虞洪++趙杰

摘 要 膽囊癌的治療是一項(xiàng)極富挑戰(zhàn)性的工作。近年來，隨著診斷水平的提高和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開展，膽囊癌總體預(yù)后有所改善，但是進(jìn)展期膽囊癌的治療效果仍不盡人意。根治性手術(shù)和放化療是膽囊癌治療的主要策略，本文主要從手術(shù)方面闡述近年來膽囊癌的治療進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 膽囊癌 手術(shù)治療 預(yù)后

中圖分類號(hào)：R735.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0004-03

膽囊癌雖少見，但在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率最高，占80%～85%，居胃腸道惡性腫瘤發(fā)病的第6位[1]。膽囊癌早期無癥狀和進(jìn)展快速的特點(diǎn)使其預(yù)后較差，僅10%的患者有手術(shù)切除機(jī)會(huì)，手術(shù)患者中約50%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。在美國(guó)，膽囊癌患者的平均生存時(shí)間為6個(gè)月，5年生存率僅5%[3]。我國(guó)尚缺乏權(quán)威的膽囊癌流行病學(xué)和預(yù)后資料。

膽囊癌的分期與治療方案的選擇密切相關(guān)。1976年Nevin提出了膽囊癌的第1個(gè)分期系統(tǒng)，對(duì)早期膽囊癌患者的術(shù)式選擇有很好的指導(dǎo)作用，但對(duì)中晚期患者的分期存在不足。2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)發(fā)布膽囊癌的TNM分期[4]，關(guān)注膽囊癌的侵襲和轉(zhuǎn)移范圍，對(duì)中晚期膽囊癌的劃分更加科學(xué)。

手術(shù)方式的選擇

膽囊癌的手術(shù)方式和臨床病理分期相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道R0切除有利于提高膽囊癌預(yù)后[5]。根治性切除術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)的方案應(yīng)以腫瘤浸潤(rùn)程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度為指導(dǎo)。對(duì)于膽囊癌根治術(shù)中肝臟切除應(yīng)以解剖性肝切除為目標(biāo)，減少術(shù)中出血、降低手術(shù)并發(fā)癥、保護(hù)剩余肝功能。

對(duì)Tis、T1a期患者只需行單純膽囊切除術(shù)，術(shù)中確保膽囊管切緣陰性，避免膽囊切除過程中的膽囊破裂[6]。對(duì)于T1b膽囊癌患者目前缺乏淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和相關(guān)預(yù)后的臨床數(shù)據(jù)，所以是否需要淋巴結(jié)清掃和肝臟切除存在一定爭(zhēng)議。但大部分學(xué)者認(rèn)為T1b膽囊癌需要切除Ⅳb、Ⅴ段肝段2 cm，連同淋巴結(jié)清掃[7]。對(duì)于局限于黏膜層和漿膜下層的膽囊癌，5年生存率可達(dá)95%。對(duì)于Ⅱ期患者，需行Ⅳb段和Ⅴ段肝臟切除，同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃，行根治術(shù)的患者有較好的預(yù)后。對(duì)于Ⅱ期膽囊癌患者，根治性手術(shù)能有效提高生存期。普及和規(guī)范肝切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式將明顯提高膽囊癌的外科治療水平。

Ⅲ期膽囊癌預(yù)后較差，歐洲多中心數(shù)據(jù)顯示T3和T4期患者相應(yīng)的平均生存期分別為8和2個(gè)月，中位生存期分別為6和3個(gè)月[8]。這類患者常需采用膽囊癌擴(kuò)大根治性切除，包括擴(kuò)大的右半肝切除，聯(lián)合尾狀葉切除，其他臟器切除，甚至肝胰十二指腸切除術(shù)（HPD）[7， 9]。Shiral等[10]對(duì)17例直接侵犯胃十二指腸、胰腺或胰頭后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期膽囊癌患者行胰十二指腸切除術(shù)，5年生存率達(dá)29%，其中10例R0切除者達(dá)50%。Kondo等[11]也報(bào)道對(duì)晚期膽囊癌患者行HPD的R0切除，5年存活率可達(dá)52.7%，雖病例數(shù)較少，但結(jié)果仍然鼓舞人心。我們對(duì)34例手術(shù)治療的中晚期膽囊癌患者，行肝段切除7例、半肝切除1例、肝門部膽管切除高位膽腸吻合4例、肝段切除聯(lián)合肝門部膽管切除高位膽腸吻合6例、肝部分切除及胰頭十二指腸切除16例。其中同時(shí)行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)骨骼化清掃28例，行腎門淋巴結(jié)清掃1例，行右半結(jié)腸切除1例，行受累肝動(dòng)脈切除2例。手術(shù)均順利完成，并發(fā)膽漏6例，其中死于多器官功能衰竭1例，經(jīng)引流后愈合5例，1例并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血。1年生存率為58.8%，取得較滿意的效果。關(guān)于擴(kuò)大根治術(shù)的價(jià)值，需要更多有力的數(shù)據(jù)支持。

對(duì)于Ⅳ期患者，因腫瘤已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般不建議手術(shù)治療。對(duì)無法切除的膽囊癌，在評(píng)估患者一般情況后可以選擇姑息治療，包括膽腸吻合、內(nèi)鏡下支架植入和經(jīng)皮穿刺膽道引流，目的是解決腫瘤引起的病癥，改善患者的生活質(zhì)量。

診斷性腹腔鏡檢查

與CT、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查相比，診斷性腹腔鏡檢查對(duì)膽囊癌病灶能否切除的評(píng)估有更高的敏感性，這是由于診斷性腹腔鏡檢查可以彌補(bǔ)其他影像學(xué)檢查方法在獲取腹膜轉(zhuǎn)移病變資料上的不足。有研究發(fā)現(xiàn)，診斷性腹腔鏡可以預(yù)防在已發(fā)生轉(zhuǎn)移的33%～55%的患者中行不必要的開腹手術(shù)，所以針對(duì)T3和T4期的患者進(jìn)行術(shù)前診斷性腹腔鏡檢查很有必要[12]。2013年Vigano等[13]報(bào)道用腹腔鏡超聲技術(shù)可進(jìn)一步增加膽囊癌分期的準(zhǔn)確性和特異性。

意外膽囊癌的治療

意外膽囊癌占膽囊癌發(fā)病率的50%，通常術(shù)前診斷膽囊結(jié)石或膽囊炎，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，病理明確為膽囊癌，占腹腔鏡膽囊切除術(shù)的0.3%～3%。對(duì)于T2、T3期患者，要強(qiáng)調(diào)需再次手術(shù)行根治性切除。手術(shù)方式包括非解剖性肝切除（膽囊床楔形切除）和解剖性肝切除（右半肝切除），肝外膽管處理需根據(jù)術(shù)中探查、膽囊管切緣陽性與否來決定。文獻(xiàn)報(bào)道，與單純膽囊切除相比，T2 期膽囊癌首次手術(shù)行根治性切除與再次手術(shù)行根治性治療都可以達(dá)到很好的預(yù)后[14-15]。

“腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)”的探討

膽囊癌的根治性手術(shù)可否應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，這個(gè)問題的探討非常具有挑戰(zhàn)性，其答案并不像診斷性腹腔鏡檢查或者意外膽囊癌的治療那樣容易得到答案。我們可以明確的是對(duì)于Tis、T1a期的膽囊癌患者行單純的腹腔鏡膽囊切除術(shù)是可行的，毫無疑問這就對(duì)術(shù)前診斷的臨床分期提出了更高的要求。事實(shí)上，另外困擾外科醫(yī)生的問題是膽囊癌和慢性膽囊炎，特別是黃色肉芽腫性膽囊炎的術(shù)前鑒別。另外，對(duì)于需要聯(lián)合肝臟切除和淋巴結(jié)清掃的患者，能否開展膽囊癌根治術(shù)的爭(zhēng)論更加激烈，大多數(shù)學(xué)者并不支持。但是，隨著腹腔鏡肝臟切除術(shù)和腹腔鏡胃癌根治術(shù)的開展和普及，腹腔鏡肝臟切除和淋巴結(jié)清掃技術(shù)為腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)奠定了基礎(chǔ)。我們?cè)?jīng)對(duì)4例術(shù)前診斷為Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌的患者，在知情同意情況下，進(jìn)行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。2例分別于術(shù)后17、40個(gè)月死亡，2例5年仍存活。4例患者均未出現(xiàn)戳口及腹腔轉(zhuǎn)移[16]?？梢姼骨荤R膽囊癌根治術(shù)在技術(shù)上安全可行，其遠(yuǎn)期療效仍有待于大宗病例長(zhǎng)期隨訪及一系列前瞻性研究進(jìn)一步論證。但要指出的是，這類新技術(shù)的開展必須要在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的微創(chuàng)醫(yī)療中心開展，同時(shí)要符合倫理規(guī)范。

綜上所述，膽囊癌的治療方案要依據(jù)分期和患者個(gè)體情況制定，根治性手術(shù)切除在治療中處于核心地位。多年來，外科醫(yī)生們?cè)谀懩野┑氖中g(shù)治療上一直不懈努力，使得其總體預(yù)后有所改善，但是進(jìn)展期膽囊癌的治療效果還有待提高。未來膽囊癌的外科治療必將在擴(kuò)大根治和微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用等方面取得新的突破和進(jìn)展。

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（收稿日期：2014-04-24）