工作經(jīng)驗稍加改進而制定實施，并沒有進行客觀的分析，往往有些流程是在發(fā)生不良后果后再進行修改或補漏。腦膠質瘤口服化療藥性質特殊，一旦發(fā)生缺陷，后果均較嚴重。因此，必須在事件發(fā)生之前堵住缺陷的源頭[5]。根據(jù)既往2年發(fā)生缺陷的現(xiàn)象，雖然在“護士執(zhí)行醫(yī)囑”這一步驟上進行了改進，但在后續(xù)的工作中不斷分析其他流程才能最大程度的減少醫(yī)療風險的發(fā)生。在實施FMEA改進膠質瘤住院患者口服化療藥流程的過程中，強調改進措施的落實和評價[6]。FMEA模式是一種基于團隊的、系統(tǒng)的分析方法，團隊精神非常重要，從繪制流程圖，計算RPN值，效果的評價等有多個工作環(huán)節(jié)，因此要做好充分的培訓，以防止發(fā)生偏差。同時失效模式及效應分析在臨床護理中的應用，充分調動了小組成員的工作積極性，加強了大家的團隊意識，人人參與護理質量管理。

[1] 史玉泉. 中國醫(yī)學百科全書-神經(jīng)外科學[M]. 上海: 上?？茖W技術出版社, 1984: 60.

[2] 曾憲起, 楊樹源. 單獨應用替莫唑胺對手術后腦原發(fā)性惡性膠質瘤患者進行化療的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2003, 3(5): 273.

[3] 周佛香. FMEA失效模式在護理流程改造的應用[J]. 現(xiàn)代護理, 2009, 35(6): 83.

[4] Thornton E, Brook O R, Mendiratta-Lala M, et al. Application of failure mode and effect analysis in a radiology department[J]. Radiographics, 2011, 31(1): 281.

[5] 翟小明, 王建平, 張軍寧, 等. 成人腦惡性膠質瘤術后兩種同步放化療方案的療效比較[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2012, 32(2): 255

[6] 夏愛祥, 劉劍, 吳登山, 等. 氬氦冷凍治療荷腦膠質瘤大鼠免疫機制研究[J]. 分子診斷與治療雜志, 2014, 6(3): 166.