李晴

摘 要 低血糖是糖尿病患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，血糖嚴(yán)重過低而又得不到及時(shí)和恰當(dāng)?shù)闹委?，可?dǎo)致患者抽搐、昏迷，甚至死亡。本文簡(jiǎn)要?dú)w納和分析并發(fā)癥的發(fā)病原因、癥狀、預(yù)后和預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞 糖尿病 低血糖并發(fā)癥 病因 癥狀和預(yù)后 預(yù)防措施

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0035-03

低血糖是由多種原因引起的血葡萄糖濃度過低綜合征。在正常情況下，機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)將葡萄糖的來源和清除保持動(dòng)態(tài)平衡，血糖就能維持在一定的范圍，即空腹血糖4～6 mmol/L，餐后2 h血糖4.0～7.8 mmol/L。該平衡被破壞時(shí)就導(dǎo)致高血糖或低血糖。糖尿病患者在出現(xiàn)低血糖癥狀的同時(shí)，血糖濃度低于3.8 mmol/L，就可確診為低血糖。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）還將其分為輕中度（2.2～3.8 mmol/L）和重度（低于2.2 mmol/L）。重度低血糖患者往往需要他人協(xié)助提供碳水化合物、胰高血糖素或其他搶救措施[1]。血糖嚴(yán)重過低而又得不到及時(shí)和恰當(dāng)處理，可導(dǎo)致患者抽搐、昏迷，甚至死亡。所以糖尿病患者由于降糖治療不當(dāng)或其他原因引發(fā)低血糖的后果極為嚴(yán)重。本文簡(jiǎn)要?dú)w納和分析這一并發(fā)癥的發(fā)病原因、癥狀、后果和預(yù)防措施。

糖尿病并發(fā)低血糖的原因

有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)糖尿病患者而言，1次嚴(yán)重的低血糖和由此引發(fā)對(duì)身體的傷害會(huì)抵消長(zhǎng)期控制高血糖所帶來的益處。糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因歸納如下[1-9]。

藥物選擇不當(dāng)或過量攝入降血糖藥物

據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%以上的低血糖患者是由于降糖藥物使用不當(dāng)。常用降血糖藥物引發(fā)低血糖的危險(xiǎn)程度依次為胰島素（經(jīng)常性）、磺脲類（間或性）、α-糖苷酶抑制劑、二甲雙胍和噻唑烷二酮類（不發(fā)生或者偶爾發(fā)生）。另外，藥物的協(xié)同效應(yīng)，如阿司匹林、雙氫克尿噻、β受體阻滯劑、ACEI會(huì)增強(qiáng)降糖藥物的作用，導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

肝腎功能不全

肝腎功能不全使胰島素或其他降血糖藥物的代謝和腎清除率降低，血藥濃度升高。

葡萄糖攝入、生成和吸收不足

如過度控制飲食可使葡萄糖攝入量太少，延遲用餐、腸胃炎和嘔吐等亦可引起葡萄糖吸收不良，飲酒和肝病等可導(dǎo)致葡萄糖生成下降。

過度運(yùn)動(dòng)

過度運(yùn)動(dòng)使體內(nèi)葡萄糖大量消耗，一般可在運(yùn)動(dòng)期間或運(yùn)動(dòng)后幾小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)低血糖癥狀，有些患者甚至可以出現(xiàn)夜間低血糖。而且，發(fā)病次數(shù)與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，間斷性的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，比間斷性的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)更易導(dǎo)致夜間低血糖。因此，盡管體育鍛煉是治療糖尿病的重要方法之一，但應(yīng)告誡患者保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，警惕低血糖（包括延遲性低血糖）的征兆和癥狀，同時(shí)，在需要的時(shí)候補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

機(jī)體對(duì)低血糖的感知能力受損

糖尿病患者對(duì)低血糖的覺察能力受損是引發(fā)低血糖的最危險(xiǎn)因素。在健康人體，相對(duì)過量的胰島素能通過上升調(diào)節(jié)血糖維持葡萄糖平衡，而這一機(jī)制在糖尿病患者體內(nèi)通常無法生效。在1型糖尿病患者早期和2型糖尿病患者晚期血糖水平下降時(shí)，胰島素水平并不會(huì)相應(yīng)下降，胰高血糖素水平也不會(huì)隨之提高。而且，機(jī)體交感神經(jīng)的反應(yīng)性減弱，導(dǎo)致對(duì)低血糖的感知能力受損。低血糖感知能力受損人群出現(xiàn)重度低血糖的危險(xiǎn)是正常人群的6至17倍。

其他危險(xiǎn)因素

其他危險(xiǎn)因素有性別（女性高于男性）、教育程度（文化程度低者高于文化程度高者）、高齡人群（老年人每增長(zhǎng)1歲，低血糖發(fā)生概率增大3%）、糖尿病病程（>15年）和有低血糖病史。不恰當(dāng)?shù)男薷暮驼{(diào)整治療計(jì)劃亦會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

低血糖發(fā)生時(shí)的癥狀和后果

患者發(fā)生低血糖時(shí)的臨床癥狀取決于血糖下降的速度以及當(dāng)時(shí)的血糖水平?？杀憩F(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，如饑餓感、臉色蒼白、心悸、焦慮、顫抖、出汗和感覺異常等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如幻覺、易怒、頭暈、視物不清、神志紊亂，抽搐和昏迷等。如果救治不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡。

低血糖發(fā)生后可引起諸多后續(xù)反應(yīng)，包括影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，增加恐懼感和焦慮感，以及降低工作效率。如果癥狀嚴(yán)重，不良反應(yīng)更大。據(jù)報(bào)道在曾出現(xiàn)輕中度低血糖癥狀的2型糖尿病患者中，29.9%的患者擔(dān)心癥狀再度發(fā)生，而在曾出現(xiàn)重度低血糖癥狀的患者中，這一比例高達(dá)84.2%。不少患者為了避免再次出現(xiàn)低血糖癥狀而攝入更多的食物，從而有可能導(dǎo)致血糖的再次升高[1-8，10]。

低血糖可使患者記憶力下降、智力減退、反應(yīng)遲鈍，甚至癡呆。與無低血糖發(fā)病史的患者相比，曾出現(xiàn)重度低血糖的患者發(fā)生認(rèn)知障礙和癡呆癥的危險(xiǎn)較高，而且發(fā)生率與發(fā)病次數(shù)呈正比，這是由于與其他臟器相比，低血糖對(duì)腦細(xì)胞的損傷最為嚴(yán)重。

嚴(yán)重的低血糖癥狀可增加患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和心血管疾病的死亡率。曾出現(xiàn)重度低血糖患者的大血管疾病（心血管疾病、非致命心肌梗塞、非致命腦卒中）的發(fā)生率為16.8%，而在其他患者中僅為10.2%，而且因心血管疾病而死亡的發(fā)生率為19.5%，明顯高于其他患者的9.0%。

此外，低血糖對(duì)老年患者的后果更為嚴(yán)重，例如，即便是輕微的低血糖引發(fā)的頭暈可導(dǎo)致摔傷以致骨折。

避免或者減少糖尿病并發(fā)低血糖的措施[1， 5-6，10]

制訂個(gè)性化的控制標(biāo)準(zhǔn)

雖然一般的共識(shí)認(rèn)為糖尿病患者糖化血紅蛋白（A1C）水平的控制目標(biāo)為6.5%～7.0%，但是下列情況之一的患者可制訂較為寬松的A1C目標(biāo)（7.5%～8.0%）：①有重度低血糖病史；②預(yù)估壽命有限；③有嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥病史；④同時(shí)患有多種疾病；⑤長(zhǎng)期患有糖尿病而經(jīng)過干預(yù)性治療仍難以到達(dá)原訂A1C目標(biāo)。

制訂個(gè)性化的藥物治療方案

根據(jù)不同的作用機(jī)制，可將降血糖藥物分為引發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的低危和高危兩類。胰島素和磺脲類促胰島細(xì)胞分泌藥物屬于高危類型。其他降血糖藥物如二甲雙胍、噻唑烷二酮（TZD）以及α-糖苷酶抑制劑等被認(rèn)為是低危藥物。

在高危藥物中，胰島素引發(fā)低血糖的可能性最大。在胰島素類藥物中，與見效快的類胰島素（門冬胰島素、賴谷胰島素和賴脯胰島素等）相比，常規(guī)的人胰島素見效慢、高峰遲緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易引發(fā)低血糖。但是，見效快的胰島素類藥物比較容易引發(fā)即刻低血糖癥狀，尤其當(dāng)食物攝入不適量或者延遲時(shí)。在磺脲類藥物中，優(yōu)降糖比格列美脲和格列吡嗪更容易引發(fā)低血糖。

由于低風(fēng)險(xiǎn)藥物的作用機(jī)制主要是增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性或減少葡萄糖在小腸的吸收，降低餐后血糖升高幅度，因此引發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)最小，而且?guī)缀醪灰l(fā)重度低血糖癥狀。然而，當(dāng)?shù)臀Ｋ幬铮ㄓ绕涫荰ZD）與胰島素或胰島素促分泌劑同時(shí)使用時(shí)，引發(fā)低血糖的危險(xiǎn)就會(huì)增大。因此，在這種情況下，必須謹(jǐn)慎制訂用藥方案，囑咐患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平和觀察低血糖癥狀的出現(xiàn)，隨時(shí)調(diào)整藥物的劑量。

在新的降血糖藥物研發(fā)中，引發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)度是重要的考慮因素。目前，已有2類新的降糖藥物正在美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）評(píng)估，它們?cè)诮堤堑耐瑫r(shí)不容易引發(fā)低血糖癥狀，一類是半衰期超過24 h的超長(zhǎng)效胰島素，能帶來超過42 h相對(duì)平穩(wěn)和連貫的降血糖效果，如德谷胰島素，其引發(fā)低血糖特別是夜間低血糖的發(fā)生率明顯低于甘精胰島素；另一類是鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑Canagliflozin和Dapagliflozin，通過輕微的滲透性利尿和增加排尿降血糖。當(dāng)它們以適當(dāng)?shù)膭┝糠謩e與吡格列酮或二甲雙胍合用時(shí)幾乎不發(fā)生低血糖癥狀。

患者教育和患者自理

實(shí)施患者教育和患者自理的目標(biāo)是預(yù)防或減少低血糖癥狀的發(fā)生。一旦發(fā)生必須及時(shí)覺察，盡快治療。與此同時(shí)，要找出誘發(fā)因素，修改糖尿病治療方案。具體措施可歸納如下：①從治療開始，醫(yī)生就要對(duì)患者的總體健康狀況和既往病史，包括有無低血糖發(fā)病史、癥狀是怎樣被察覺的和如何應(yīng)對(duì)的作全面的了解。要求患者在治療和生活上，理解并嚴(yán)格遵守治療計(jì)劃的各個(gè)方面。醫(yī)生需要就低血糖可能發(fā)生的癥狀向患者講解，并且特別要警惕在夜間發(fā)病。同時(shí)對(duì)患者的家屬進(jìn)行教育，解釋低血糖的征兆，尤其是神經(jīng)性低血糖癥狀，因?yàn)榧胰丝蓭椭颊卟煊X低血糖的早期征兆和癥狀。另外，還要特別強(qiáng)調(diào)，患者不要在詢問醫(yī)生以前擅自服用治療方案外的任何處方藥、非處方藥和中草藥。例如，有些患者因誤認(rèn)為消渴丸為中藥降糖藥，沒有不良反應(yīng)而擅自應(yīng)用，導(dǎo)致低血糖頻頻發(fā)生。②醫(yī)生要與患者共同制訂自我監(jiān)控血糖計(jì)劃，并訓(xùn)練患者進(jìn)行自測(cè)、記錄結(jié)果?；颊吆图覍俦仨毝ㄆ诓殚喓褪煜び?jì)劃內(nèi)容，學(xué)會(huì)根據(jù)征兆、癥狀和血糖水平做出正確的應(yīng)對(duì)措施。一旦確診為低血糖，就要通過補(bǔ)充食物脫離危險(xiǎn)，特別要注意補(bǔ)充富含糖分的食物，如口服葡萄糖、巧克力、糖水和糖果等。需要注意的是，不少患者擔(dān)心吃糖后血糖會(huì)升高，不敢吃，這是很危險(xiǎn)的。因?yàn)榈脱堑貌坏郊皶r(shí)糾正，就有可能引起腦損傷，對(duì)于老年患者影響更大，后果更嚴(yán)重。如果癥狀嚴(yán)重，必須及時(shí)就診或撥打急救中心電話求救。連續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是目前發(fā)現(xiàn)未覺察低血糖的重要方法，有作者對(duì)早期妊娠的1型糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20例接受胰島素強(qiáng)化治療患者在妊娠6～12周期間，有11例發(fā)生未察覺的低血糖，主要在午夜至凌晨6點(diǎn)，說明連續(xù)檢測(cè)血糖有助于監(jiān)測(cè)未察覺的低血糖。HypoMon檢測(cè)儀是一種新的非侵入性低血糖監(jiān)測(cè)裝置， 通過測(cè)量人體生理參數(shù)（皮膚電阻、心率、QT間期等）的變化監(jiān)測(cè)低血糖，其敏感度和特異度分別高達(dá)78%和93%。③與患者共同探討發(fā)病原因（如未及時(shí)進(jìn)餐、劇烈運(yùn)動(dòng)、過量乙醇攝入、用藥方案變更等），及時(shí)修改治療計(jì)劃，包括調(diào)整藥物種類、服用時(shí)間或劑量；修改A1C目標(biāo)水平；改變飲食習(xí)慣（如食物種類和食量、進(jìn)食時(shí)間和零食），以及選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式和告知運(yùn)動(dòng)前后的注意事項(xiàng)等。④對(duì)于沒有低血糖意識(shí)的患者，要通過教育干預(yù)治療提高患者的低血糖意識(shí)。對(duì)患者低血糖意識(shí)進(jìn)行教育的方式有多種，其中一種方法是給患者上課，講解相關(guān)知識(shí)，并且通過日記和自估血糖方式訓(xùn)練患者對(duì)低血糖癥狀的意識(shí)能力。經(jīng)過6個(gè)月的訓(xùn)練，與對(duì)照組相比患者對(duì)低血糖的意識(shí)能力明顯提高，察覺低血糖的臨界值提高，能更好的自我處理低血糖癥狀。此外，這些患者所經(jīng)歷未察覺低血糖癥狀的次數(shù)，以及輕、重度低血糖發(fā)病率都有明顯下降。

對(duì)于已發(fā)生低血糖的患者，必須及時(shí)修改治療方案。有研究報(bào)道，在出現(xiàn)輕中度低血糖癥狀時(shí)，給74%的1型糖尿病患者和43%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量；而在出現(xiàn)重度低血糖癥狀時(shí)，給78%的1型糖尿病患者和58%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量。

綜上所述，低血糖是糖尿病患者的常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有多種因素可導(dǎo)致低血糖發(fā)生，過度的藥物降糖治療和患者缺乏低血糖意識(shí)為主要原因。個(gè)性化的治療方案以及有效的患者教育和患者自理對(duì)于降低低血糖的發(fā)生率和發(fā)病嚴(yán)重程度至關(guān)重要。醫(yī)生、患者和家屬三方面之間的配合也是防治低血糖并發(fā)癥必不可少的措施之一。

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（收稿日期：2014-05-14）

在高危藥物中，胰島素引發(fā)低血糖的可能性最大。在胰島素類藥物中，與見效快的類胰島素（門冬胰島素、賴谷胰島素和賴脯胰島素等）相比，常規(guī)的人胰島素見效慢、高峰遲緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易引發(fā)低血糖。但是，見效快的胰島素類藥物比較容易引發(fā)即刻低血糖癥狀，尤其當(dāng)食物攝入不適量或者延遲時(shí)。在磺脲類藥物中，優(yōu)降糖比格列美脲和格列吡嗪更容易引發(fā)低血糖。

由于低風(fēng)險(xiǎn)藥物的作用機(jī)制主要是增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性或減少葡萄糖在小腸的吸收，降低餐后血糖升高幅度，因此引發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)最小，而且?guī)缀醪灰l(fā)重度低血糖癥狀。然而，當(dāng)?shù)臀Ｋ幬铮ㄓ绕涫荰ZD）與胰島素或胰島素促分泌劑同時(shí)使用時(shí)，引發(fā)低血糖的危險(xiǎn)就會(huì)增大。因此，在這種情況下，必須謹(jǐn)慎制訂用藥方案，囑咐患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平和觀察低血糖癥狀的出現(xiàn)，隨時(shí)調(diào)整藥物的劑量。

在新的降血糖藥物研發(fā)中，引發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)度是重要的考慮因素。目前，已有2類新的降糖藥物正在美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）評(píng)估，它們?cè)诮堤堑耐瑫r(shí)不容易引發(fā)低血糖癥狀，一類是半衰期超過24 h的超長(zhǎng)效胰島素，能帶來超過42 h相對(duì)平穩(wěn)和連貫的降血糖效果，如德谷胰島素，其引發(fā)低血糖特別是夜間低血糖的發(fā)生率明顯低于甘精胰島素；另一類是鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑Canagliflozin和Dapagliflozin，通過輕微的滲透性利尿和增加排尿降血糖。當(dāng)它們以適當(dāng)?shù)膭┝糠謩e與吡格列酮或二甲雙胍合用時(shí)幾乎不發(fā)生低血糖癥狀。

患者教育和患者自理

實(shí)施患者教育和患者自理的目標(biāo)是預(yù)防或減少低血糖癥狀的發(fā)生。一旦發(fā)生必須及時(shí)覺察，盡快治療。與此同時(shí)，要找出誘發(fā)因素，修改糖尿病治療方案。具體措施可歸納如下：①從治療開始，醫(yī)生就要對(duì)患者的總體健康狀況和既往病史，包括有無低血糖發(fā)病史、癥狀是怎樣被察覺的和如何應(yīng)對(duì)的作全面的了解。要求患者在治療和生活上，理解并嚴(yán)格遵守治療計(jì)劃的各個(gè)方面。醫(yī)生需要就低血糖可能發(fā)生的癥狀向患者講解，并且特別要警惕在夜間發(fā)病。同時(shí)對(duì)患者的家屬進(jìn)行教育，解釋低血糖的征兆，尤其是神經(jīng)性低血糖癥狀，因?yàn)榧胰丝蓭椭颊卟煊X低血糖的早期征兆和癥狀。另外，還要特別強(qiáng)調(diào)，患者不要在詢問醫(yī)生以前擅自服用治療方案外的任何處方藥、非處方藥和中草藥。例如，有些患者因誤認(rèn)為消渴丸為中藥降糖藥，沒有不良反應(yīng)而擅自應(yīng)用，導(dǎo)致低血糖頻頻發(fā)生。②醫(yī)生要與患者共同制訂自我監(jiān)控血糖計(jì)劃，并訓(xùn)練患者進(jìn)行自測(cè)、記錄結(jié)果?；颊吆图覍俦仨毝ㄆ诓殚喓褪煜び?jì)劃內(nèi)容，學(xué)會(huì)根據(jù)征兆、癥狀和血糖水平做出正確的應(yīng)對(duì)措施。一旦確診為低血糖，就要通過補(bǔ)充食物脫離危險(xiǎn)，特別要注意補(bǔ)充富含糖分的食物，如口服葡萄糖、巧克力、糖水和糖果等。需要注意的是，不少患者擔(dān)心吃糖后血糖會(huì)升高，不敢吃，這是很危險(xiǎn)的。因?yàn)榈脱堑貌坏郊皶r(shí)糾正，就有可能引起腦損傷，對(duì)于老年患者影響更大，后果更嚴(yán)重。如果癥狀嚴(yán)重，必須及時(shí)就診或撥打急救中心電話求救。連續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是目前發(fā)現(xiàn)未覺察低血糖的重要方法，有作者對(duì)早期妊娠的1型糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20例接受胰島素強(qiáng)化治療患者在妊娠6～12周期間，有11例發(fā)生未察覺的低血糖，主要在午夜至凌晨6點(diǎn)，說明連續(xù)檢測(cè)血糖有助于監(jiān)測(cè)未察覺的低血糖。HypoMon檢測(cè)儀是一種新的非侵入性低血糖監(jiān)測(cè)裝置， 通過測(cè)量人體生理參數(shù)（皮膚電阻、心率、QT間期等）的變化監(jiān)測(cè)低血糖，其敏感度和特異度分別高達(dá)78%和93%。③與患者共同探討發(fā)病原因（如未及時(shí)進(jìn)餐、劇烈運(yùn)動(dòng)、過量乙醇攝入、用藥方案變更等），及時(shí)修改治療計(jì)劃，包括調(diào)整藥物種類、服用時(shí)間或劑量；修改A1C目標(biāo)水平；改變飲食習(xí)慣（如食物種類和食量、進(jìn)食時(shí)間和零食），以及選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式和告知運(yùn)動(dòng)前后的注意事項(xiàng)等。④對(duì)于沒有低血糖意識(shí)的患者，要通過教育干預(yù)治療提高患者的低血糖意識(shí)。對(duì)患者低血糖意識(shí)進(jìn)行教育的方式有多種，其中一種方法是給患者上課，講解相關(guān)知識(shí)，并且通過日記和自估血糖方式訓(xùn)練患者對(duì)低血糖癥狀的意識(shí)能力。經(jīng)過6個(gè)月的訓(xùn)練，與對(duì)照組相比患者對(duì)低血糖的意識(shí)能力明顯提高，察覺低血糖的臨界值提高，能更好的自我處理低血糖癥狀。此外，這些患者所經(jīng)歷未察覺低血糖癥狀的次數(shù)，以及輕、重度低血糖發(fā)病率都有明顯下降。

對(duì)于已發(fā)生低血糖的患者，必須及時(shí)修改治療方案。有研究報(bào)道，在出現(xiàn)輕中度低血糖癥狀時(shí)，給74%的1型糖尿病患者和43%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量；而在出現(xiàn)重度低血糖癥狀時(shí)，給78%的1型糖尿病患者和58%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量。

綜上所述，低血糖是糖尿病患者的常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有多種因素可導(dǎo)致低血糖發(fā)生，過度的藥物降糖治療和患者缺乏低血糖意識(shí)為主要原因。個(gè)性化的治療方案以及有效的患者教育和患者自理對(duì)于降低低血糖的發(fā)生率和發(fā)病嚴(yán)重程度至關(guān)重要。醫(yī)生、患者和家屬三方面之間的配合也是防治低血糖并發(fā)癥必不可少的措施之一。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-05-14）

在高危藥物中，胰島素引發(fā)低血糖的可能性最大。在胰島素類藥物中，與見效快的類胰島素（門冬胰島素、賴谷胰島素和賴脯胰島素等）相比，常規(guī)的人胰島素見效慢、高峰遲緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易引發(fā)低血糖。但是，見效快的胰島素類藥物比較容易引發(fā)即刻低血糖癥狀，尤其當(dāng)食物攝入不適量或者延遲時(shí)。在磺脲類藥物中，優(yōu)降糖比格列美脲和格列吡嗪更容易引發(fā)低血糖。

由于低風(fēng)險(xiǎn)藥物的作用機(jī)制主要是增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性或減少葡萄糖在小腸的吸收，降低餐后血糖升高幅度，因此引發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)最小，而且?guī)缀醪灰l(fā)重度低血糖癥狀。然而，當(dāng)?shù)臀Ｋ幬铮ㄓ绕涫荰ZD）與胰島素或胰島素促分泌劑同時(shí)使用時(shí)，引發(fā)低血糖的危險(xiǎn)就會(huì)增大。因此，在這種情況下，必須謹(jǐn)慎制訂用藥方案，囑咐患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平和觀察低血糖癥狀的出現(xiàn)，隨時(shí)調(diào)整藥物的劑量。

在新的降血糖藥物研發(fā)中，引發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)度是重要的考慮因素。目前，已有2類新的降糖藥物正在美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）評(píng)估，它們?cè)诮堤堑耐瑫r(shí)不容易引發(fā)低血糖癥狀，一類是半衰期超過24 h的超長(zhǎng)效胰島素，能帶來超過42 h相對(duì)平穩(wěn)和連貫的降血糖效果，如德谷胰島素，其引發(fā)低血糖特別是夜間低血糖的發(fā)生率明顯低于甘精胰島素；另一類是鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑Canagliflozin和Dapagliflozin，通過輕微的滲透性利尿和增加排尿降血糖。當(dāng)它們以適當(dāng)?shù)膭┝糠謩e與吡格列酮或二甲雙胍合用時(shí)幾乎不發(fā)生低血糖癥狀。

患者教育和患者自理

實(shí)施患者教育和患者自理的目標(biāo)是預(yù)防或減少低血糖癥狀的發(fā)生。一旦發(fā)生必須及時(shí)覺察，盡快治療。與此同時(shí)，要找出誘發(fā)因素，修改糖尿病治療方案。具體措施可歸納如下：①從治療開始，醫(yī)生就要對(duì)患者的總體健康狀況和既往病史，包括有無低血糖發(fā)病史、癥狀是怎樣被察覺的和如何應(yīng)對(duì)的作全面的了解。要求患者在治療和生活上，理解并嚴(yán)格遵守治療計(jì)劃的各個(gè)方面。醫(yī)生需要就低血糖可能發(fā)生的癥狀向患者講解，并且特別要警惕在夜間發(fā)病。同時(shí)對(duì)患者的家屬進(jìn)行教育，解釋低血糖的征兆，尤其是神經(jīng)性低血糖癥狀，因?yàn)榧胰丝蓭椭颊卟煊X低血糖的早期征兆和癥狀。另外，還要特別強(qiáng)調(diào)，患者不要在詢問醫(yī)生以前擅自服用治療方案外的任何處方藥、非處方藥和中草藥。例如，有些患者因誤認(rèn)為消渴丸為中藥降糖藥，沒有不良反應(yīng)而擅自應(yīng)用，導(dǎo)致低血糖頻頻發(fā)生。②醫(yī)生要與患者共同制訂自我監(jiān)控血糖計(jì)劃，并訓(xùn)練患者進(jìn)行自測(cè)、記錄結(jié)果?；颊吆图覍俦仨毝ㄆ诓殚喓褪煜び?jì)劃內(nèi)容，學(xué)會(huì)根據(jù)征兆、癥狀和血糖水平做出正確的應(yīng)對(duì)措施。一旦確診為低血糖，就要通過補(bǔ)充食物脫離危險(xiǎn)，特別要注意補(bǔ)充富含糖分的食物，如口服葡萄糖、巧克力、糖水和糖果等。需要注意的是，不少患者擔(dān)心吃糖后血糖會(huì)升高，不敢吃，這是很危險(xiǎn)的。因?yàn)榈脱堑貌坏郊皶r(shí)糾正，就有可能引起腦損傷，對(duì)于老年患者影響更大，后果更嚴(yán)重。如果癥狀嚴(yán)重，必須及時(shí)就診或撥打急救中心電話求救。連續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是目前發(fā)現(xiàn)未覺察低血糖的重要方法，有作者對(duì)早期妊娠的1型糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20例接受胰島素強(qiáng)化治療患者在妊娠6～12周期間，有11例發(fā)生未察覺的低血糖，主要在午夜至凌晨6點(diǎn)，說明連續(xù)檢測(cè)血糖有助于監(jiān)測(cè)未察覺的低血糖。HypoMon檢測(cè)儀是一種新的非侵入性低血糖監(jiān)測(cè)裝置， 通過測(cè)量人體生理參數(shù)（皮膚電阻、心率、QT間期等）的變化監(jiān)測(cè)低血糖，其敏感度和特異度分別高達(dá)78%和93%。③與患者共同探討發(fā)病原因（如未及時(shí)進(jìn)餐、劇烈運(yùn)動(dòng)、過量乙醇攝入、用藥方案變更等），及時(shí)修改治療計(jì)劃，包括調(diào)整藥物種類、服用時(shí)間或劑量；修改A1C目標(biāo)水平；改變飲食習(xí)慣（如食物種類和食量、進(jìn)食時(shí)間和零食），以及選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式和告知運(yùn)動(dòng)前后的注意事項(xiàng)等。④對(duì)于沒有低血糖意識(shí)的患者，要通過教育干預(yù)治療提高患者的低血糖意識(shí)。對(duì)患者低血糖意識(shí)進(jìn)行教育的方式有多種，其中一種方法是給患者上課，講解相關(guān)知識(shí)，并且通過日記和自估血糖方式訓(xùn)練患者對(duì)低血糖癥狀的意識(shí)能力。經(jīng)過6個(gè)月的訓(xùn)練，與對(duì)照組相比患者對(duì)低血糖的意識(shí)能力明顯提高，察覺低血糖的臨界值提高，能更好的自我處理低血糖癥狀。此外，這些患者所經(jīng)歷未察覺低血糖癥狀的次數(shù)，以及輕、重度低血糖發(fā)病率都有明顯下降。

對(duì)于已發(fā)生低血糖的患者，必須及時(shí)修改治療方案。有研究報(bào)道，在出現(xiàn)輕中度低血糖癥狀時(shí)，給74%的1型糖尿病患者和43%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量；而在出現(xiàn)重度低血糖癥狀時(shí)，給78%的1型糖尿病患者和58%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量。

綜上所述，低血糖是糖尿病患者的常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有多種因素可導(dǎo)致低血糖發(fā)生，過度的藥物降糖治療和患者缺乏低血糖意識(shí)為主要原因。個(gè)性化的治療方案以及有效的患者教育和患者自理對(duì)于降低低血糖的發(fā)生率和發(fā)病嚴(yán)重程度至關(guān)重要。醫(yī)生、患者和家屬三方面之間的配合也是防治低血糖并發(fā)癥必不可少的措施之一。

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肖熱風(fēng)， 肖海霞， 賴懷恩. 糖尿病患者低血糖癥原因分析[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 9（7）： 165-166.

趙雪霞. 老年糖尿病低血糖臨床特點(diǎn)及治療分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2013， 17（16）： 2090-2091.

戢芳， 趙錫麗. 2型糖尿病患者低血糖反應(yīng)的原因分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2012， 9（10）： 1155-1157.

（收稿日期：2014-05-14）