黃嶸++黃韻++鄒文瑋

摘 要 目的：分析住院肺腫瘤患者痰液病原菌的分布及耐藥性，為臨床合理用藥提供參考。方法：收集2009-2013年浦南醫(yī)院肺腫瘤住院患者痰標(biāo)本618份，分離病原菌，并對(duì)其分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：618份標(biāo)本中檢出病原菌689株，其中革蘭陰性菌429株，占62.3%，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌；革蘭陽(yáng)性菌140株，占20.3%，以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主；真菌120株，占17.4%，主要為白色假絲酵母。不同菌屬對(duì)抗生素的耐藥率有差別，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對(duì)較低。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物有較高的敏感性，但對(duì)青霉素類(lèi)和頭孢呋辛有較高的耐藥性。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的敏感性較高。結(jié)論：住院肺腫瘤患者痰液病原菌以革蘭陰性菌為主，且主要的致病菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，需要對(duì)病原菌的分布變化及耐藥性給予高度重視，以指導(dǎo)臨床進(jìn)行合理規(guī)范的抗感染治療。

關(guān)鍵詞 肺腫瘤 痰液 病原菌 耐藥性

中圖分類(lèi)號(hào)：R734.2/R378 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0028-04

下呼吸道感染是肺腫瘤患者死亡的主要原因之一。了解肺腫瘤患者下呼吸道感染病原菌的分布特點(diǎn)，可有效選擇合理的抗菌藥物，顯著提高患者生存質(zhì)量。在患者抗腫瘤治療過(guò)程中，由于化療、放療、廣譜抗菌藥物及侵入性操作等治療，增加了患者感染致病菌的概率，也導(dǎo)致下呼吸道感染病原菌的分布及耐藥性不斷變化[1-3]。本文分析肺腫瘤住院患者痰標(biāo)本微生物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。

材料與方法

菌株來(lái)源

收集浦南醫(yī)院2009-2013年肺腫瘤住院患者痰標(biāo)本共618份（剔除同一患者2周內(nèi)重復(fù)送檢標(biāo)本），清潔患者口腔，用一次性無(wú)菌吸痰管取患者深部痰液，立即送檢。

質(zhì)控菌株

檢驗(yàn)時(shí)所采用的標(biāo)準(zhǔn)菌株（大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603），均由衛(wèi)生部藥品生物鑒定所提供。

細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌培養(yǎng)、分離與鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]。采用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)VITEK-2型（法國(guó)生物梅里埃公司），對(duì)分離的病原菌進(jìn)行鑒定、藥敏分析。部分抗菌藥物采取藥敏紙片法檢測(cè)。藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心推薦的WHONET 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

結(jié)果

病原菌分布

618份標(biāo)本中，陽(yáng)性562份，陽(yáng)性率為90.9%。共分離出689株病原菌，其中，革蘭陰性桿菌429株，占62.3%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌為主。革蘭陽(yáng)性球菌140株，占20.3%，以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸葡萄球菌為主。真菌120株，占17.4%，以白色假絲酵母和熱帶假絲酵母為主，見(jiàn)表1。

常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

革蘭陰性桿菌對(duì)第三代頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物表現(xiàn)為高耐藥性。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南敏感率均為100%，銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率為26.9%和16.0%。氨芐西林和氨曲南對(duì)5種常見(jiàn)革蘭陰性桿菌有較高的耐藥性。陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林和頭孢呋辛的耐藥率較高。5種常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表2。

常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

本組資料顯示金黃色葡萄球菌和腸球菌屬對(duì)青霉素的耐藥率最高（表3），分別為92.3%和89.7%。這2種菌株對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧均敏感，即耐藥率為0。金黃色葡萄球菌主要對(duì)青霉素類(lèi)抗菌藥物耐藥（青霉素耐藥率92.3%、苯唑西林59.0%）。喹諾酮類(lèi)耐藥率23.1%（左氧氟沙星），氨基糖苷類(lèi)耐藥率分別為64.1%（慶大霉素）和23.1%（阿米卡星）。

真菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥率

本組資料中送檢標(biāo)本分離出的白色假絲酵母對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐藥率較低，分別為0和6.5%；對(duì)伊曲康唑、酮康唑和氟康唑的耐藥率分別為18.2%、39.0%和32.5%。

討論

近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，下呼吸道感染病原菌分布有較大的變遷。肺腫瘤住院患者下呼吸道分離出的病原菌中，革蘭陰性桿菌仍然占較大的比例（62.3%），明顯超過(guò)革蘭陽(yáng)性球菌（20.3%）以及真菌（17.4%）。在革蘭陰性桿菌中，以銅綠假單胞菌檢出率最高，占17.3%；而在分離的革蘭陽(yáng)性球菌中，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占9.3%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3，6]。

本組資料顯示，常見(jiàn)的革蘭陰性菌對(duì)臨床常用的第三代頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物均具有較高耐藥性，預(yù)示著目前第三代頭孢菌素已不能作為首選用藥。銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物使用后易產(chǎn)生獲得性耐藥，肺腫瘤患者下呼吸道分離率最高的銅綠假單胞菌耐藥情況不容樂(lè)觀，對(duì)大部分抗菌藥物耐藥，其對(duì)亞胺培南的耐藥率也高達(dá)26.9%，應(yīng)引起臨床重視。肺炎克雷伯菌在醫(yī)院的各種環(huán)節(jié)中廣泛存在，該細(xì)菌可以通過(guò)患者接觸或呼吸機(jī)等醫(yī)療機(jī)械傳播等方式導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生，是引起呼吸道感染的重要機(jī)會(huì)致病菌。藥敏分析顯示，該菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)有較好的敏感性，可依臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林等藥物的耐藥率較高。大腸埃希菌則對(duì)美羅培南、亞胺培南的敏感性最高。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌耐藥機(jī)制可能與其產(chǎn)生AmpC型β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)，該酶可水解大部分的頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物，且能抵抗克拉維酸的抑制作用[7-8]。鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南耐藥率達(dá)100.0%，對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率也較高， 可能與上述抗菌藥物廣泛及不合理使用有關(guān)。陰溝腸桿菌為條件致病菌，該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感率最高，但對(duì)其他抗菌藥物高度耐藥。

通過(guò)藥敏檢測(cè)可知，目前尚未檢出耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌和腸球菌屬菌株。金黃色葡萄球菌主要對(duì)青霉素類(lèi)耐藥，以及對(duì)頭孢類(lèi)抗生素、磺胺類(lèi)耐藥，氨基糖苷類(lèi)的耐藥性不同。因此，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素適應(yīng)證，提高對(duì)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的認(rèn)識(shí)，并不斷加強(qiáng)糖肽類(lèi)藥物耐藥性檢測(cè)，防止耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的產(chǎn)生。

真菌也是放、化療腫瘤患者主要感染致病菌。肺腫瘤患者免疫力低下，肺部腫瘤常壓迫支氣管和肺組織，造成通氣功能及血液循環(huán)障礙，排痰不暢導(dǎo)致真菌感染率較高，且老年患者多伴有其他基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓病等，使患者的抵抗力更加低下，更易導(dǎo)致真菌感染。本組資料顯示，真菌的檢出率高達(dá)17.4%，表明肺腫瘤患者下呼吸道真菌感染情況不容樂(lè)觀，且真菌以白色假絲酵母為主，應(yīng)引起臨床高度重視。過(guò)去常認(rèn)為真菌感染可憑經(jīng)驗(yàn)性用藥，無(wú)須再作藥敏測(cè)定。近年來(lái)，隨著真菌感染癥的增多及抗真菌藥物的廣泛使用，真菌耐藥率有所上升。本組真菌藥敏結(jié)果顯示，真菌對(duì)酮康唑、伊曲康唑和氟康唑的耐藥率較高，分別為39.0%、18.2%和32.5%。這提示在腫瘤并發(fā)真菌感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。為了降低真菌感染率，筆者認(rèn)為，臨床需高度防范腫瘤患者真菌感染發(fā)生的可能，加強(qiáng)真菌感染的監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)早用藥。

綜上所述，醫(yī)院肺腫瘤住院患者下呼吸道感染的病原菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，為減少下呼吸道病原菌感染的發(fā)生及預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)及時(shí)掌握其分布特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌和真菌耐藥性變遷的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)指導(dǎo)臨床使用抗菌藥物控制耐藥菌的發(fā)生具有重要的指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-04-28）

通過(guò)藥敏檢測(cè)可知，目前尚未檢出耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌和腸球菌屬菌株。金黃色葡萄球菌主要對(duì)青霉素類(lèi)耐藥，以及對(duì)頭孢類(lèi)抗生素、磺胺類(lèi)耐藥，氨基糖苷類(lèi)的耐藥性不同。因此，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素適應(yīng)證，提高對(duì)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的認(rèn)識(shí)，并不斷加強(qiáng)糖肽類(lèi)藥物耐藥性檢測(cè)，防止耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的產(chǎn)生。

真菌也是放、化療腫瘤患者主要感染致病菌。肺腫瘤患者免疫力低下，肺部腫瘤常壓迫支氣管和肺組織，造成通氣功能及血液循環(huán)障礙，排痰不暢導(dǎo)致真菌感染率較高，且老年患者多伴有其他基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓病等，使患者的抵抗力更加低下，更易導(dǎo)致真菌感染。本組資料顯示，真菌的檢出率高達(dá)17.4%，表明肺腫瘤患者下呼吸道真菌感染情況不容樂(lè)觀，且真菌以白色假絲酵母為主，應(yīng)引起臨床高度重視。過(guò)去常認(rèn)為真菌感染可憑經(jīng)驗(yàn)性用藥，無(wú)須再作藥敏測(cè)定。近年來(lái)，隨著真菌感染癥的增多及抗真菌藥物的廣泛使用，真菌耐藥率有所上升。本組真菌藥敏結(jié)果顯示，真菌對(duì)酮康唑、伊曲康唑和氟康唑的耐藥率較高，分別為39.0%、18.2%和32.5%。這提示在腫瘤并發(fā)真菌感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。為了降低真菌感染率，筆者認(rèn)為，臨床需高度防范腫瘤患者真菌感染發(fā)生的可能，加強(qiáng)真菌感染的監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)早用藥。

綜上所述，醫(yī)院肺腫瘤住院患者下呼吸道感染的病原菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，為減少下呼吸道病原菌感染的發(fā)生及預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)及時(shí)掌握其分布特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌和真菌耐藥性變遷的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)指導(dǎo)臨床使用抗菌藥物控制耐藥菌的發(fā)生具有重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2014-04-28）

通過(guò)藥敏檢測(cè)可知，目前尚未檢出耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌和腸球菌屬菌株。金黃色葡萄球菌主要對(duì)青霉素類(lèi)耐藥，以及對(duì)頭孢類(lèi)抗生素、磺胺類(lèi)耐藥，氨基糖苷類(lèi)的耐藥性不同。因此，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素適應(yīng)證，提高對(duì)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的認(rèn)識(shí)，并不斷加強(qiáng)糖肽類(lèi)藥物耐藥性檢測(cè)，防止耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的產(chǎn)生。

真菌也是放、化療腫瘤患者主要感染致病菌。肺腫瘤患者免疫力低下，肺部腫瘤常壓迫支氣管和肺組織，造成通氣功能及血液循環(huán)障礙，排痰不暢導(dǎo)致真菌感染率較高，且老年患者多伴有其他基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓病等，使患者的抵抗力更加低下，更易導(dǎo)致真菌感染。本組資料顯示，真菌的檢出率高達(dá)17.4%，表明肺腫瘤患者下呼吸道真菌感染情況不容樂(lè)觀，且真菌以白色假絲酵母為主，應(yīng)引起臨床高度重視。過(guò)去常認(rèn)為真菌感染可憑經(jīng)驗(yàn)性用藥，無(wú)須再作藥敏測(cè)定。近年來(lái)，隨著真菌感染癥的增多及抗真菌藥物的廣泛使用，真菌耐藥率有所上升。本組真菌藥敏結(jié)果顯示，真菌對(duì)酮康唑、伊曲康唑和氟康唑的耐藥率較高，分別為39.0%、18.2%和32.5%。這提示在腫瘤并發(fā)真菌感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。為了降低真菌感染率，筆者認(rèn)為，臨床需高度防范腫瘤患者真菌感染發(fā)生的可能，加強(qiáng)真菌感染的監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)早用藥。

綜上所述，醫(yī)院肺腫瘤住院患者下呼吸道感染的病原菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，為減少下呼吸道病原菌感染的發(fā)生及預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)及時(shí)掌握其分布特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌和真菌耐藥性變遷的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)指導(dǎo)臨床使用抗菌藥物控制耐藥菌的發(fā)生具有重要的指導(dǎo)意義。

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申建維. 惡性腫瘤患者醫(yī)院感染病原菌的耐藥特點(diǎn)[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2013， 23（5）： 1172-1174.

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（收稿日期：2014-04-28）